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Como Diagnosticar e Tratar
Transtornos de ansiedade
Anxiety disorders


Marina Dyskant Mochcovitch
Laboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. National Institute for Translational Medicine (INCT-TM).
José Alexandre de Souza Crippa
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento (RNC) da Divisão de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. National Institute for Translational Medicine (INCT-TM).
Antônio Egídio Nardi
Laboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal Rio de Janeiro. National Institute for Translational Medicine (INCT-TM).
Correspondência:
Antônio Egídio Nardi
R. Visconde de Pirajá, 407/702
CEP 22410-003 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (21) 2521-6147
Cel: (21) 9983-4099
Fax: (21) 2523-6839
E-mail: antonionardi@terra.com.br

Recebido para publicação em 07/2010.
Aceito em 09/2010.

© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.

RBM Nov/10 V 67 N 11

Indexado LILACS: S0034-72642010006100001

Unitermos: transtorno de ansiedade, transtorno do pânico, fobia social.
Unterms: anxiety disorder, panic disorder, social phobia.

Numeração de páginas na revista impressa: 390 à 399

Resumo


Os transtornos de ansiedade apresentam alta prevalência na população e provocam grande prejuízo a pacientes e familiares. Existem diversos subtipos de transtornos de ansiedade e seu diagnóstico correto se baseia na avaliação clínica cuidadosa. Neste artigo descrevemos como diagnosticar e tratar o transtorno de ansiedade generalizada, o transtorno do pânico e o transtorno de ansiedade social, três dos mais frequentes transtornos de ansiedade.

Introdução

Os transtornos de ansiedade são os mais comuns de todos os transtornos psiquiátricos e resultam em grande sofrimento e importante comprometimento funcional(1). A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas e, até certo ponto, é um estado afetivo normal e útil(2). Os transtornos de ansiedade surgem quando esta excede o limite da normalidade, de modo que tal sensação se torna tão intensa e desagradável que impede o funcionamento adequado do indivíduo.

A terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais - DSM-III(3) separou a categoria das então chamadas “neuroses de ansiedade” em múltiplas síndromes. Estas foram mais bem caracterizadas pelo DSM-IV(4), quando foram definidas mais claramente como categorias nosológicas distintas. Estas síndromes seriam, então, subtipos de transtornos de ansiedade, que apresentam características psicopatológicas particulares, porém tendo este estado afetivo como sintoma central. Estes são: transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de pânico (TP), transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social, fobias específicas, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Neste artigo, enfocaremos o diagnóstico e tratamento dos três primeiros destes subtipos, por serem estes os mais prevalentes e mais comumente encontrados na prática clínica não especializada.

Diagnóstico e tratamento farmacológico dos transtornos de ansiedade

É importante ressaltar que o diagnóstico psiquiátrico, exceto em casos especiais como nos transtornos mentais orgânicos, em quea relação entre um fator etiológico e os sintomas é identificada (p. ex.: quadro pós-traumatismo cranioencefálico) será sempre um diagnóstico clínico, isto é, baseado na anamnese e no exame do estado mental (exame psíquico). Portanto, o diagnóstico dos transtornos de ansiedade pode ser resumido à descrição dos sinais e sintomas destas nosologias.

1. Transtorno de ansiedade generalizada

Diagnóstico

O conceito de TAG surgiu no DSM-III e, inicialmente, era considerado uma característica diagnóstica residual. Foi no DSM–IV que o aperfeiçoamento na distinção entre TAG e ansiedade “normal” ou adaptativa foi mais bem caracterizada, assim como seu estabelecimento como categoria nosológica distinta.

O TAG se caracteriza pela presença de preocupação claramente excessiva e incontrolável sobre diversos eventos ou atividades rotineiras, associada à sensação de ansiedade subjetiva persistente, com duração de, ao menos, seis meses. A ansiedade e preocupação são acompanhadas de três ou mais dos seguintes sintomas: inquietação, cansaço, dificuldade de concentração e/ou lapsos de memória, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono (dificuldade de conciliar ou manter o sono, sono inquieto)(1,4,5).

Estes sintomas devem estar associados a desconforto clínico significativo ou comprometimento social ou ocupacional e não podem ser causados por outros transtornos psiquiátricos (como transtornos de humor ou psicóticos) ou provocados por uso de substâncias (abuso de drogas ou medicamentos). Devem ser excluídas também outras condições clínicas que possam contribuir para o aparecimento dos sintomas, como hipertireoidismo(4).

Pacientes com TAG costumam preocupar-se com questões triviais, além de sempre temer e antecipar o pior. O estado de ansiedade crônica leva aos sintomas somáticos como fadiga, tensão muscular, prejuízo do sono, irritabilidade e inquietação. A tensão motora e a hipervigilância diferenciam melhor o TAG de outros estados de ansiedade do que a hiperatividade autonômica(6,7).

