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Como Diagnosticar e Tratar
Lombalgias
Low back pain


Aloysio J. Fellet
Professor titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora. Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Traumato-Ortopedia (HTO) - Juiz de Fora - MG.
Eduardo de Oliveira A. Pinto
Reumatologista da rede FHEMIG - Hospital Regional de Barbacena. Preceptor da residência de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora.
Louise Fellet Barbosa
Médica assistente do Serviço de Reumatologia (HTO) - Juiz de Fora - MG.
Aloysio Fellet Afonso, Guilherme Fellet Soares
Estagiários do Serviço de Reumatologia (HTO) - Juiz de Fora - MG.
Recebido para publicação em 08/2010.
Aceito em 08/2010.

RBM Especial Clínica Geral - V 67 Out/10

Indexado LILACS: S0034-72642010005600001

Unitermos: lombalgia, doenças vertebrais.
Unterms: low back pain, vertebral disorders.

Numeração de páginas na revista impressa: 3 à 11

Resumo


Lombalgias são todas as dores agudas ou crônicas que acometem a região lombar.

As dores têm suas causas diretamente ligadas à coluna lombar ou a órgãos internos – rins, intestinos, genitais e outras. Esforços repetitivos, excesso de peso, traumas, condicionamento físico inadequado, déficit postural, artrose, osteoporose, tumores, doenças inflamatória e infecciosa, discopatia e má formação congênita são as principais causas das lombalgias.

A etiopatogenia está intimamente ligada a uma agressão do nervo raquidiano.

A história clínica é essencial para o bom diagnóstico das lombalgias/lombociatalgias, bem como um detalhado exame físico. Entre os principais exames estão os laboratoriais para afastar causas inflamatórias e os radiográficos, radiografia simples, TC e RNM para confirmar o diagnóstico.

O tratamento conservador é o escolhido: repouso, fisioterapia, analgésicos, AINH, corticoides, exercícios, manipulações.

A cirurgia – hérnia discal – somente em caso extremo, após todas as tentativas conservadoras.

Dor lombar

São todas as dores agudas ou crônicas que acometem a região lombar. Da população adulta, 70% a 80% tiveram ou terão em alguma época da vida. Das crianças, 5% poderão ter pelo menos alguma crise durante os primeiros anos de vida. É a terceira causa de absenteísmo em ambulatórios de clínica geral, superada apenas pela hipertensão arterial e doenças pulmonares. É uma doença de relevância socioeconômica, pois apresenta elevado índice de incapacidade e morbidade.

A irradiação da dor para as nádegas ou para um ou para os dois membros inferiores, chamamos de lombociatalgia.
O termo lumbago é usado para dor lombar baixa.


Figura 1

Causas de lombalgia

Há várias causas para as dores lombares:

· Dores diretamente ligadas à coluna lombar e toda sua estrutura ósseo/ligamentar (muscular/postural)
· Dores referidas de órgãos internos - renais, genitais, intestinais, congênitas e outras.

Neste trabalho vamos relacionar apenas as dores diretamente ligadas à coluna vertebral ocasionadas por:
· Esforços repetitivos (prática de determinados esportes, tipo contínuo de trabalho, vício postural e outros)
· Excesso de peso
· Traumas/fraturas: micros e macros
· Condicionamento físico inadequado
· Posição não ergonômica no trabalho. Esta é a causa mais frequente de torção e distensão dos músculos e ligamentos que causam lombalgia
· Artrose - vértebras lombares, pinçamentos por osteófitos (bicos-de-papagaio)
· Osteoporose - doença de Paget
· Tumores benignos e malignos de medula e vértebras - metástases de câncer de próstata
· Doenças inflamatórias e infecciosas - tuberculose e piogênicas
· Espondilite anquilosante
· Malformações congênitas, megapófise, escoliose, sacralização L5, espondilólise, espondilolistese
· Discopatia - hérnia de disco
· Síndrome do músculo piriforme.


Figura 2


Figura 3


Figura 4

Etiopatogenia

A lombalgia/lombociatalgia está intimamente ligada a uma agressão ao nervo raquidiano - tumor, infecção, inflamação, trauma e compressão (Figura 1).

A agressão é feita em dois níveis:

· Na origem medular, nas meninges e na cauda equina
· Compressão do nervo em nível do orifício de conjugação (osteoartrose ou hérnia de núcleo pulposo).
As causas da dor lombar são de difícil localização em 80% a 90% das vezes. Não podemos deixar de considerar as dores por defeitos de postura na vida diária e do trabalho e as alterações psicossomáticas.

Quadro clínico

A história clínica é essencial para avaliação diagnóstica do paciente com lombalgia/lombociatalgia. Idade, trabalho, esportes são dados importantes no diagnóstico, pois a flexão e rotação da coluna lombar aumentam a pressão no segmento motor inferior.

Tabagismo (desnutrição do disco intervertebral) e excesso de peso são fatores predisponentes e auxiliam no diagnóstico da dor lombar (Figura 4).

