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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Contribuição Original
Cor da pele e pigmentos
Skin color and pigments


Érica de O. Monteiro
Dermatologista colaboradora do Setor de Dermatologia, Cirurgia e Oncologia – UNICCO – do Departamento de Dermatologia da UNIFESP.
RBM Especial Dermatologia V 67 Dez/10

Indexado LILACS: S0034-72642010006300001

Unitermos: cor da pele, melanina, hemoglobina, caroteno.
Unterms: skin color, melanin, hemoglobin, carotene.

Numeração de páginas na revista impressa: 5 à 10

Resumo


As características da cor da pele resultam da interação da luz com a epiderme e com a derme. Existem quatro pigmentos importantes na pele normal que afetam a sua cor: melanina, hemoglobina oxigenada, hemoglobina reduzida e vários carotenos.

Introdução

Muitos pigmentos são responsáveis pela cor habitual da pele de um indivíduo. Outros fatores também influenciam a coloração do tegumento, como a vascularização1-3. A alteração na presença de pigmentos e/ou na vascularização pode ser observadas em várias situações, como pós-queimadura solar, pós-bronzeamento, doenças sistêmicas, alterações vasculares, dentre outras. O objetivo desse artigo é descrever a coloração dos principais pigmentos e das principais alterações vasculares envolvidas na coloração da pele.

Coloração da pele normal

A coloração da pele normal, ou seja, sem doença deve-se a vários fatores, como: 1) efeito óptico de dispersão nas diferentes camadas da pele 2) presença de pigmentos e 3) alterações vasculares da pele.

Os pigmentos são variados e estão localizados em diversas camadas da pele, como:

1. Epiderme:
a. Melanina (principal)
b. Caroteno.

2. Derme (projeções papilares dos capilares e plexos vasculares subpapilares superficiais):
a. Oxi-hemoglobina
b. Hemoglobina reduzida

3. Subcutâneo (plexos vasculares mais profundos):
a. Caroteno
b. Oxi-hemoglobina
c. Hemoglobina reduzida.

Também pode ocorrer alteração de coloração da pele por acúmulo de outros pigmentos, como pigmentos biliares (icterícia), férricos e dos carotenoides. O pigmento férrico confere cor azulada ou ferruginosa (hemossiderose), os sais biliares e os carotenoides conferem cor amarelada. Pode-se diferenciar a icterícia da carotenodermia, pelo fato desta última não atingir as conjuntivas oculares.

1. Melanina

A melanina é o pigmento que dá a cor da pele, dos pelos e dos olhos1. Tem cor acastanhada que parece negra quando está muito concentrada. A melanina é produzida nos melanócitos, células derivadas embriologicamente do SNC (sistema nervoso central). Os malenócitos estão na membrana basal e projetam seus dendritos dentro da epiderme. Cada melanócito é responsável por aproximadamente 36 queratinócitos.

Melanossomas
Os melanócitos transferem os melanossomas para dentro dos queratinócitos. São partículas citoplasmáticas pigmentadas que contêm melanina e são produzidas por melanócitos.

A pigmentação da pele é, didaticamente, dividida:

1. Cor constitutiva: geneticamente determinada
2. Cor induzida ou facultativa: cor de pele mais intensa, resultante de exposição solar ou de doenças pigmentantes, e reflete a capacidade geneticamente determinada de bronzeamento em resposta à RUV (radiação ultravioleta).

Formação da cor da pele (1-3):
1. A tirosinase converte a tirosina em melanina no melanossoma (Figuras 1 e 2)
2. Os melanossomas são transferidos para os queratinócitos
3. Os melanossomas são degradados
4. A melanina é removida com o estrato córneo.

Existem dois tipos de melanina (Figura 1):

· Eumelanina: alto peso molecular, de cor marrom a negra
· Feomelanina: amarela ou vermelha.
A melanina tem função de proteção. A exposição solar leva à morte de queratinócitos. Ocorre aceleração de formação de novos queratinócitos e aumenta a produção de melanina.


Figura1 - Biossíntese da melanina.

Distúrbios da pigmentação melânica (5)

A. Formação excessiva

Pode ser focal ou generalizada.

Focal
· Sardas: manchas após exposição solar. A melanina fica retida nas células epiteliais e nos macrófagos.
· Lentigo simples: hiperplasia de melanócitos. Camada linear basal hiperpigmentada sem repercussão clínica.
· Neurofibromatose: múltiplos neoplasmas derivados de nervos periféricos, presença de manchas café-com-leite e efélides.
· Síndrome de Albright: lesões ósseas displásicas com distúrbios endócrinos. As manchas melânicas ficam ao lado das lesões ósseas.
· Síndrome de Peutz-Jeghers: doença genética, caracterizada por pólipos intestinais com áreas hiperpigmentadas na mucosa oral e labial.