O TAG surge tipicamente entre o final da segunda e terceira décadas de vida(8) e apresenta curso crônico(9). A superposição entre sintomas comuns a esta condição e a outros transtornos psiquiátricos, como a depressão maior, bem como a comorbidade frequente entre estes transtornos, pode levar a dificuldades na distinção entre eles.

A depressão cursa com humor entristecido e perda de prazer em atividades que anteriormente eram prazerosas, o que normalmente não ocorre com pacientes com TAG. Além disso, os sintomas somáticos na depressão podem ser variáveis, isto é, podem apresentar-se com insônia ou hipersônia, retardo ou inquietação psicomotores, apetite aumentado ou diminuído, enquanto o TAG apresenta sintomas somáticos de forma mais homogênea(10). Doenças endocrinológicas, como hipertireoidismo, hipoparatireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, e doenças neurológicas, como crises parciais complexas, podem provocar sintomas de ansiedade. A avaliação clínica prévia pode excluir tais condições.

Em estudos clínicos a resposta terapêutica no TAG é, geralmente, acessada pela Hamilton Rating Scale (HAM-A), uma escala heteroavaliação composta de 14 questões na qual os avaliadores pontuam a gravidade dos sintomas, incluindo ansiedade, tensão muscular, insônia, sintomas autonômicos como palpitações e náusea ou dispneia(11).

Tratamento farmacológico

Antidepressivos

Nos últimos anos, os antidepressivos mais novos se estabeleceram como primeira escolha para o tratamento do TAG. Múltiplos estudos duplo-cegos, randomizados, controlados por placebo, demonstraram a eficácia dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) no tratamento do TAG(11,12). Todos os componentes desta classe de fármacos vêm sendo usados na prática clínica, porém os mais estudados e, portanto, os únicos aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA) são a paroxetina e o escitalopram. Dois estudos com doses fixas de 20 ou 40 mg/dia de paroxetina com duração de oito semanas levaram à redução importante dos escores da HAM-A versus a resposta ao placebo(13,14). O escitalopram mostrou resultado semelhante em um estudo de doses variáveis (10 a 20 mg/dia), também com duração de oito semanas(15).

Juntamente com os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) estão emergindo também como primeira escolha para o tratamento do TAG(11). Estudos com venlafaxina XR (de liberação lenta) e duloxetina, representantes desta classe medicamentosa, demonstraram superioridade ao placebo em doses de 75 a 225 mg/dia e 60 a 120 mg/dia, respectivamente(16-20). A venlafaxina XR também está aprovada pelo FDA para o tratamento do TAG.

Os antidepressivos tricíclicos (ADT) também podem ser utilizados no tratamento do TAG, sendo o mais estudado destes a imipramina(21, 22). Devido ao perfil desfavorável de efeitos colaterais (ganho de peso, constipação intestinal, sedação, hipotensão postural, entre outros) e maior risco de arritmias cardíacas e morte súbita, estes medicamentos são considerados de segunda escolha.

Os ISRS também não são livres de efeitos colaterais, apesar de geralmente serem melhor tolerados do que os antidepressivos mais antigos. As principais reações adversas encontradas a estas drogas são a ansiedade ou agitação iniciais (um efeito especialmente indesejável no caso dos transtornos de ansiedade), náuseas e/ou diarreia, cefaleia (o que se restringe às primeiras semanas de uso) e disfunção sexual. Esta última pode ocorrer em ao menos um terço dos pacientes e se manifesta como redução na libido, retardo da ejaculação ou anorgasmia. Tal efeito pode ser contornado com o uso de sildenafil ou com o acréscimo de bupropiona ou nefazodona. Alguns ISRSs podem ser mais bem tolerados do que outros, o que ocorre de forma individualizada. A paroxetina costuma ser mais associada à disfunção erétil e ao ganho de peso. Apesar dos ISRSs serem medicamentos que levam a pouca alteração do peso corporal, com o uso de longo prazo, algum ganho de peso pode ocorrer, sendo a média deste ganho maior para a paroxetina e menor para a fluoxetina e sertralina. A fluoxetina pode, inclusive, provocar redução de apetite e consequente perda de peso nas primeiras semanas de uso(23).

Muitos pacientes que não respondem a um ISRS podem beneficiar-se de outro agente desta mesma classe(23).

Os efeitos colaterais mais comuns da venlafaxina são semelhantes aos dos ISRSs, como a inquietação inicial e a disfunção sexual. São mais comuns com esta medicação a boca seca, a constipação intestinal e tonturas, além de maior risco de elevação da pressão arterial.

