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A prática clínica em doenças reumáticas
Nódulo pulmonar
Lung nodule


Rodrigo Caruso Chate
Tadiologista torácico do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein.
Marcelo Buarque de Gusmão Funari
Chefe do Serviço de Radiologia Torácica do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Coordenador médico do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein
Recebido para publicação em 05/2009.
Aceito em 07/2009.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM V 68 N 1/2 Jan/Fev 11

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642011007100002

Unitermos: nódulo pulmonar solitário, diagnóstico, seguimento, conduta.
Unterms: solitary pulmonary nodule, diagnosis, follow-up, management.

Numeração de páginas na revista impressa: 16 à 21

Resumo


Nódulos pulmonares são identificados com grande frequência em exames de tomografia computadorizada (TC) de tórax. A capacidade de detectar nódulos cada vez menores aumenta conforme novas gerações de tomógrafos são utilizadas. Até recentemente, as recomendações de seguimento e conduta diante de pequenos nódulos pulmonares detectados em exames de tomografia computadorizada (TC) diziam que todo nódulo indeterminado deveria ser acompanhado evolutivamente por um período mínimo de dois anos. Tais recomendações, baseadas em estudos realizados antes da era dos tomógrafos de múltiplos detectores, resultavam em um grande número de exames, gastos expressivos e elevada dose de radiação aos pacientes acompanhados. Durante os últimos anos, novas informações sobre prevalência, características biológicas e taxa de crescimento dos cânceres de pulmão foram disponibilizadas e, com base nesses dados, alguns autores propuseram novas recomendações de seguimento e conduta diante de pequenos nódulos pulmonares indeterminados, identificados em estudos tomográficos, as quais foram aprovadas pela Fleischner Society.

Diagnóstico

Um nódulo pulmonar é definido, radiologicamente, como uma opacidade arredondada ao menos moderadamente bem delimitada, cujo diâmetro máximo não ultrapassa 30 mm(1,2).

Quando nos deparamos com um nódulo pulmonar, algumas de suas principais características, do ponto de vista de imagem, que ajudam a distinguir uma lesão benigna de uma potencialmente maligna incluem: tamanho, localização, existência ou não de calcificação e gordura, interface nódulo-pulmão, tempo de duplicação e eventual presença de broncograma aéreo. Outros dados que podem ser avaliados são o realce do nódulo na tomografia computadorizada (TC) utilizando contraste iodado por via intravenosa, bem como seu comportamento metabólico na tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET-CT).

Tamanho
Os dados da literatura demonstram claramente que a probabilidade de malignidade aumenta quanto maior for o nódulo pulmonar. Quando analisado isoladamente, o diâmetro de um nódulo superior a 20 mm aumenta muito a chance de malignidade(3).

Em um estudo recente sobre a avaliação de nódulos identificados em exames de TC com baixa dose de radiação, focando a detecção precoce do câncer de pulmão, os dados obtidos revelaram que menos de 1% dos nódulos com diâmetro inferior a 5 mm, em pacientes sem neoplasia primária conhecida, era maligno. Os autores relataram probabilidades de malignidade de 0,2% para nódulos menores que 3 mm, 0,9% para nódulos de 4 a 7 mm, 18% para aqueles com 8 a 20 mm e 50% para nódulos com mais de 20 mm(4).

Localização
A localização de um determinado nódulo pulmonar também influencia a probabilidade de malignidade, uma vez que os cânceres de pulmão são mais frequentes nos lobos superiores(5). Entretanto, discretas opacidades irregulares, por vezes com aspecto nodular, de localização subpleural nos ápices pulmonares, são extremamente comuns com o passar da idade, normalmente representando alterações fibrocicatriciais. Pequenos nódulos ovalados ou até mesmo “triangulares”, com 3 a 9 mm de diâmetro, localizados nas fissuras pleurais interlobares dos pulmões, frequentemente correspondem a linfonodos intrapulmonares e representam um achado benigno no cenário clássico, pequenos nódulos perifissurais podem até dispensar controle evolutivo(6).

Calcificação
A caracterização de calcificação é uma das características mais importantes para a diferenciação entre nódulos benignos e malignos(7,8). Quando presente, particularmente nos casos em que for difusa, central ou laminada, a existência de calcificação constitui evidência quase certa de benignidade entre as raríssimas exceções, destaca-se a possível ocorrência de nódulos pulmonares calcificados metastáticos em pacientes portadores ou com antecedente de osteossarcoma(7,9). A chamada calcificação “em pipoca”, por sua vez, é classicamente associada aos hamartomas pulmonares (Figura 1).