Generalizada
Doença de Addison: doença rara caracterizada pela produção insuficiente dos hormônios da glândula suprarrenal ou adrenal. A doença de Addison, também conhecida como insuficiência adrenal crônica ou hipocortisolismo, apresenta um quadro clínico bastante característico descrito pelo médico inglês chamado Thomas Addison, em 1849. Pode ser provocada por várias causas, sendo as principais a doença autoimune (adrenalite autoimune), as doenças infecciosas granulomatosas como a tuberculose e a blastomicose e as doenças neoplásicas. Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de HIV, pode ser devido a infecções por citomegalovírus e fungos.


Figura 2 - Modelo de melanócito com produção de melanina.

B. Ausência ou formação deficiente

Consiste na perda do pigmento melânico na pele, por exemplo: nevo acrômico, vitiligo, hanseníase, dentre outros.

Focal
· Vitiligo: o vitiligo é uma doença cutânea, idiopática, adquirida, caracterizada por manchas branco-nacaradas de formas e tamanhos diversos, devido à perda de melanócitos, responsáveis pela síntese da melanina. Afeta 1% da população em geral e cerca de 30% têm histórico familiar. A manifestação inicial ocorre preferencialmente dos 20 aos 30 anos de idade, podendo ocorrer na tenra infância.
· Hipopigmentação pós-inflamatória ou pós-traumática: pode ser intensa o suficiente para assemelhar-se ao vitiligo, mas frequentemente aparece como área de pele pouco mais clara, levemente descamativa (pitiríase alba). É frequentemente encontrada após doenças cutâneas, tais como psoríase e dermatite atópica e, nesses casos, pode estar relacionada com a incapacidade das células epidérmicas alteradas de aceitarem os grânulos de melanina e não com a produção diminuída de pigmento nos melanócitos. A pitiríase alba é encontrada mais frequentemente em áreas expostas (a face, por exemplo) de crianças com antecedentes atópicos. A hipopigmentação pós-inflamatória se repigmenta lentamente, mas, em raros casos, pode ser permanente, sobretudo se houver formação de cicatriz.
· Cicatrizes.
· Leucodermia solar.

Generalizada
· Albinismo: o albinismo é um distúrbio de natureza genética em que há redução ou ausência congênita do pigmento melanina.

2. Vascularização e pigmentos derivados da hemoglobina

A contribuição global da hemoglobina para a coloraçãoda pele variará de acordo com sua quantidade (normal, diminuída - anemia, aumentada - policitemia, dentre outras).

Alterações rápidas na coloração da pele são totalmente devido a alterações no calibre vascular, no fluxo sanguíneo e no grau de oxidação da hemoglobina. Estas alterações são mediadas por dilatação, constrição ou obstrução arteriais ou venosas.

A cianose pode ser apreciada quando a hemoglobina reduzida estiver presente em concentrações acima de 5 g (5,2 a 5,4 g) por 100 ml de sangue. A cianose pode ser geral (aeração insuficiente) ou local (obstrução do fluxo venoso local)6.

Pele intensamente vermelha pode ocorrer por dilatação arterial e fluxo capilar aumentado, mas não obrigatoriamente por isso. Na verdade, pode-se ocasionalmente encontrar mãos e pés frios, porém ainda vermelho brilhantes, com evidência de hemoglobina altamente oxigenada, o que sugere a falta de utilização de oxigênio pelos tecidos, como ocorre quando a região é submetida a um frio extremo ou no hipometabolismo. Em outras circunstâncias, tal alteração pareceria depender da abertura da comunicação arteriovenosa normal das mãos ou dos pés, o que, obviamente também pode ser visto na presença de fístulas arteriovenosas anormais, especialmente quando as fístulas são múltiplas e pequenas.


Figura 3 - Grupo heme.

Rubor facial
O rubor facial resulta de fenômeno de vasodilatação periférica, por ação do parassimpático. É passageiro, pode ocorrer em situações de estresse ou timidez.

Hemoglobina
A hemoglobina é composta por uma porção proteica, a globina, e um composto corado, o heme.