Benzodiazepínicos e buspirona
Os benzodiazepínicos já foram considerados medicamentos de primeira linha no tratamento do TAG. Também existem múltiplos estudos randomizados, controlados demonstrando sua eficácia no TAG(12,24). Essa classe medicamentosa tem demonstrado ser eficaz no tratamento de curto prazo do TAG(22) e apresenta a vantagem de ter efeito imediato e poder ser usada, ocasionalmente (p.r.n.), no tratamento das exacerbações agudas de ansiedade. Por exemplo, são muito utilizados no período de introdução de antidepressivos, quando estes ainda não atingiram o efeito desejado devido à latência terapêutica.

Existem evidências de que os benzodiazepínicos sejam mais eficazes na redução de sintomas físicos da ansiedade, enquanto que os antidepressivos seriam mais efetivos no tratamento de sintomas psíquicos(21,25).
Apesar de seguros e com efeitos colaterais limitados à sedação, os benzodiazepínicos são problemáticos como monoterapia de longo prazo devido à possibilidade de desenvolvimento de tolerância e dependência. É frequente ocorrer necessidade de doses cada vez maiores devido à adaptação ao efeito da droga e à ocorrência de sintomas de abstinência após a sua retirada abrupta. Nesses casos é indicada a redução gradual da dosagem até retirar completamente e substituir este medicamento por outra classe de ansiolíticos não benzodiazepínicos. A retirada abrupta de benzodiazepínicos pode provocar piora dos sintomas de abstinência(26).

A preocupação com o abuso de benzodiazepínicos na população de pacientes com ansiedade crônica, no entanto, é superestimada, sendo tal temor mais justificado quando há histórico de propensão a adicções(25). Outra desvantagem destes medicamentos seria a ausência de efeito antidepressivo, considerando a alta prevalência de depressão em comorbidade com o TAG(11).

Quanto à escolha dos benzodiazepínicos, estudos apontam não haver diferença significativa entre os membros desta classe em relação à eficácia no TAG(27). Porém, manuais de psicofarmacologia sugerem dar preferência ao uso de benzodiazepínicos de meia-vida longa, como o diazepam e clonazepam, ou de liberação lenta, como o alprazolam XR, devido ao risco de efeito rebote nos intervalos de ação da droga, quando utilizado benzodiazepínico de meia-vida curta(23).

A buspirona é um agonista do receptor 5HT1A de serotonina e é utilizada no tratamento do TAG como alternativa aos benzodiazepínicos. Uma meta-análise de oito estudos placebos-controle com buspirona mostrou melhora significativa dos escores da escala HAM-A em pacientes com TAG(28). Há baixo potencial de provocar dependência e é bem tolerada, porém sua eficácia é reduzida em pacientes que já utilizaram benzodiazepínicos anteriormente(29).

Dosagem e duração do tratamento
A resposta ao tratamento pode continuar a aumentar nos oito primeiros meses de uso das medicações, de modo que o tratamento deve ser mantido por ao menos um ano(30). As doses recomendadas dos ISRSs, IRSNs e dos benzodiazepínicos no tratamento do TAG estão expostas na Tabela 1.


ISRS = inibidores seletivos de recaptação de serotonina, ADT = antidepressivos tricíclicos, AP = ataques de pânico.

2. Transtorno do pânico

Diagnóstico

O transtorno de pânico (TP), assim como o TAG, surgiu como categoria nosológica distinta com o DSM-III, derivada das então chamadas “neuroses de ansiedade”. Uma das mais notáveis características da descrição de pacientes com pânico é a proeminência de sintomas físicos. Ao contrário do paciente com TAG, que queixa de preocupação e tensão constantes, o paciente com pânico apresenta, principalmente, queixas relacionadas a ter um ataque de pânico, com sintomas associados à respiração, ao coração, ao trato gastrointestinal e aos “nervos”. O diagnóstico do TP é baseado em três síndromes clínicas: o ataque de pânico, a ansiedade antecipatória e a esquiva fóbica(31).

O transtorno de pânico se caracteriza por ataques de pânico recorrentes. De acordo com o DSM-IV-TR(32), o ataque de pânico (AP) é um período de intenso medo ou desconforto, durante o qual quatro ou mais dos seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem um pico em torno de dez minutos: dispneia ou sensação de asfixia, vertigem ou sensação de desmaio, palpitações ou taquicardia, tremor ou abalos, sudorese, sensação de sufocação, náuseas ou desconforto abdominal, despersonalização ou desrealização, anestesia ou parestesias, ondas de calor ou frio, dor ou desconforto no peito, medo de morrer, de enlouquecer ou cometer um ato descontrolado. O AP apresenta sempre início súbito e duração de 10 a 30 minutos em média(32).

Na maior parte das vezes, o AP é espontâneo, isto é, ocorre durante alguma atividade rotineira, sem nenhuma situação desencadeadora específica. No entanto, o AP também pode ser do tipo situacional, que ocorre quando o indivíduo se depara com certas situações que disparam a reação de ansiedade, como trânsito, multidões, lugares fechados, entre outras. É possível também a ocorrência de ataques de pânico limitados ou incompletos, em que o paciente apresenta três ou menos dos sintomas somatopsíquicos durante a crise. Um outro tipo de AP são os desencadeados em determinados contextos emocionais, como desentendimentos familiares, separação conjugal, entre outros. É comum que estes sejam AP incompletos(31,33).

