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Versão e revisão bibliográfica da
Dermatomiosite juvenil: manifestações extramusculares e seu manejo
Odilon Angelo De Bortoli
Médico residente (R1) da Disciplina de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira (HSPE-SP FMO).
Texto baseado no artigo de: Nader GA & Lundeberg IE - Exercise as an anti-inflammatory intervention to combat inflammatory diseases of musclet Opinion in Rheumatology, 21:599-603, 2009.

Numeração de páginas na revista impressa: 22 à 27

Objetivos da revisão


Nos últimos anos têm havido vários esforços incidindo sobre a forma de avaliar os muitos aspectos sobre a dermatomiosite juvenil (DMJ). Tornou-se evidente que as manifestações cutâneas são partes importantes do processo da doença que precisam ser avaliadas, tratadas e controladas. Manifestações extramusculares, tal como calcinose, são particularmente difíceis de tratar e estudos visam tentar elucidar preditores.

Descobertas recentes

Grandes estudos de coorte têm permitido trabalhar em preditores do curso e severidade da doença. Eles incluem novos anticorpos na DMJ (p140, que parece ter uma associação com calcinose e p155 com lipodistrofia), citocinas, polimorfismos, que parecem ser fator de risco para desenvolver DMJ ou para desenvolver complicações, como calcinose, e os achados de alterações persistentes dos capilares periungueais estão associados com curso crônico da doença.

Resumo

Uma melhor relação de dados clínicos padronizados sobre manifestações extramusculares da DMJ deve permitir a elucidação de fatores prognósticos nesta rara doença e auxiliar ensaios multicêntricos na avaliação de diferentes opções de tratamento.

Introdução

A dermatomiosite juvenil (DMJ) é uma rara vasculopatia multissistêmica, crônica, auto-imune, de causa desconhecida. Esta doença se apresenta na infância com inflamação da musculatura estriada, pele e outros órgãos. A DMJ tem uma incidência de 3,2 crianças por milhão/ano no Reino Unido. A média de idade do início da doença é de 7 anos. A relação masculino/feminino no Reino Unido é de 1:5, enquanto nos EUA é de 1:2,3. A DMJ é caracterizada por fraqueza muscular proximal e lesões cutâneas patognomônicas. Nesta revisão as manifestações extramusculares da DMJ e sua importância serão revistas. Além disso, iremos rever instrumentos de avaliação, notadamente aqueles em desenvolvimento sobre manifestações cutâneas, que podem ajudar a prever grupos prognósticos e orientar o tratamento.

Apesar da raridade, esta é uma das doenças mais frequentes em serviços terciários de reumatologia pediátrica, porém ainda necessita de mais estudos epidemiológicos. Em um estudo retrospectivo, realizado na Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, 54 crianças e adolescentes, com diagnóstico de DMJ, de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia, foram acompanhados no período de janeiro de 1987 a dezembro de 2003. Este estudo evidenciou a relação entre calcinose e maior gravidade da doença, além das seguintes características da Tabela1.

Manifestações cutâneas

Na DMJ as lesões cutâneas e fraqueza são quase sempre coincidentes, mas a gravidade e progressão de cada uma variam grandemente entre um paciente e outro. Em alguns pacientes a remissão é completa com pouca ou nenhuma terapia. A variante juvenil difere da forma adulta devido à coexistência de vasculite, calcificação ectópica e lipodistrofia. Infelizmente, a progressão da dermatomiosite acompanhada de vasculite pode ser devastadora, apesar da terapia. As erupções cutâneas na DMJ são numerosas e variadas. Erupções cutâneas clássicas da DMJ são bem reconhecidas: o heliótropo, erupção cutânea violácea sobre as pálpebras, frequentemente com edema periorbitário associado, e as pápulas de Gottron, lesões elevadas róseas ou violáceas, simétricas de aspecto rendado, encontradas tipicamente nas faces dorsal e lateral das articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas. Estas alterações cutâneas são visíveis em aproximadamente três quartos dos pacientes com DMJ. No entanto, existem muitas outras alterações cutâneas, afetando todas as áreas do corpo, muitas das quais podem ser pruriginosas. Como as lesões na DMJ precisam ser reconhecidas e sua gravidade quantificada, ferramentas têm sido desenvolvidas para sua avaliação e pontuação.