Nos casos em que existe calcificação, mas é excêntrica em relação ao nódulo, não se pode afastar que tenha ocorrido a incorporação de um granuloma calcificado durante o crescimento de um carcinoma pulmonar. Por sua vez, calcificações puntiformes – ditas psamomatosas – podem ocorrer em nódulos metastáticos de adenocarcinomas produtores de mucina, não se devendo, portanto, considerar sua presença como patognomônica de benignidade.

A avaliação quanto à existência ou não de calcificação em um nódulo pulmonar pela TC deve ser feita a partir da aquisição de cortes finos, idealmente com 1 mm de espessura ou até menor. Focos de calcificação visíveis na TC de cortes finos geralmente apresentam valores de atenuação iguais ou superiores a 400 UH. Nos casos em que a calcificação não é claramente visibilizada na TC de cortes finos, valores de atenuação de 200 UH ou mais podem ser considerados representativos de calcificação, favorecendo a possibilidade de um nódulo benigno(10,11).


Figura 1 - a) Nódulo pulmonar de contornos regulares localizado no segmento superior do lobo inferior esquerdo. b) Imagem com janela de mediastino demonstrando calcificação grosseira no interior do nódulo, com aspecto de “pipoca”, classicamente observada no hamartoma pulmonar.


Figura 2 - Nódulo “semissólido” localizado no segmento anterior do lobo superior direito, apresentando contornos finamente espiculados, com aspecto tomográfico fortemente sugestivo de neoplasia maligna primária – confirmado adenocarcinoma pulmonar com componente bronquíolo-alveolar na cirurgia (lobectomia superior direita).


Figura 3 - Nódulo pulmonar com contornos espiculados localizado no segmento anterior do lobo superior esquerdo, cujas características tomográficas sugerem neoplasia maligna primária. Paciente de 60 anos, tabagista, submetido a lobectomia superior esquerda – diagnóstico final de adenocarcinoma pulmonar.

Gordura
A identificação de gordura no interior de um nódulo pulmonar favorece a possibilidade de um hamartoma ou, ocasionalmente, um lipoma ou granuloma lipoídico, sendo assim uma característica fortemente sugestiva de benignidade. Entre as pouquíssimas causas de nódulos pulmonares malignos com conteúdo gorduroso, destacam-se as metástases de lipossarcomas de sítios primários variados e, mais raramente, de carcinomas renais produtores de tecido gorduroso(12).

Nódulos “semissólidos” e “não sólidos”
Diversos estudos que revisaram as principais características tomográficas de nódulos pulmonares solitários revelaram taxas particularmente elevadas de malignidade em lesões com atenuação mista – nódulos “semissólidos” – que apresentam componente sólido e com atenuação de “vidro fosco”(13). O tipo histológico mais comumente identificado nessas lesões é o adenocarcinoma com componente bronquíolo-alveolar (Figura 2). Adenocarcinomas com menos de 30 mm de diâmetro, que apresentam componente de “vidro fosco” constituindo mais de 50% da área da lesão, têm mostrado menores taxas de invasão vascular e disseminação para linfonodos regionais, estando associados a um melhor prognóstico quando comparados aos demais carcinomas pulmonares(14).

Um nódulo pulmonar que apresente unicamente atenuação de “vidro fosco”, o chamado nódulo “não sólido”, pode representar uma hiperplasia adenomatosa focal ou um carcinoma bronquíolo-alveolar puro. Como lesões de natureza inflamatória podem cursar com o mesmo aspecto tomográfico em algumas ocasiões, é fundamental o acompanhamento evolutivo desses nódulos antes de se definir uma conduta.

Interface nódulo-pulmão
Os carcinomas pulmonares costumam apresentar contornos espiculados, irregulares ou lobulados (Figura 3). Correlações feitas entre os achados radiológicos e histopatológicos demonstraram que a espiculação pode traduzir fibrose no parênquima pulmonar circunjacente, infiltração direta do mesmo pela neoplasia ou linfangite carcinomatosa peritumoral.

Embora os nódulos benignos frequentemente apresentem contorno liso e regular, tal característica pode também ser observada em nódulos malignos, inclusive e especialmente em lesões metastáticas, não devendo, portanto, ser tomada como um critério absoluto de benignidade.

