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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



O reumatologista revisita
Febre reumática - manifestações clínicas e diagnóstico
Manuela Torres Carvalho
Aluna de 1º ano do Curso de Especialização (E1) do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP).

Numeração de páginas na revista impressa: 8 à 14

INTRODUÇÃO


Febre reumática aguda (FRA) é uma complicação tardia, decorrente de um processo inflamatório não supurativo, que é precedido de uma infecção da orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield(1). Estima-se que dos indivíduos infectados por estreptococos de cepas reumatogênicas, 0,3% a 3% desenvolveram FR e destes cerca de um terço apresentou cardite reumática(2).

Como a patogênese da doença está diretamente ligada ao quadro de faringo amidalite, esta entidade se tornou rara em países desenvolvidos após a Segunda Guerra Mundial devido ao maior acesso aos antibióticos(3). Entretanto, em países em desenvolvimento, a FR ainda é um importante fardo econômico e social, principalmente no que se refere à lesão cardíaca. No Brasil, por exemplo, a cardiopatia reumática crônica permanece sendo a maior causa de doença cardíaca entre crianças e adulto jovens(1).

A faringite ocorre geralmente duas a quatro semanas antes do início dos sintomas de FRA. A doença clínica é autolimitada, mas os danos às válvulas cardíacas podem tornar-se crônicos e progressivos, resultando em alta morbidade e mortalidade destes indivíduos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Febre reumática aguda ocorre mais frequentemente em crianças e adolescentes entre 5 e 15 anos – o que corresponde à epidemiologia da própria faringoamidalite por estreptococo(4). Entretanto, estudos vêm mostrando que em populações de países em desenvolvimento esta faixa etária seria dos 5 aos 22 anos, como apresentado em estudo em Bangladesh (no qual 1% seria menores de 5 anos e 22% acima dos 15 anos)(5,6).

O início da doença é caracterizado por um quadro febril agudo que se pode manifestar de diferentes formas. Desde o aparecimento da artrite migratória envolvendo predominantemente grandes articulações, passando pelo acometimento cardíaco e de pele característico, até o envolvimento isolado do sistema nervoso central (a coreia de Sydenham).

Embora mais comum em crianças, a febre reumática também ocorre em adultos, sendo a artrite migratória um sintoma comum de apresentação. Devendo, o médico, nesta situação estar atento ao diagnóstico diferencial com outras poliatrites.

Artrite
Classicamente, quando não tratada, a artrite da febre reumática afeta várias articulações em rápida sucessão, cada uma por um curto período de tempo(7), caracterizando o quadro de poliartrite migratória. Acomete geralmente as grandes articulações como joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos, poupando pequenas articulações de mãos e pés e raramente envolve o quadril(4). O envolvimento articular é mais comum e mais grave em adolescentes e adultos jovens do que em crianças.

A artrite é geralmente a primeira manifestação sintomática de FRA, embora cardite assintomática possa vir em primeiro lugar. A dor geralmente é mais proeminente do que os sinais objetivos da inflamação e quase sempre é passageira. Tipicamente, a inflamação está presente de 6 a 16 articulações, e cada conjunto fica inflamado por mais de uma semana. Radiografia de uma articulação afetada geralmente é normal, mas pode mostrar um derrame articular leve, não há sinais de erosão articular.

A história natural da poliartrite na FRA geralmente é alterada pela prática rotineira de tratamento empírico de pacientes com artrite e/ou artralgias com salicilatos ou outros anti-inflamatórios não hormonais. Nestes pacientes a artrite desaparece rapidamente e não “migra” para novas articulações. Nessa situação o clínico perde um sinal diagnóstico útil o que pode representar, para o paciente, consequências desfavoráveis no futuro.

Análise do líquido sinovial em casos de artrite por febre reumática geralmente revela um fluido estéril e inflamatório. Pacientes com FRA têm pequenas alterações nos níveis séricos de complemento em relação aos controles. Mas o consumo de complemento é típico em outra complicação da infecção estreptocócica, a glomerulonefrite.

Em uma revisão publicada na Revista Brasileira de Reumatologia, em 2009, por Rachid A., a artrite foi apresentada como a mais frequente das manifestações clínicas entre aquelas dos critérios Maiores de Jones (veja a seguir). O que variou de 21,4% a 84,3% (média de 63,6%) entre os estudos analisados(1).

Cardite
Ocorre em cerca de 52,0% dos pacientes (variando entre 43,4% e 94,3%)(1). Resulta numa pancardite, portanto que compromete o pericárdio, o miocárdio e o endocárdio, o que leva a diferentes manifestações clínicas(4).

O desconforto torácico associado ou não a dor pleurítica e a presença de atrito pericárdico são indícios de pericardite. Já o exame físico pode revelar novos sopros ou mudança nos já existentes. O comprometimento da valva mitral é o achado mais comum, variando de 42% a 96,9% (média de 79,5%)(1), sendo a regurgitação mitral a grande representante. A estenose mitral, por sua vez, é uma manifestação tardia resultante da cicatrização e calcificação das válvulas danificadas, não é característica da fase aguda.