Fonte: J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2008.

Fotossensibilidade pode ocorrer no início da doença em até um terço dos pacientes e pode estar associado à exacerbação da doença como em pacientes com lúpus. Algumas das erupções cutâneas são encontradas apenas em áreas fotoexpostas: eritema malar, sinal do V, dorso das mãos e dos dedos e eritema generalizado das áreas expostas ao sol.

Ulceração cutânea é considerada um grave marcador de doença que ocorre durante episódios de atividade e pode ser devido à deposição de complemento com endoarteropatia oclusiva dos vasos dérmicos. As ulcerações normalmente envolvem pontos de pressão, como cotovelos, axilas e os cantos dos olhos, que podem curar deixando uma pequena cicatriz atrófica. Edema foi visto, na apresentação do quadro, em 30% dos casos no Reino Unido, mas anasarca ou edema generalizado é uma rara característica da DMJ, sendo um sinal de doença mais grave. Ela pode ser inicialmente confundida com síndrome nefrótica, mas alterações cutâneas características e níveis de albumina normais estão geralmente presentes. Lipodistrofia é vista em 10-40% dos pacientes. Muitos destes doentes também demonstram resistência à insulina com acantose, diabetes e dislipidemia. Um estudo recente, de 28 pacientes com DMJ, tem demonstrado que existe uma associação entre os autoanticorpos P155 e lipodistrofia, o que normalmente ocorre vários anos após o início da doença. O doente com lipodistrofia tem maior probabilidade de ter um curso da doença crônica e mais calcinose, contraturas musculares e atrofia muscular em comparação com outros doentes portadores de DMJ.

Alterações periungueais (supercrescimento cuticular, dilatação de alça capilar e deleção capilar) podem ser vistas através da capilaroscopia. Em um estudo retrospectivo de 61 pacientes acompanhados com capilaroscopia desde o diagnóstico, a presença de alterações periungueais não demonstrou ser preditor do curso da doença, porém alterações periungueais persistentes foram vistas em um curso crônico da doença, sugerindo que terapêuticas diferentes podem ser necessárias para controlar a doença e assim melhorar os resultados para esses pacientes.

Vasculopatia gengival é encontrada e pode causar gengivorragia, enquanto úlceras orais foram observadas em 10-45% das crianças com DMJ.

O fenômeno da DMJ sem envolvimento muscular (dermatomiosite amiopática ou DMA) é bem documentada, especialmente na literatura de dermatologia. Em uma revisão de literatura sobre DMA, 4% tinham calcinose e 26% evoluíram para DMJ clássica.

Respiratório

A doença pulmonar intersticial é bem reconhecida, mas rara, manifestação na DMJ que tem sido relatada em série de casos variam de 18,8-50%. A redução da capacidade ventilatória, na ausência de sintomas respiratórios, foi relatada em 78% dos pacientes com DMJ. O envolvimento pulmonar está associado a um pior prognóstico e pode ter um curso rápido e progressivo. Em pacientes adultos com polimiosite-dermatomiosite, quatro tipos principais de doença pulmonar intersticial têm sido relatados: Tipo 1-tem uma apresentação aguda com febre, dispneia e infiltrados pulmonares que aparecem com menos de 2 semanas Tipo 2-tem início insidioso, com dispneia, tosse e infiltrado pulmonar Tipo 3-infiltrado pulmonar assintomático Tipo 4-apresenta tomografia de alta resolução normal, Rx de tórax normal, mas a prova de função pulmonar alterada. Foi relatado que a positividade de anticorpos anti-Jo-1 em pacientes adultos com dermatomiosite é associada com maior incidência de doença pulmonar intersticial. O subtipo de doença observada nestes indivíduos está associado a uma alta frequência de artrite não erosiva, de fenômeno de Raynaud, febre e doença intersticial com dispneia grave aos esforços e evidência radiográfica de fibrose, que coletivamente constituem a síndrome antissintetase. Ela tem pior prognóstico com uma taxa de sobrevivência de 70% em cinco anos. O acompanhamento da doença pulmonar intersticial deve ser composto por radiografia de tórax, TC de alta resolução e prova de função pulmonar. Quanto ao tratamento da doença pulmonar intersticial complicando a DMJ, tem sido notada a eficácia da ciclosporina A em relatos de casos no quadro agudo, mas o prognóstico do envolvimento pulmonar pode justificar um tratamento mais agressivo.