Além dos AP recorrentes, outra característica necessária para o diagnóstico do TP, muito enfatizada, inclusive, no DSM-IV, é o surgimento de preocupação sobre as implicações do ataque de pânico. A preocupação persistente em ter novos AP é o que chamamos de ansiedade antecipatória, levando o paciente a um estado crônico de ansiedade, com aumento da atenção sobre sensações somáticas, apreensão e hiperatividade(31,32,34). A ansiedade antecipatória, por sua vez, provoca no paciente o comportamento de esquiva fóbica(31,34,35). Esta ocorre como uma terceira fase do TP, em que o paciente, com medo de ter novo AP, passa a evitar situações e locais onde um AP ocorreu no passado, ou seja, provável de ocorrer no futuro(35). Assim, evita passar por situações em que seja difícil escapar ou obter ajuda, caso um novo AP ocorra. Este sintoma é conhecido como agorafobia, definida no DSM-IV como “ansiedade em estar em lugares onde obter ajuda pode ser difícil ou constrangedor ou que a ajuda pode não estar disponível na eventualidade de um ataque de pânico”(4). Situações típicas seriam estar longe de casa, em meio a uma multidão, em uma ponte ou em um ônibus ou metrô. Muitas vezes estes pacientes enfrentam melhor estas situações se estiverem acompanhados de alguém conhecido. Frequentemente, a agorafobia está associada a sintomas de ansiedade psíquica, como medo de perder o controle, de enlouquecer ou se envergonhar, de desmaiar ou até mesmo morrer. Desse modo, a agorafobia pode ser totalmente incapacitante, a ponto do indivíduo não trabalhar, viajar ou até mesmo não sair de casa ou nunca conseguir ficar em casa sozinho(33).

Classificamos o TP em com ou sem agorafobia. Esta comorbidade ocorre em um a dois terços dos casos de TP. É comum que aqueles com agorafobia apresentem mais AP situacionais do que AP espontâneos e apresentem uma forma mais grave e crônica de TP(33).

O curso da agorafobia é variável, podendo remitir com a remissão dos AP ou evoluir de forma crônica, persistindo de maneira independente da presença de AP(31). Existe, no entanto, discordância entre diferentes autores quanto a agorafobia ser uma entidade nosológica distinta ou ser apenas uma consequência agravante do TP(35).

Podemos, ainda, subdividir o TP em subtipos respiratório e não respiratório, de acordo com características clínicas e terapêuticas. Pacientes com o subtipo respiratório apresenta predomínio de sintomas deste sistema, como dispneia e sufocação, ao contrário do subtipo não respiratório, em que predominam os sintomas gastrointestinais, cardíacos e vestibulares(31).

Tratamento farmacológico

Antidepressivos

Inicialmente, os antidepressivos utilizados no tratamento do TP eram os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e os antidepressivos tricíclicos. Estes últimos foram os primeiros medicamentos a serem amplamente testados para o TP, em especial a imipramina(36,37). A desipramina também foi considerada eficaz, porém não houve tantos estudos com esta droga quanto com a imipramina. Já a nortriptilina não foi estudada sistematicamente no TP, mas a experiência clínica indica que também seja eficaz e talvez melhor tolerada que outros antidepressivos tricíclicos(1).

Apesar da eficácia comprovada e de ainda serem amplamente utilizados na prática clínica para o tratamento do TP, os antidepressivos tricíclicos apresentavam um perfil desfavorável de efeitos colaterais. Estes, muitas vezes, levavam à descontinuação do tratamento(38).

A partir da década de 90, os ISRSs surgiram como primeira linha para o tratamento do TP por serem tão eficazes quanto os antidepressivos tricíclicos e melhor tolerados(39). O objetivo do tratamento com um ISRS no TP é a redução da intensidade e frequência dos AP, redução da ansiedade antecipatória e o tratamento de eventual síndrome depressiva, comumente associada.

Todos os ISRSs (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina) são igualmente eficazes na redução da frequência de AP e da ansiedade antecipatória. Inúmeros estudos controlados, duplo-cegos, randomizados demonstraram a superioridade dos ISRSs com relação ao placebo no tratamento do TP(11,33,40). Assim, tanto os ISRSs quanto a venlafaxina XR (um IRSN) foram aprovados pelo FDA para esta condição.