Temos ainda que analisar no quadro clínico:

· Irradiação da dor (o enfermo indica com a mão o trajeto da dor)
· Dificuldade de andar. Pode confundir com distúrbios vasculares (claudicação intermitente)
· Perda de força e atrofias em MMII
· Crise aguda em pacientes idosos. Pensar em tumores ou hérnia discal.

O 1º Consenso Brasileiro sobre Lombalgias/Lombociatalgias estabeleceu as seguintes diretrizes:

1. Deve-se avaliar se a dor aparece de manhã ou no decorrer do dia, lembrando que nas hérnias discais e lombalgias de causa inflamatória ela ocorre pela manhã. No canal estreito artrósico pode também iniciar de manhã e piorar ao longo do dia
2. No osteoma osteoide, a dor aparece de madrugada
3. Nas espondiloartropatias a dor é matinal, projeta-se nas nádegas, melhora ao longo do dia e, às vezes, desaparece à tarde
4. Na lombalgia mecânico-degenerativa a dor aparece com os movimentos, no fim da tarde após o trabalho e se relaciona com estresse físico e emocional
5. Quando as lombalgias e lombociatalgias surgem acompanhadas de “sinais de alerta” (queixas sistêmicas), é necessário fazer anamnese de outros órgãos e sistemas
6. A dor raquidiana geralmente tem relação com os movimentos da coluna a extrarraquidiana não tem (p.ex.: cólica renal)
7. Nas compressões radiculares a dor obedece quase sempre um trajeto dermatomérico. Algumas vezes isso pode não ocorrer (superposição dermátomos e esclerótomos)


Figura 5

8. Nas hérnias de disco centrais, pode não haver dor irradiada.

Exame físico

É fundamental para um bom diagnóstico e tratamento das lombalgias:

Inspeção (Figuras 2 e 3):
· Tipo de marcha
· Posição da coluna vertebral
· Escoliose
· Hiperlordose
· Acentuação da cifose
· Presença de lesões cutâneas - traumas.

Palpação
· Pontos dolorosos.
· Hipertonia ou hipotonia muscular.

Movimentos da coluna
Alterações ou dificuldades para:
· Flexão
· Extensão
· Flexão lateral direita ou esquerda
· Rotação direita e esquerda.

Testes específicos
· Manobra de Valsava.
· Manobra de Lasègue.
· Manobra de Bragard.
· Pesquisa de reflexos: patelar e Aquiliano.
· Sinal das pontas de “De Sèze”.
· Teste de Kernig.
· Pesquisa da força de flexão e extensão dos dedos dos pés.



Exames laboratoriais - RX e outros

Antes de executarmos e solicitarmos os exames laboratoriais, de imagens, eletromiografia e outros é importante que tenhamos uma noção precisa do que avaliar, a necessidade de cada um, para não nos perdermos num emaranhado de resultados de valores duvidosos.
Em tratando-se da coluna vertebral e, em especial a região lombar, principal localização de queixas laborativas, todo o cuidado é pouco para que o médico solicitante não se deixe enganar pelo paciente ávido por absenteísmo, perícias e queixas inexistentes.

Exames laboratoriais

Deverão ser solicitadas as provas de atividades inflamatórias e outras, conforme a hipótese diagnóstica. O laboratório clínico na elucidação do diagnóstico das afecções da coluna é muito discreto:
· Fosfatase alcalina e ácida
· Dosagem de cálcio - calcitonina (metástases ósseas, Paget e osteoporose)
· PPD - (mal de Pott)
· Exames inespecíficos para processos inflamatórios - hemograma, VHS, PCR, Látex, W Rose, MP, eletroforese das proteínas, urina
· Marcador genético HLA – B27
· Mielograma permite diagnosticar mieloma múltiplo
· Exame do líquor.


Figura 6 - Osteófitos: artrose – pinçamentos vertebrais.
Figura 7 - Sindesmofitose: paciente com 30 anos com espondiloartropatia.


Figura 8 - A) sacroiliíte B) osteofitose.


Figura 9 - A) doença degenerativa discal B) espondilolistese.

Eletroneuromiografia (ENM)

O eletrodiagnóstico das lesões da coluna vertebral está ligado ao estudo do trajeto do estímulo nervoso do cérebro via medula, plexos e nervos periféricos, até o efetor final que é o músculo. Este exame não só documenta a presença de uma radiculopatia ou mielopatia, mas também dá o nível do segmento afetado.

Densitometria óssea

Este exame é válido para casos de osteoporose primária e secundária. Sozinho não justifica lombalgia/lombociatalgia.


Radiologia convencional

É o primeiro exame de escolha. Mais de 50% dos casos poderão ser diagnosticados apenas por RX simples da coluna vertebral em ortostática – frente e lateral.
Por esse exame pode detectar-se a causa ou as causas analisadas no exame físico (escoliose, hiperlordose, cifose, desnível bacia, fraturas, compressões vertebrais, espondilolisteses, espondilite anquilosante, artroses e outros) (Figuras 6 a 10).

Tomografia axial computadorizada (TC)

O advento da tomografia computadorizada (no Brasil, a partir de 1990) representou um avanço extraordinário no diagnóstico por imagens ao avaliar seccionalmente ou fatias a coluna do paciente.
· Tomografia helicoidal.
· Tomografia multislice.