O chamado “sinal da cauda pleural” consiste de uma opacidade linear que se estende de um nódulo pulmonar periférico até a pleura visceral. Tal achado pode refletir um cordão de tecido fibroso interposto entre o nódulo e a pleura visceral, podendo também resultar da invaginação da pleura visceral espessada, trazendo consigo uma pequena quantidade de tecido gorduroso da camada extrapleural adjacente ao nódulo, originando assim a opacidade linear. Apesar de estarem mais associadas aos adenocarcinomas pulmonares, as caudas pleurais também podem ser encontradas nas metástases pulmonares e em nódulos benignos (p. ex.: granulomas), tendo, portanto, valor limitado na diferenciação entre lesões benignas e malignas(15,16).


Figura 4 - a) Nódulo pulmonar de contornos lobulados situado no segmento basal medial do lobo inferior direito. b) Corte tomográfico em um plano mais inferior demonstrando pequeno broncograma aéreo na periferia do nódulo. Paciente tabagista de 67 anos, submetido a lobectomia inferior direita – confirmado adenocarcinoma pulmonar.


Figura 5 - Exames tomográficos seriados demonstrando nódulo subpleural no lobo inferior do pulmão esquerdo, com crescimento significativo no intervalo de aproximadamente três meses – tempo de duplicação bastante curto – favorecendo a possibilidade de processo infeccioso pulmonar. Realizada ressecção em cunha do nódulo logo após a TC de 04/08/2008, com diagnóstico final de criptococose pulmonar.

Broncograma aéreo
Revisões da literatura demonstram que broncogramas aéreos e/ou bronquiologramas aéreos estão muito mais associados a carcinomas pulmonares do que a nódulos benignos(17). Quando presentes no interior de um carcinoma pulmonar, as vias respiratórias pérvias comumente se mostram ectasiadas e tortuosas, muitas vezes amputadas pelo tumor. Nos casos em que são vistos cortados transversalmente na TC, os broncogramas aéreos se apresentam sob a forma de pequenas coleções focais de ar, geralmente com 5 mm ou menos de diâmetro, podendo ser chamados de pseudocavitações ou transparências pseudobolhosas. A presença de broncogramas/bronquiologramas aéreos é mais comum nos adenocarcinomas (Figura 4), especialmente nos pertencentes ao subtipo bronquíolo-alveolar(18).

Tempo de duplicação
A utilização do tempo de duplicação de um nódulo pulmonar pode ser bastante valiosa para a diferenciação entre lesão benigna e maligna. É importante ter em mente que o tempo de duplicação diz respeito ao volume do nódulo, não a seu diâmetro. Considerando-se um nódulo com formato razoavelmente esférico, o volume do nódulo terá duplicado quando seu novo diâmetro for 1,25 vez maior que o diâmetro inicial. Como exemplo, um nódulo pulmonar com diâmetro inicial de 2 cm terá duplicado de volume no momento em que seu diâmetro atingir 2,5 cm (2 cm x 1,25 = 2,5 cm). Assim, fica claro que pequenas variações do diâmetro de um nódulo pulmonar podem representar crescimentos expressivos em termos de volume. Torna-se fundamental, dessa forma, o acompanhamento criterioso de um nódulo pulmonar indeterminado no que diz respeito a seu eventual crescimento.

De forma geral, tem-se que um nódulo com tempo de duplicação muito curto (por exemplo, inferior a um mês) ou muito longo (classicamente, superior a 450 dias) tem maior probabilidade de ser benigno, geralmente representando processo inflamatório-infeccioso em atividade (infecção fúngica, como exemplo – Figura 5). Ao contrário, um nódulo pulmonar cujo tempo de duplicação estiver entre esses limites tem maior chance de revelar-se maligno(19).

A avaliação do tempo de duplicação permite uma análise mais acurada da natureza de um nódulo pulmonar do que a simples caracterização de seu eventual crescimento, uma vez que lesões benignas (p. ex.: hamartomas ou nódulos fúngicos) também podem demonstrar aumento de tamanho em exames de imagem seriados.