Quatro estudos compararam a paroxetina versus placebo no TP. Ballenger e cols.(41) utilizaram doses fixas de 10, 20 e 40 mg/dia por dez semanas em 278 pacientes. A percentagem de pacientes livres de AP nas duas últimas semanas foi maior para os pacientes tratados com paroxetina do que para aqueles tratados com placebo. No entanto, só houve significância estatística para o grupo que utilizou 40 mg/dia de paroxetina. Lucubrier e cols.(42) compararam a paroxetina em doses variáveis de 20 a 60mg/dia com a clomipramina em doses também variáveis de 50 a 150, por 12 semanas, com 367 pacientes. Entre as semanas 7 e 9 do estudo, 50,9% dos pacientes em uso de paroxetina estavam livres de AP completos, o que ocorreu com 36,7% dos pacientes com clomipramina e 31,6% dos pacientes que receberam placebo. Já neste momento, a diferença da paroxetina para o placebo foi estatisticamente significativa, o que só ocorreu entre a clomipramina e o placebo após a décima semana. Devido a este achado, os pesquisadores concluíram que, apesar de ambas as drogas serem eficazes para o TP, o efeito da paroxetina pode iniciar-se antes daquele promovido pela clomipramina. Além disso, o grupo com clomipramina apresentou mais efeitos colaterais gastrointestinais e do sistema nervoso central (agitação, labilidade emocional, ansiedade, depressão) do que o grupo com paroxetina e esta diferença foi estatisticamente significativa. A paroxetina não apresentou diferença significativa do placebo quanto aos efeitos colaterais. Pollack e cols.(43) compararam a paroxetina, venlafaxina e placebo. As doses eram fixas - 40 mg/dia para a paroxetina e 75 ou 225 mg/dia para a venlafaxina. O seguimento foi de 12 semanas, com 653 pacientes. Ao final do estudo havia maior percentagem de pacientes livres de AP com ambas as drogas ativas em comparação com os que utilizaram placebo, havendo maior diferença para os que utilizaram 225 mg/dia de venlafaxina, sugerindo que doses altas desta droga podem ter eficácia adicional. Ambas as drogas ativas foram bem toleradas, não havendo diferença significativa entre elas quanto a efeitos colaterais ou entre estas e o placebo. Por último, Sheehan e cols.(44) avaliaram a eficácia da paroxetina CR versus placebo em 889 pacientes por dez semanas. A dose foi variável entre 25 e 75 mg/dia. Da mesma forma, maior percentagem de pacientes com paroxetina CR estavam livres de AP, em comparação com o grupo placebo.
Três estudos avaliaram a eficácia da sertralina no TP. Londborg e cols.(45) utilizaram doses fixas de 50,100 e 200 mg/dia em 177 pacientes por 12 semanas, obtendo superioridade da sertralina com relação ao placebo na redução da frequência de AP. Não houve, porém, diferença significativa entre as doses testadas. Pollack e cols.(46) e Pohl e cols.(47) utilizaram doses varáveis entre 50 e 200 mg/dia por dez semanas, em 176 e 166 pacientes, respectivamente. Ambos os estudos demonstraram maior redução na frequência de AP com a droga ativa. A sertralina também levou à melhora da qualidade de vida e teve baixas taxas de abandono(45).

Michelson e cols.(48) avaliaram a eficácia da fluoxetina com relação ao placebo no TP. Foram incluídos 364 pacientes e as doses eram fixas em 10 ou 20 mg/dia. Houve diferença estatisticamente significativa na redução da ocorrência de AP entre o grupo de pacientes com 10 mg/dia e o grupo tratado com placebo, mas não para o grupo que utilizou 20 mg/dia de fluoxetina, quando comparado ao placebo (p = 0,12). No entanto, desfechos secundários como sintomas ansiedade avaliados pelas escalas Hamilton de ansiedade (HAM-A) e melhora global avaliada pelo CGI foram superiores para o grupo utilizando 20 mg/dia (com relação ao com 10 mg/dia), resultados estes estatisticamente significativos.
O citalopram foi comparado à clomipramina e placebo em um estudo com 475 pacientes(49). Foram utilizadas doses de 10 a 60 mg/dia de citalopram e 60 a 90 mg/dia de clomipramina. O citalopram foi superior ao placebo e comparável à clomipramina. No entanto, foi mais eficaz na dosagem de 20 a 30 do que de 40 a 60 mg/dia.

Stahl e cols.(50) compararam o efeito do escitalopram e do citalopram versus o efeito placebo em 351 pacientes. Os autores utilizaram doses de 10 a 20 mg/dia de escitalopram e 20 a 40 mg/dia de citalopram por dez semanas. O desfecho primário foi a redução da frequência de AP (avaliado pela escala PAAS). Houve superioridade das drogas testadas na redução da frequência de AP com relação ao placebo, porém só foi encontrada significância estatística para o grupo que utilizou escitalopram quando comparado ao grupo placebo (o que não se repetiu para o grupo que fez uso de citalopram). Quanto aos efeitos adversos, ambos foram indiferentes do grupo placebo.