Cardíaco

Embora o envolvimento cardíaco (principalmente arritmias e, menos frequentemente miocardite) seja bem documentado em adultos, geralmente é subclínico. Da mesma forma, envolvimento cardíaco grave é raro na DMJ. Pericardite também foi descrita e os defeitos mais graves, como miocardite aguda defeitos de condução e bloqueio cardíaco de primeiro grau, ocorrem com menor frequência e podem ser associados com sequelas significativas.

Gastroenterológicas

Vasculopatia do trato gastrointestinal não é comumente vista, mas é um achado preocupante, com graves consequências prognósticas. Os pacientes podem apresentar ulceração, hemorragia, perfuração ou pneumatose intestinal. Dor abdominal intensa, progressiva ou persistente, é um sintoma significativo que representa um potencial risco de vida na DMJ, que justificam investigação intensiva. A disfagia orofaríngea em pacientes com DMJ é bem documentada. O reconhecimento precoce e preciso de disfagia é importante na prevenção de aspiração e dano pulmonar secundário. A avaliação clínica e sintomatologia não podem prever com precisão os pacientes com disfunção, sendo útil a avaliação de uma fonoaudióloga. Aqueles com maior risco de disfunção orofaríngea são os com doença mais grave. Se a aspiração é documentada ou se houver indícios de disfagia, o paciente deve ser alimentado por sonda nasogástrica até apresentar uma deglutição segura.

Oftalmológicas

Os olhos raramente são envolvidos na DMJ. O mais comum são as anormalidades palpebrais, exantema, heliótropo e o edema periorbital. As alterações mais comuns do olho são iatrogênicas: catarata secundária ao corticoide.

Calcinose

A calcificação distrófica é vista em até 30% dos pacientes com DMJ, mais comumente afetando áreas sobrejacentes a pontos de pressão como os cotovelos, joelhos, dígitos e nádegas. Embora a calcinose seja evidente nos primeiros três anos após o diagnóstico, já foi documentada até 20 anos após o início da doença. A calcinose se apresenta como uma das quatro formas: placas ou nódulos subcutâneos/cutâneos, depósitos que se estendem para os músculos, calcinose que se estende para os planos fasciais com contratura resultante e generalizadas pelo exoesqueleto. A calcinose pode levar a ulceração, contraturas, dor secundária à compressão nervosa ou inflamação local. A presença de calcinose está associada a atraso de diagnóstico, doença crônica e terapia inadequada. Existem algumas evidências de que calcinose está associada a elevados títulos de fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) e que não consistem de uma estrutura óssea formal. A reabsorção espontânea ou extrusão das lesões pode ocorrer, e a progressão é mais provável se a doença permanecer ativa e o tratamento for inadequado.

Artrite

A inflamação articular está documentada no cenário da DMJ. Em uma série, a incidência de artrite foi de 36%. Além disso, os pacientes podem apresentar contratura articular secundária à doença muscular, em vez de doença articular primária. Síndrome de sobreposição, especialmente com esclerodermia, pode ter contratura articular, como resultado da compressão cutânea. Tenossinovite também pode ser vista.

Psicológico

Como em qualquer doença aguda ou crônica, os pacientes com DMJ podem apresentar problemas significativos de humor e psicológicos. A mais comum é a irritabilidade que ocorre em muitos pacientes quando a doença esta ativa. Pode haver também uma redução do humor, que pode ser devido ao processo da doença, a medicamentos ou à dificuldade de lidar com uma doença crônica.

Autoanticorpos específicos

Autoanticorpos têm sido descritos nos últimos estudos. Anti-p155/140 representam um par de anticorpos para as proteínas 155-kDa e 140-kDa, que tem sido encontrado em 23% a 29%dos pacientes e estão associado a um aumento do risco de doença cutânea, caracterizado por um aumento no curso da doença, bem como à lipodistrofia. Um segundo anticorpo, conhecido como p140, tem sido encontrado em 23% dos casos de DMJ e está associado à calcinose. Apesar dos testes para estes anticorpos serem limitados, mais estudos de coorte podem permitir que sejam usados para curso e prognóstico da doença.