Ainda que não possa ser tomada como critério patognomônico de benignidade, a estabilidade de um nódulo pulmonar durante um período de dois anos ou mais favorece fortemente natureza benigna. Entre as raríssimas exceções a essa “regra”, destacam-se alguns adenocarcinomas de crescimento insidioso, especialmente os do subtipo bronquíolo-alveolar, classicamente caracterizados como nódulos “não sólidos” (com atenuação de “vidro fosco”) na TC. Nódulos com essa característica devem ser acompanhados tomograficamente por um período longo (às vezes superior a dois anos), embora não seja necessária nem recomendável a realização de exames seriados em curtos intervalos de tempo, tendo em vista as possíveis consequências do excesso de radiação.

Realce do nódulo
A quantificação do realce de um nódulo pulmonar na TC, realizada antes e após a administração do meio de contraste iodado por via intravenosa, já foi bastante utilizada objetivando a diferenciação entre lesão benigna e maligna. Diversos estudos realizados concluíram que a ausência de realce significativo pelo meio de contraste – inferior a 15 UH – seria praticamente diagnóstica de benignidade. Um resultado positivo do protocolo – realce do nódulo superior a 15 UH – classifica-o como de natureza indeterminada, podendo ser tanto benigno quanto maligno.
O grande ganho do protocolo em termos de diagnóstico dá-se quando o resultado do mesmo é negativo (< 15 UH), situação que torna a chance de malignidade extremamente baixa. Por outro lado, o realce de um nódulo superior a 15 UH é menos útil para o diagnóstico, uma vez que tal comportamento pode ser visto em nódulos malignos, lesões inflamatórias e, ocasionalmente, hamartomas. A sensibilidade do protocolo para nódulos sólidos malignos com diâmetros de 6 a 30 mm é extremamente elevada (superior a 95%), porém sua especificidade é de apenas 58%(20). A correta interpretação dos resultados depende de uma atenção meticulosa aos detalhes técnicos da realização do exame.


Figura 6 - Exame de PET-CT para avaliação de nódulo pulmonar localizado no segmento posterior do lobo superior direito. Notar a intensa captação de FDG pelo nódulo pulmonar, bem como na projeção de linfonodo hilar direito, sugerindo lesões com alta atividade metabólica glicolítica. Paciente submetido a ressecção em cunha do nódulo pulmonar com diagnóstico final de histoplasmose.

Tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada (PET-CT)
Diversos pesquisadores estudaram o papel do PET-CT utilizando FDG18 na avaliação de um nódulo pulmonar indeterminado. O FDG18 é um análogo da glicose marcado com um emissor de pósitrons – flúor-18 (F18) – que é transportado através da membrana celular e fosforilado pelas vias glicolíticas normais, quando então deixa de ser metabolizado e permanece dentro das células que apresentam atividade glicolítica elevada.

Quando utilizado para a avaliacão de lesões com 10 mm ou mais de diâmetro, um PET-CT positivo apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 78% para a detecção de nódulos pulmonares malignos(21). Seu valor preditivo negativo é extremamente elevado quando o resultado do exame é normal, o que, pelo menos em teoria, autoriza o médico solicitante a acompanhar evolutivamente um nódulo pulmonar indeterminado.

Resultados falso-negativos podem ocorrer, classicamente, em adenocarcinomas bem diferenciados, particularmente nos que apresentam significativo componente bronquíolo-alveolar (> 50%), bem como em tumores carcinoides e carcinomas pulmonares com tamanho inferior a 10 mm.

É importante ressaltar que um resultado positivo do PET-CT com FDG18 não indica necessariamente malignidade, devendo-se apenas considerar que a lesão estudada apresenta alta atividade metabólica glicolítica. Dessa forma, processos inflamatório-infecciosos como tuberculose, histoplasmose e nódulos reumatoides podem apresentar resultado “falso-positivo” no PET-CT com FDG18 (Figura 6).

Conduta

Nódulos pulmonares são identificados com grande frequência em exames de TC. A capacidade crescente de detectar nódulos cada vez menores está diretamente relacionada à utilização de tomógrafos cada vez mais modernos. Em alguns estudos, a proporção de adultos fumantes com 50 anos ou mais que apresenta ao menos um nódulo pulmonar na TC chega a 51%. Adicionalmente, cerca de 10% desses indivíduos apresenta pelo menos um nódulo novo dentro do período de um ano(22).

Até recentemente, recomendava-se que todo nódulo pulmonar indeterminado fosse controlado por um período mínimo de dois anos, desde que permanecece estável nos exames realizados, antes de ser considerado provavelmente benigno no entanto, tal recomendação se baseava em estudos realizados antes da era dos tomógrafos de múltiplos detectores(23,24). Dessa forma, o número de exames necessários para se controlar nódulos pulmonares, o custo do acompanhamento e a quantidade de radiação a que os pacientes se submetiam eram demasiadamente elevados, sem que essa política demonstrasse ser verdadeiramente benéfica.