Asnis e cols.(51) observaram superioridade da fluvoxamina com relação ao placebo. Este estudo utilizou 100 a 300 mg/dia de fluvoxamina por oito semanas em 188 pacientes. Ao final do estudo, maior percentagem de pacientes em uso de fluvoxamina estavam livres de AP com relação aos que utilizaram placebo.

Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos vêm sendo utilizados no TP como uma opção eficaz e bem tolerada. O principal objetivo dos benzodiazepínicos no pânico é a redução da intensidade e frequência dos AP, tendo também importante aplicação como medicação de uso ocasional (p.r.n.) em caso de crise. Seu uso regular também pode ajudar a reduzir a ansiedade antecipatória e a esquiva fóbica(31,33,35).

A escolha do benzodiazepínico dependerá da potência, meia-vida e disponibilidade de evidência de eficácia por ensaios clínicos. O mais estudado deles no TP é o alprazolam, havendo 11 estudos disponíveis, sendo sete deles controlados por placebo. Destes, seis demonstraram superioridade do alprazolam com relação ao placebo na redução da frequência de AP e cinco observaram a melhora da ansiedade antecipatória(33,52). Como desvantagem, o alprazolam apresenta a meia-vida curta, podendo ser necessária administração frequente e provocando “efeito rebote” entre as doses. Atualmente, está disponível o alprazolam XR (de liberação prolongada), que foi aprovado pelo FDA para o tratamento do TP, em dose única diária(53) e não apresenta tais desvantagens.

Outros benzodiazepínicos também já foram testados para o tratamento do TP e o mais utilizado deles é o clonazepam(54-56). Este é um benzodiazepínico muito potente, com ação rápida e meia-vida longa, por isso, uma opção bastante interessante para o TP. O clonazepam conta com apresentação sublingual de sua dose mínima (0,25 mg), com ação rápida, sendo muito útil durante o AP. Pacientes com subtipo respiratório do TP apresentam melhor resposta ao clonazepam no curto prazo do que pacientes com subtipo não respiratório. Porém, no longo prazo as respostas de ambos os grupos ao clonazepam se igualam(57).

O surgimento de dependência já foi discutido na seção sobre uso de benzodiazepínicos no TAG e a situação é semelhante para o TP. Novamente aqui, podemos dizer que, apesar da possibilidade de desenvolvimento de tolerância ao efeito da droga, raramente pacientes com pânico se tornam abusadores dos benzodiazepínicos(31). Observamos, por vezes, dificuldade na retirada destas medicações, pois os pacientes podem ter sintomas exacerbados de ansiedade. Em alguns casos, uma síndrome de abstinência mais evidente aos benzodiazepínicos pode manifestar-se e, assim, o paciente pode apresentar insônia, agitação, perturbações visuais, cãibras, anosmia e depressão(31). Um estudo de Nardi e cols.(58) avaliou a retirada do clonazepam de 73 pacientes com TP em remissão, que utilizavam este medicamento há pelo menos um ano. A retirada foi feita em quatro meses e, posteriormente, os pacientes foram acompanhados por mais oito meses. Ao final de quatro meses, 51% dos pacientes haviam retirado completamente a medicação e a maioria dos sintomas de abstinência foram leves. Outros 26% conseguiram suspender o clonazepam em mais três meses de seguimento. Neste estudo, concluiu-se que a retirada de clonazepam de pacientes com TP em remissão pode ser bem-sucedida se a dose for reduzida de forma gradual. Desse modo, os autores sugerem a redução de 0,25 mg por semana até completa suspensão.

Portanto, deve-se avaliar cuidadosamente a relação risco-benefício quanto à introdução de benzodiazepínicos para pacientes com TP e investir em uma boa relação médico-paciente para se evitar abuso destas medicações.

Dosagem e duração do tratamento
Alguns pacientes com TP, assim como sujeitos com outros transtornos de ansiedade, experimentam aumento inicial da ansiedade, inquietude e tremor com a introdução dos ISRSs. Por essa razão, a dose inicial destes medicamentos deve ser menor do que aquela geralmente prescrita para pacientes com depressão, como mostrado na Tabela 1. Para pacientes com TP, esse dado é especialmente importante, devido ao risco de aumento da ocorrência de AP no início do tratamento com ISRSs.

A resposta ótima ao tratamento pode demorar até oito semanas e a duração ideal do tratamento ainda não foi totalmente definida. Geralmente, mantém-se a medicação por ao menos um ano, porém alguns autores sugerem manutenção do tratamento por dois anos, para prevenir complicações inerentes à doença(31).

3. Transtorno de ansiedade social

Diagnóstico

De acordo com o DSM-IV-TR, o transtorno de ansiedade social (TAS) se caracteriza por surgimento de medo ou ansiedade intensos quando o indivíduo se depara com situações em que precisa expor-se à avaliação de terceiros. Tal sensação de medo leva o paciente a evitar estas situações, prejudicando sua vida social e laborativa(4).