A combinação de dano valvar e miocardite pode levar à insuficiência cardíaca grave durante a fase aguda. O quadro clínico pode ser fulminante com manifestações cardíacas que mimetizam miocardite viral. O desenvolvimento de insuficiência cardíaca é a grande causa de mortalidade da síndrome clínica da FRA e deve ser tratada de forma intensiva e rápida(1,4,5).

Testes mais sensíveis como o ecocardiograma mostraram que quase todos os pacientes com febre reumática aguda, independente das manifestações clinicas, têm sinais de cardite aguda(8). Ecocardiografia, incluindo estudos de Doppler, permite a avaliação da presença e da gravidade das lesões valvares, tamanho e função das câmaras e da possível presença e tamanho de derrame pericárdico. Além disso, a realização de estudo ecocardiográfico em série pode documentar o curso da lesão valvular(8). A ocorrência de alterações ecocardiográficas de cardite, em paciente sem manifestações clínicas cardiovasculares, variou de 6,7% a 18,3%(9-11) em trabalhos de centros brasileiros.

As alterações eletrocardiográficas podem englobar todos os graus de bloqueio cardíaco, sendo prolongamento do intervalo PR o classicamente associado à cardite aguda da FR. Outras alterações foram descrita como taquicardia e bradicardia sinusal, extrassistolia, sobrecargas, alteração de repolarização ventricular e diferentes bloqueios atrioventriculares(1).

Cardiomegalia é a manifestação radiológica mais comum de cardite. Foi relatada em 20,2% da população descrita por Borges et al., em 2005(12).

Cintilografia miocárdica tem sensibilidade de 80% para a detecção de cardite, embora esta técnica forneça informações sobre a presença de lesão miocárdica, não é específica para cardite reumática(13), portanto não a diferencia das outras causas de miocardite aguda(14).

Coreia
Coreia de Sydenham, coreia menor ou “St. Vitus Dance”, é um distúrbio neurológico que consiste no início abrupto de movimentos involuntários, rápidos, não rítmicos que envolvem todo o corpo, fraqueza muscular e perturbações emocionais(15). Caracteristicamente, os movimentos desaparecem durante o sono e, ocasionalmente, podem ser unilaterais (hemicoreia).

A fraqueza muscular é melhor revelada, pedindo ao paciente para apertar as mãos do examinador, a pressão aumenta e diminui contínua e caprichosamente, um fenômeno conhecido como “sinal de ordenha.”

As alterações emocionais se manifestam em explosões de comportamento inadequado, incluindo choro e inquietação. Em casos raros, as manifestações psicológicas podem ser graves e podem resultar em psicose transitória(15).

Diferente das outras manifestações, a coreia pode ter um longo período de latência após infecções estreptocócicas, chegando até oito meses(15). Alguns pacientes com coreia não têm outros sintomas, embora um exame cuidadoso do coração possa revelar sopros, fato este que tem implicação direta no momento do diagnóstico.

Outras manifestações neurológicas já foram associadas a FR(5). Sintomas obsessivos-compulsivos são encontrados mais frequentemente em paciente em FRA, com ou sem coreia de Sydenham associada. Bem como a mais alta frequência de desordens depressivas maiores, tiques e desordem de hiperatividade com défict de atenção como de alto risco para o desenvolvimento da coreia de Sydenham(5).

Nódulos subcutâneos
Geralmente aparecem após as primeiras semanas de doença e apenas em pacientes com cardite(4). Em um surto epidêmico de FRA, ocorrido nos EUA, os nódulos foram a manifestação menos comum, aparecendo em menos de 5% dos pacientes(16).

Os nódulos subcutâneos encontrados na FRA são firmes e indolores. A pele sobrejacente não está inflamada e, geralmente, pode ser movida ao longo dos nódulos. O diâmetro varia de alguns milímetros a um ou dois centímetros. São mais comumente localizados sobre uma superfície óssea e próximo a tendões(16).

O número de nódulos varia bastante, de uma única lesão a dezenas, com média de três ou quatro por paciente. Quando numerosos, os nódulos geralmente são simétricos(16). Duram cerca de uma ou duas semanas e raramente mais de um mês.

Eles são menores do que os nódulos de artrite reumatoide. Além disso, embora os cotovelos estejam envolvidos frequentemente em ambas as doenças, os nódulos da febre reumática ocorrem mais comumente no olécrano, enquanto nódulos reumatoides são encontrados geralmente 3 a 4 cm mais distal.

Eritema marginatum
O eritema marginatum, também conhecido como eritema anular, é uma erupção cutânea evanescente não pruriginosa, levemente rosa ou vermelho, geralmente afetando o tronco, pode ocorrer nas partes proximais de membros, mas não na face(17).