Nas últimas décadas foram desenvolvidos diversos estudos científicos sobre prevalência, características biológicas e taxa de crescimento de pequenos cânceres de pulmão. Com base em seus resultados, alguns autores propuseram novas recomendações para o seguimento de pequenos nódulos pulmonares indeterminados detectados incidentalmente em exames de TC. As recomendações propostas, sumarizadas no Quadro 1, foram aprovadas pela Fleischner Society em 2005 e podem ser utilizadas na prática clínica(25).

Alguns esclarecimentos se fazem necessários em relação às recomendações propostas. Os pacientes foram divididos nos grupos de baixo risco e alto risco, basicamente, de acordo com a história de tabagismo e/ou outros fatores de risco conhecidos para câncer de pulmão, tais como antecedente familiar positivo em parentes de primeiro grau e exposição a asbestos. Sem dúvida alguma, o hábito de fumar e uma elevada carga tabágica representam as principais condições predisponentes.

Vale dizer, ainda, que as recomendações feitas no Quadro 1 se aplicam a nódulos pulmonares indeterminados identificados incidentalmente em exames de TC, em pacientes com idade a partir de 35 anos, uma vez que a ocorrência de câncer de pulmão em pacientes mais jovens do que esta é extremamente rara.

Deve-se ter em mente, contudo, que a estratégia de acompanhamento de um nódulo pulmonar não depende exclusivamente de seu tamanho, sendo também influenciada por outros fatores.
Com relação à densidade da lesão, no caso de uma opacidade nodular com atenuação de vidro fosco (nódulo “não sólido”), os exames tomográficos de controle devem ser, ao mesmo tempo, não muito precoces e durante um período maior, podendo inclusive exceder os “clássicos” dois anos. Apenas como exemplo, um nódulo “não sólido” maligno, tipicamente um carcinoma bronquíolo-alveolar, que apresente menos de 6 mm de diâmetro no exame tomográfico inicial, provavelmente não demonstrará nítido crescimento tomográfico em um intervalo muito inferior a 12 meses(26). Nódulos “não sólidos” com diâmetro superior a 10 mm, que apresentam crescimento insidioso em estudos tomográficos seriados são altamente suspeitos para carcinomas bronquíolo-alveolares, sendo conveniente a realização de biópsia ou ressecção cirúrgica.

Naturalmente, a identificação de nódulos pulmonares mesmo pequenos, em pacientes com neoplasia primária de outro sítio conhecida, aumenta consideravelmente a probabilidade de malignidade (metástases), que pode variar substancialmente de acordo com o sítio e estadiamento da neoplasia primária.
A idade do paciente e a existência de eventuais comorbidades devem também ser consideradas antes de se estabelecer a estratégia de acompanhamento de um nódulo pulmonar(27). Apenas como exemplo, é pouco provável que um nódulo de 5 mm identificado incidentalmente em um paciente de 85 anos, portador de doença cardíaca crônica, tenha tempo de se tornar um carcinoma pulmonar sintomático, se considerarmos a expectativa de vida desse indivíduo. Sendo assim, o pequeno nódulo pulmonar observado nessa situação não necessariamente requer acompanhamento evolutivo(28).

Considerando-se que pelo menos 99% dos nódulos pulmonares com diâmetro máximo de até 4 mm são benignos(4), tendo em vista que esses nódulos muito pequenos são extremamente comuns nos exames tomográficos realizados em aparelhos de múltiplos detectores, não se recomenda atualmente o acompanhamento tomográfico de todos os pacientes. Em casos selecionados, particularmente em pacientes de alto risco e/ou diante de nódulos com morfologia suspeita, a realização de um único exame tomográfico de controle em 12 meses é suficiente, desde que demonstre a estabilidade do nódulo.

Conforme sumarizado no Quadro 1, nódulos com diâmetros entre 5 e 7 mm podem ser acompanhados evolutivamente de forma segura, desde que os intervalos propostos para os controles tomográficos sejam respeitados. Exames mais específicos e condutas mais “agressivas”, como a realização de biópsia, devem ser reservados aos nódulos com diâmetro a partir de 8 mm, especialmente em pacientes de alto risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão(20,29-31).




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