A maioria dos indivíduos, mesmo sem TAS, descreve uma sensação de ansiedade imediatamente antes de se expor a situações em que estarão sujeitos ao julgamento alheio, como apresentações para um público. Este é o chamado “desconforto social normal”. Entretanto, os pacientes com TAS apresentam medo excessivo de que suas performances ou interações sociais sejam vistas como inadequadas, a ponto de levá-los ao constrangimento ou humilhação. Estas situações se apresentarão como extremamente estressantes e o paciente passará a evitá-las a todo custo. No caso de serem expostos a tais situações de estresse social, estes pacientes manifestarão, portanto, palpitações, tremor, sudorese e rubor facial, sintomas típicos de medo e ansiedade(59).

Existem dois subtipos de TAS: generalizado e específico. Este último envolve uma ou duas situações de desempenho ou de interação social específicas, como falar em público ou paquerar em uma festa. Já o subtipo generalizado se caracteriza pelo surgimento da ansiedade antecipatória em múltiplas situações da vida do indivíduo. Situações precipitantes típicas do TAS generalizado incluem conversar em pequenos grupos sociais, falar com estranhos ou conhecer novas pessoas, especialmente figuras de autoridade e comer em público(59).

O TAS normalmente se inicia na infância ou adolescência (a puberdade é um período de alto risco para começo do quadro). A instalação pode ser abrupta, após um evento estressante ou de humilhação, ou insidiosa. O curso é crônico e pode durar por toda a vida, caso não seja tratado(60,61).

É possível a ocorrência de AP em pacientes com TAS, mas, neste caso, estes nunca são espontâneos. Os AP poderão ocorrer diante de situações temidas, como ao ter que fazer uma apresentação ou mesmo ao ser observado em uma sala de espera, ou seja, em situações de estresse social. A agorafobia, por sua vez, também apresenta uma característica em comum com o TAS que é o comportamento evitativo com relação a situações sociais específicas. Porém, diferente de pacientes com agorafobia, os portadores de TAS não temem lugares cheios ou fechados, nem apresentam dificuldades para ficarem sozinhos ou sem ajuda de pessoas conhecidas. De fato, o paciente com TAS evita situações em que ele será observado por terceiros ou passará pelo julgamento alheio e, por isso, acabam se esquivando de situações que pacientes agorafóbicos, por outras razões, também se esquivariam(59,60).

A maioria dos estudos farmacológicos com TAS utilizam como instrumento de avaliação de resposta terapêutica a escala de Liebowitz de Ansiedade Social (LSAS). Esta escala acessa o nível de ansiedade e o comportamento evitativo dos indivíduos em 24 diferentes situações sociais.

Tratamento farmacológico

Antidepressivos

Assim como para o TAG e para o TP, os ISRSs são reconhecidos como medicamentos de primeira linha para o tratamento do TAS, devido à sua eficácia, segurança e tolerabilidade. A venlafaxina, um IRSN, também é aceito como primeira escolha para o tratamento do TAS(11).

O primeiro antidepressivo da classe dos ISRSs testado para o TAS foi a fluvoxamina. Um estudo de 12 semanas com 30 pacientes mostrou resposta de 46% nos indivíduos em uso de fluvoxamina (dose média de 202 mg/dia) contra 7% dos pacientes utilizando placebo. A resposta ao tratamento foi avaliada por meio da LSAS(62). Mais recentemente, Asakura e cols. comandaram um estudo de dez semanas com a fluvoxamina com doses fixas de 150 e 300 mg/dia em 265 pacientes com TAS, obtendo resposta significativamente superior ao placebo para ambas as dosagens(63).

Além da fluvoxamina, a sertralina, a paroxetina, a fluoxetina, o escitalopram e a venlafaxina também foram amplamente testados no TAS. A sertralina, a paroxetina e a venlafaxina são as medicações aceitas pelo FDA para o tratamento deste transtorno.

A paroxetina é o ISRS com maior número de estudos no TAS. O primeiro destes foi o estudo de Stein e cols.(64), com 187 pacientes e duração de 12 semanas. A paroxetina (doses de 20 a 50 mg/dia) mostrou significativa redução da LSAS e melhora importante na CGI quando comparada ao placebo. Diversos outros estudos com paroxetina e paroxetina CR se seguiram a este, adicionando evidências de eficácia desta droga no TAS(65,66).

Três grandes estudos controlados randomizados com sertralina e um com escitalopram demonstraram a eficácia destas drogas no TAS(67-70). Por outro lado, os estudos com fluoxetina demonstram resultados contraditórios, havendo um estudo com resultado negativo (sem diferença significativa com relação ao grupo placebo) e um com resultado favorável a fluoxetina(71,72).