A globina tem quatro cadeias proteicas, 2 a e 2 b, cada uma com aproximadamente 140 aminoácidos. Cada cadeia está dobrada de forma a constituir uma ‘bolsa’ na parte externa da molécula, na qual se aloja o heme. Há quatro hemes por molécula de hemoglobina (Figura 3).

O heme se compõe de um anel tetrapirrólico chamado porfirina, ou seja, formado por quatro pirróis unidos por pontes de meteno. No centro do anel se aloja um átomo de Fe++.
No catabolismo normal de hemoglobina, o ferro e a globina são reaproveitados e a porfirina é descartada. Isso ocorre em células fagocitárias, principalmente no baço, em que hemácias velhas, com cerca de 120 dias, são degradadas.

Metabolismo do ferro
Quase todo o ferro da hemoglobina é reaproveitado, assim as necessidades diárias de ferro novo são pequenas.

Absorção
A absorção intestinal (duodeno e jejuno) é da ordem de 1 mg/dia, embora a quantidade ingerida seja pelo menos dez vezes maior. O ferro absorvido repõe o que é perdido em células descamadas (que sempre contêm algum ferro, por exemplo. em citocromos) e no sangue menstrual. Nas mulheres, a necessidade diária é cerca do dobro da dos homens.

Ferritina
Nas células da mucosa intestinal, o ferro absorvido fica armazenado como Fe+++ em uma proteína chamada ferritina. Para tal, o ferro forma micelas de hidroxifosfato férrico e se liga a uma proteína, a apoferritina, cuja molécula é constituída de várias subunidades que circundam a micela. O complexo de subunidades proteicas de apoferritina e da micela de Fe+++ é que constitui a ferritina. Até cerca de 4.300 átomos de Fe+++ podem ser estocados dessa forma por uma partícula de ferritina.

Transferrina
Para transporte no plasma, o Fe+++ é removido da ferritina (que fica sempre no interior de células) e transferido a uma proteína do plasma, a transferrina, que transporta dois átomos de Fe+++ por molécula.

Destino do Ferro
Este ferro é distribuído às células do organismo, em que é necessário para síntese de citocromos e, principalmente, às células da série vermelha da medula óssea, no estágio de normoblasto, no qual será usado na síntese de hemoglobina.

O restante é depositado em células do SRE (sistema reticuloendotelial), principalmente nas células reticulares dobaço e da medula óssea, e nas células de Kupffer do fígado, onde fica armazenado também na forma de ferritina (como nas células da mucosa intestinal). A ferritina é uma forma de armazenamento que permite fácil mobilização do ferro para síntese de hemoglobina.

Hemossiderina
Hemossiderina é um pigmento marrom, constituído por Fe+++. Quando a oferta de ferro ao SRE é muito grande, por exemplo, em anemias hemolíticas, ou após transfusões de sangue, as moléculas de ferritina podem saturar-se. As micelas de hidroxifosfato férrico se agregam, resultando em uma partícula maior que a ferritina normal que passa a ser visível ao microscópio óptico na forma de grânulos de hemossiderina. A percentagem de ferro em relação à proteína é maior na hemossiderina que na ferritina e a mobilização do ferro é mais difícil.

Hemossiderose
É o acúmulo de hemossiderina nos tecidos.

Pode ser local e difusa.

A. Local.

Onde ocorreu um extravasamento de sangue, como um hematoma. As hemácias são fagocitadas por macrófagos que liberam o ferro, e este se acumula como hemossiderina no citoplasma destes. Isso contribui para a cor amarelada ou ferruginosa do tecido durante a reabsorção do hematoma.

B. Difusa.

Deposição excessiva de hemossiderina em macrófagos do SRE (baço, fígado, medula óssea) e/ou em células parenquimatosas do fígado (hepatócitos), rins (túbulos contornados proximais), pâncreas (células acinares e insulares) e coração. Não parece ter repercussão clínica.

Há dois mecanismos:
a. Destruição excessiva de hemácias em anemias hemolíticas, como a anemia falciforme, anemias autoimunes e transfusões múltiplas.

b. Ingesta excessiva de ferro, que pode superar a capacidade de controle de absorção do intestino.

Hemocromatose
É uma doença autossômica recessiva em que há defeito na barreira intestinal à absorção do ferro.

É um dos erros inatos do metabolismo mais comuns, com frequência de homozigose do gem = 0,45% (1 em 220 pessoas).

A quantidade total normal de ferro no organismo é de 2 a 6 g. Destes, cerca de 0,5 g é armazenada no fígado, 98% em hepatócitos (em forma de ferritina).