Indicadas em comprometimentos:
· Discais
· Das faces intervertebrais
· Das articulações zigoapofisárias
· Do canal vertebral e forames intervertebrais.

Ressonância magnética (RM)

A RM fornece informações anatômicas detalhadas e permite o estudo de ligamentos, nervos, músculos e discos intervertebrais, além de permitir a avaliação em múltiplos planos e em diferentes sequências.
Apresenta contraste entre tecidos moles muito superior as tomografias.
É usada nos casos de:
· Infecções - lesões osteolíticas
· Câncer/metástases
· Comprometimento neurológico persistente.
(Figuras 11 e 12)


Figura 10 - Calcificação discal e avançadas lesões degenerativas.
Figura 11 - RNM - espondilite anquilosante com erosão de corpo vertebral.


Figura 12 - RM de espondilite anquilosante e lesões inflamatórias.

Mielografia e discografia

Métodos invasivos sem indicação atualmente.

Cintilografia

Nos casos suspeitos de tumor, infecções, doença óssea difusa, avaliar existência de metástases ósseas.

Tratamento

A primeira coisa a ser feita em tratando-se de dor lombar é obter um diagnóstico exato, com exame físico bem-feito e analisar possíveis causas, tipo de trabalho e tempo da doença (aguda ou crônica).
A lombalgia aguda que pode ser chamada de lumbago é uma dor de início súbito, geralmente desencadeada por movimentos bruscos.

A lombalgia crônica muitas vezes tem início impreciso, com períodos de melhoras e pioras.

Antes do tratamento propriamente dito, algumas perguntas precisam ser feitas ao paciente e, conforme a resposta, orientar para o tipo da dor lombar.
· A dor irradia para as pernas?
· A dor da coluna aumenta ao levantar as pernas, ao dobrar os joelhos ou quando se inclina para a frente?
· Sofreu alguma queda recente?
· Há quantos dias apareceu a dor lombar?
· A dor piora ou melhora com repouso?
· Existem alterações intestinais ou renais?

Após analisadas as perguntas vamos aos tratamentos.

Tanto dor aguda quanto crônica têm quase sempre o mesmo o início do tratamento.

Tratamento conservador

Repouso

Posição decúbito supino com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito.

Medicamentoso
· Analgésicos:
- Não opioides
- Opioides
· Anti-inflamatórios não hormonais
· Inibidores Cox 2
· Corticoides:
- Oral
- IM
- Infiltrações
· Relaxantes musculares:
- Isolados
- Associados AINH e corticoides
· Antidepressivos (com componentes psicossomáticos).

Tratamento não medicamentoso

Fisioterapia e reabilitação
· Controle da dor e do processo inflamatório por meios físicos.
Não existem evidências científicas da eficácia da fisioterapia no tratamento da dor lombar, mesmo assim aconselhamos como método coadjuvante:
· Ondas curtas
· Ultrassom
· Tens
· Infravermelho.

Exercícios
Passada a fase da dor aguda, sessões de exercícios bem orientados aumentam o tônus muscular e a elasticidade.
Alongamentos são muito indicados aumentando o comprimento das fibras musculares. Melhoram a flexibilidade, a condução dos impulsos nervosos e a circulação sanguínea nos tecidos musculares.
Reeducação postural global (RPG) auxilia no tratamento e prevenção da dor.

Pilates
Combina condicionamento físico, mental e alinhamento postural.

Acupuntura

Massagens
É um dos melhores recursos no alívio da dor.

Outros métodos
· Bolsas de calor
· Sauna
· Hidroterapia em água aquecida
· Gelo utilizado na dor aguda após trauma.

Órtese lombar
Indicada na lombalgia aguda e lombociatalgia para manter a coluna (articulação vertebral) em repouso.

Tratamento cirúrgico

Indicado nos casos de lesões graves irreversíveis, tumores, hérnias discais, com severo déficit e comprometimento neurológico na síndrome da estenose do canal, após três meses de tratamento conservador.

Em alguns casos de fratura por osteoporose, lombalgias inflamatórias por espondilite anquilosante, espondilodiscites podem indicar-se descompressão cirúrgica ou artrodese, porém tais procedimentos são raramente utilizados.

Se a dor não passar

Se após dois a três meses a dor persistir forte, mesmo utilizando o vasto arsenal terapêutico, não sendo caso cirúrgico, o paciente neste caso deverá ser encaminhado para especialistas que façam bloqueios terapêuticos por meio de injeções de fármacos diretamente no sistema nervoso periférico e/ou troncos nervosos. Podem ainda injetar substâncias opioides, bloqueios anestésicos ou, ainda, recorrer à psicoterapia.

Outros métodos

Nos últimos anos, tem havido uma orientação gradual para tratamentos menos invasivos para a hérnia discal, incluindo descompressão percutânea, descompressão com laser e, mais recentemente, descompressão usando um dispositivo de radiofrequência bipolar – também conhecido como nucleoplastia. Apesar de reduzirem a pressão intradiscal, seu real benefício ainda é controverso.




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