Dois estudos também controlados, randomizados e duplo-cegos, com duração de 12 semanas, observaram redução significativa na LSAS com o uso da venlafaxina XR, com doses de 75 a 225 mg/dia(73,74). Também há evidência de eficácia da venlafaxina XR para o tratamento de longo prazo do TAS, em um estudo com duração de seis meses(75).

Apenas um estudo controlado foi feito com um antidepressivo tricíclico (imipramina) para o TAS, sendo que o resultado deste estudo foi negativo, já que a droga ativa não mostrou superioridade em relação ao placebo(76). Portanto, até o momento não há evidências para recomendarmos o uso desta classe de antidepressivos para tratar pacientes com TAS.

Os IMAOs foram a primeira classe de medicamentos testados para o TAS. Dois estudos controlados randomizados demonstraram a eficácia da fenelzina para o tratamento deste transtorno(77,78) e, tanto esta quanto a tranilcipromina ainda são utilizadas na prática clínica com boa resposta terapêutica. Porém, a necessidade de restrição dietética devido ao risco de crise hipertensiva com estas medicações dificulta tal utilização. Desse modo, os IMAOs foram considerados como de segunda linha para o tratamento do TAS, sendo uma opção importante a ser utilizada quando não há resposta com os ISRSs, ou seja, naqueles pacientes refratários às medicações de primeira linha(79).

Benzodiazepínicos e beta-bloqueadores
Os benzodiazepínicos também são úteis no tratamento do TAS. Há, porém, pouca evidência por ensaios clínicos que demonstrem sua eficácia(56). Apenas um estudo aberto(80) e um controlado com clonazepam(81), um com alprazolam(78) e um com bromazepam(82) foram realizados, todos demonstrando superioridade ao placebo. Desse modo, são opções de segunda linha para o tratamento do TAS, já que os ISRSs são mais bem estudados e não apresentam potencial de desenvolvimento de tolerância e dependência.

Os beta-bloqueadores, em especial o propranolol, vêm sendo vastamente aplicados na prática clínica para uso ocasional (p.r.n.) em pacientes com TAS. As respostas autonômicas ao medo antes e durante eventos sociais estressantes, como a taquicardia e a sudorese, envolvem a função noradrenérgica e os beta-bloqueadores podem ser eficazes nestes momentos. No entanto, apesar do uso difundido destas medicações, ainda há poucos estudos que o endossem e alguns resultados contraditórios em ensaios clínicos realizados(77,83,84). Assim como os beta-bloqueadores, os benzodiazepínicos também podem ser utilizados de modo ocasional (p.r.n.) no TAS(11).



Dosagem e duração do tratamento
As doses dos antidepressivos e benzodiazepínicos utilizadas para o TAS são semelhantes àquelas descritas para o TAG e o TP (Tabela 2). Os ISRSs são geralmente iniciados com metade da dose eficaz, elevando-se após uma semana de tratamento. A resposta à medicação surge, em geral, em até quatro semanas do início do tratamento, quando, então, podemos aumentar mais a dosagem, em caso de resposta parcial ou refratariedade. Para afirmar se o tratamento está sendo eficaz, devemos esperar ao menos 12 semanas, já que é possível haver melhora gradual dos sintomas neste intervalo de tempo. Sabe-se que 25% dos pacientes que não responderam nas primeiras oito semanas podem responder nas quatro semanas subsequentes. Para reduzir o risco de recaídas, idealmente, o tratamento deve ser mantido por dois anos(11).

O propranolol, beta-bloqueador mais utilizado para situações fóbicas no TAS, deve ser prescrito na dose de 10 a 40 mg em dose única, 30 minutos antes do evento de exposição (Tabela 1).

Conclusão

Os transtornos de ansiedade englobam diversas síndromes clínicas em psiquiatria. O elemento principal obrigatório é o padrão maladaptativo devido à ocorrência de uma reação ansiosa desproporcional ao perigo real. Tal reação varia em intensidade, frequência, persistência, situações “gatilho” e consequências entre os diferentes transtornos de ansiedade. Neste artigo, optamos por descrever o quadro clínico e o tratamento farmacológico dos três mais frequentes transtornos ansiosos. Na Tabela 2, tais informações se encontram resumidas.
Outras modalidades terapêuticas, além da farmacoterapia, também são fundamentais no tratamento dos transtornos ansiosos, destacando-se a terapia cognitiva-comportamental (TCC), com excelentes resultados demonstrados por diversos estudos clínicos(1,35,58). A terapia de base analítica também pode ser indicada, porém, devido às características intrínsecas do método, não é possível obter evidências por ensaios clínicos de sua eficácia.

Assim, o diagnóstico e tratamento adequado dos diferentes transtornos de ansiedade poderão trazer melhora da qualidade de vida, redução do sofrimento e do prejuízo no funcionamento social dos pacientes portadores destas frequentes condições psiquiátricas.




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