Na hemocromatose quantidade total de ferro no organismo chega a 50 g (10 x > normal). Destes, um terço fica no fígado.

A sobrecarga de ferro é cumulativa ao longo da vida porque, uma vez absorvido o ferro, não há meios de eliminá-lo (exceto por flebotomia). Estima-se incremento líquido de 0,5 a 1 g de ferro por ano.

Há acúmulo, como na hemossiderose difusa, em hepatócitos, pâncreas, rins e várias glândulas, como adrenal, hipófise e gônadas. Como o acúmulo é intenso, há consequências sérias, geralmente a partir da 5ª ou 6ª década.
· Fígado se torna cirrótico e de cor marrom. Há grande aumento na incidência de câncer hepático (carcinoma hepatocelular) (até 200 x >).
· Atrofia do pâncreas leva a diabetes mellitus.
· Cor da pele fica bronzeada devido ao acúmulo de hemossiderina (diabetes bronzeado).
· Atrofia dos túbulos seminíferos leva a esterilidade (azoospermia).
· Arritmias cardíacas, cardiomiopatia.

A lesão dos parênquimas é atribuída aos efeitos do ferro na gênese de radicais livres. Como o ferro muda facilmente de valência, ou seja, ganha e perde elétrons, propicia o aparecimento de radicais livres lesivos às células. Este é o mecanismo que leva à cirrose e hepatocarcinoma.

Os sintomas são mais graves e precoces em homens (5 a 7:1), pois as mulheres perdem ferro regularmente através da menstruação, retardando o acúmulo. A doença se manifesta quando a quantidade acumulada chega a 20 g.

Identificação dos portadores em estágio precoce e remoção terapêutica de ferro (através de flebotomias regulares) permite o controle da doença e recuperação dos tecidos não lesados, dando expectativa de vida normal.



Figura 4 - Estrutura beta-caroteno.

3. Carotenoides

Caroteno é o pigmento amarelo-alaranjado da gordura subcutânea. Aqui se usa o termo significando o caroteno e um grupo de carotenoides associados. É encontrado também na camada superficial queratinizada da epiderme, nasglândulas sebáceas e também – em quantidade discreta e variável – no plasma. O caroteno é um componente importante da coloração normal da pele.

O ser humano obtém caroteno principalmente pela ingestão de frutas e vegetais, com sua absorção intestinal dependendo de gordura na dieta, além de lipase pancreática e sais biliares. A maior parte do caroteno é convertida em vitamina A (intestino delgado superior e duodeno) durante sua absorção. Isso também pode ocorrer no fígado. O excesso de caroteno é eliminado na secreção sebácea e, possivelmente, em grau menor, na urina. Mais de 30 pigmentos constituem o lipocromo (grupo carotenoide de pigmentos). Apenas quatro destes (alfa-caroteno, beta-caroteno, gama-caroteno e criptoxantina) possuem atividade de pró-vitamina e estes, coletiva ou separadamente, são os únicos comumente conhecidos como caroteno e importantes na coloração da pele no homem.

Considerações finais

A coloração da pele é determinada por uma série de pigmentos que interagem com a luz incidente, além de sofrer alterações por vários fatores modificadores5. Por isso, existe uma interação complexa entre pigmentos com a luz incidente para se obter a cor da pele. Outros fatores do meio ambiente ou endógenos também contribuem para sua coloração, não existindo um determinante exclusivo e único desta característica.




Bibliografia
1. Miot LDB, Miot HA, Silva MG, Marques MEA. Estudo comparativo morfofuncional de melanócitos em lesões de melasma. An Bras Dermatol. 200782:529-64.
2. Stamatas GN, Kollias N. Blood stasis contributions to the perception of skin pigmentation. J Biomed Opt. 2004 9(2):315-22.
3. Zonios G, Bykowski J, Kollias N. Skin Melanin, Hemoglobin, and Light Scattering Properties can be Quantitatively Assessed In Vivo Using Diffuse Reflectance Spectroscopy. J Invest Dermatol 2001 117, 1452-1457
4. Miranda R N. Territórios multifuncionais em patologia humana. Rev. Assoc. Med. Bras. [serial on the Internet]. 1998 Dec [cited 2010 Sep 07] 44(4): 331-334. Available from: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301998000400013 &lng=en. doi: 10.1590/S0104-42301998000400013.)
5. Soares CJG. Coloração da pele – fatores determinantes. Revista vascular in no site: http://www.vascularin.com.br/edicao03/coloracao.htm (10/09/2010).