Conduta nas manifestações extramusculares na dermatomiosote infantil

Como em todos os aspectos do atendimento ao paciente a conduta nas manifestações extramusculares deve ser multidisciplinar. A fisioterapia é fundamental para o recondicionamento e reforço da musculatura afetada, bem como para melhoria da amplitude de movimento. Psicologia é uma área que não deve ser negligenciada para assegurar o bem-estar do paciente.

Com relação à farmacoterapia, não existem trabalhos controlados randomizados disponíveis sobre DMJ, sendo as maiores evidências baseadas em estudos observacionais. No entanto, admite-se que o tratamento precoce e agressivo melhorou os resultados no prognóstico da DMJ. O tratamento padrão tem utilizado doses elevadas de corticoide (1-2 mg/kg/dia). A absorção gastrointestinal de corticoide pode ser variável quando o paciente tem vasculopatia gastrointestinal associada. Como resultado, alguns centros usam altas doses de metilprednisolona endovenosa em pulsos, com baixas doses de corticoide via oral nos intervalos. Metotrexato tem sido usado para reduzir a dose cumulativa de corticoide. Um relato sugere que a introdução precoce de metotrexato tem um efeito benéfico na redução de calcinose. A inflamação localizada na calcinose pode ser tratada com anti-inflamatórios não hormonais. A ciclosporina tem sido amplamente utilizada na DMJ, mas não foi diretamente comparada ao metotrexato. A ciclofosfamida é utilizada como terapia agressiva para doença mais grave, como a doença cutânea ulcerosa. A imunoglobulina intravenosa é amplamente usada, notadamente no manejo das manifestações cutâneas. Tacrolimus tópico, azatioprina e hidroxicloroquina têm mostrado benefícios nos casos de pacientes com doença cutânea refratária.

Os agentes biológicos são cada vez mais utilizados, incluindo os anti-TNF, tais como o infliximab. Atualmente existe um ensaio clínico aleatório em andamento para o uso do rituximab em pacientes com dermatomiosite, polimiosite e DMJ.

Avaliação dos danos e atividade da doença

Um grupo internacional de reumatologistas pediátricos e de adultos desenvolveu a Avaliação da Atividade de Doença em Miosite (MYOACT) e o Índice de Intenção de Tratar Miosite (MITAX) como parte das ferramentas de Avaliação de Atividade de Doença em Miosite (MDAAT). Estas ferramentas foram produzidas para padronizar a coleta e relatórios de todos os achados em DMJ a fim de permitir ensaios clínicos multicêntricos. MYOACT/MITAX foram projetados para serem utilizados em conjunto na qualificação da atividade da doença em sistemas e órgãos individuais, bem como o cálculo de um valor médio. Isso permite ensaios para determinar como uma droga afeta a atividade da doença em diferentes órgãos e sistemas. O trabalho sobre esses instrumentos de avaliação levou ao desenvolvimento de variáveis da doença que estão atualmente sendo validadas para uso em ensaios clínicos. Complementando o MDAAT, um escore de atividade de doença foi desenvolvido para avaliar pacientes longitudinalmente.

Uma ferramenta de avaliação cutânea (CAT) foi desenvolvida por um grupo de reumatologistas pediátricos e de adultos, juntamente com dermatologista para fornecer uma avaliação mais detalhada da doença cutânea na dermatomiosite. Ela tem 21 itens, inclui lesões de pele vistas em casos adultos e pediátricos, avalia a atividade, bem como danos e impacto da severidade das lesões cutâneas com base na opinião de especialistas. No entanto este instrumento de medida é longo e complexo. Como alternativa, um método de menor pontuação do CAT foi desenvolvido, que parece manter as características de medição do CAT e, finalmente, ser usado mais facilmente em estudos e ensaios clínicos.

Conclusão

Durante a última década, o trabalho colaborativo tem a permitido grupos de estudo maiores desenvolverem, instrumentos de avaliação da doença. Isto tem mostrado o papel das manifestações extramusculares como preditores de doença grave com resultados pobres. Mais investigações são necessárias para confirmar as associações vistas em estudos individuais que tentam elucidar uma das maiores complicações da DMJ, a calcinose. Os ensaios clínicos devem ser realizados para encontrar tratamentos mais eficazes para prevenir, impedir ou curar a calcinose.




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