O nome deriva da observação de que a lesão se estende por centrifugação, enquanto a pele no centro retorna ao normal. A borda externa da lesão é elevada e nitidamente demarcada, enquanto que a borda interna vai gradativamente igualando-se a pele do centro, que é normal(17).

Por seu caráter evanescente, as lesões podem aparecer, desaparecer e até reaparecer em questão de horas. Um banho quente ou ducha pode torná-las mais evidentes ou pode mesmo revelá-las pela primeira vez.

Geralmente ocorre no início da doença. É muitas vezes persiste ou recorre quando todas as outras manifestações já desapareceram. Em alguns casos, as lesões aparecem, pela primeira vez (ou mais provavelmente são notadas), tarde no curso da enfermidade ou mesmo durante a convalescença. Como os nódulos subcutâneos, o eritema marginatum está associado com cardite(17).

DIAGNÓSTICO

Para estabelecer diagnóstico de FR são utilizados, até hoje, critérios propostos pela primeira vez por Jones em 1944(18,19). Estes critérios sofreram algumas revisões desde então (a mais importante em 1992 – AHA), porém pouca coisa foi alterada. A última atualização ocorreu em 2002, pela American Heart Association (AHA), que acrescentou recomendações que serão descritas posteriormente(20).

Critérios de Jones
Atualmente, os critérios incluem três componentes: manifestações maiores manifestações menores e evidência de infecção anterior pelo estreptococo beta-hemolítico de grupo A(21).

Para o diagnóstico se orienta que: havendo evidência de infecção anterior pelo estreptococo do grupo A, a presença de duas manifestações maiores ou de uma maior e duas menores, é indicativo de uma alta probabilidade de febre reumática(21).

A presença de apenas duas manifestações menores não é diagnóstico, pois o acompanhamento desses pacientes não revelou um atraso no aparecimento de febre reumática aguda. Entretanto, alguns pacientes têm apenas monoartrite (apenas a poliartrite é uma manifestação maior) e febre baixa(22), o que pode ser mais comum em pacientes tratados com anti-inflamatórios. Nestas situações o diagnóstico de FRA pode ser duvidosa, o que torna difícil de terminar a necessidade de profilaxia secundária nestes doentes.

A atualização de 2002 recomendou que o cumprimento rigoroso dos critérios de Jones, em áreas de alta prevalência pode resultar em subdiagnóstico. Este fato foi ilustrado em um relatório de 555 casos confirmados de febre reumática aguda em uma população de aborígines na Austrália, na qual a poliartrite/monoartrite (só uma é critério maior) e a febre baixa (um critério menor) foram importantes(22). Além disso, os achados clínicos assumem maior importância em regiões onde os testes microbiológicos e imunológicos não estão disponíveis.

Critérios maiores (com as características descritas acima)

· Cardite
· Poliartrite
· Coreia
· Eritema marginatum
· Nódulos subcutâneos

Critérios menores (composto por critérios clínicos e radiológicos)
· Artralgia
· Febre
· Elevação de proteínas de fase aguda [velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa (PCR)]
· Prolongamento do intervalo PR

As normas de 1992 registraram três cenários em que o diagnóstico de febre reumática aguda pode ser feito sem a estrita concordância com os critérios de Jones(21,5). Em cada definição, o diagnóstico é presuntivo até que outras causas sejam excluídas(5).
· Coreia como manifestação única.
· Cardite indolente que pode ser a única manifestação iniciada há meses.
· Febre reumática recorrente em doentes com história de febre reumática ou doença reumática cardíaca. Seria um novo episódio de febre reumática e não uma recorrência do primeiro surto. A maioria destes pacientes irá cumprir critérios de Jones, apesar desses critérios não terem sido concebidos para aplicar à doença periódica. Um problema potencial em pacientes com doença reumática é que, na ausência de uma pericardite ou envolvimento de uma nova válvula, pode ser difícil de diagnosticar cardite aguda durante um ataque agudo num coração já comprometido. Assim, um diagnóstico presuntivo de febre reumática aguda recorrente pode ser feita com um critério maior ou dois critérios menores mesmo sem evidência de uma recente infecção estreptocócica(5).

Eletrocardiograma
Alterações eletrocardiográficas, como já discutidas, são de clara importância para diagnóstico e acompanhamento dos paciente. Inúmeras alterações já foram descritas como associadas a cardite da FR, desde diferentes graus de bloqueio atrioventricular até taquiarritmias ventriculares. Destaca-se ao padrão evanescente destas alterações durante o curso clínico destes pacientes(14).

Ecocardiograma
Como se espera, atualmente, ainda há uma grande discussão para inclusão de alterações ecocardiográfica nos critérios de Jones. Vários estudos foram e estão sendo realizados neste sentido. Fato é que o ecocardiograma parece aumentar a chance de diagnóstico de cardite em pacientes sem sinais clínicos de valvite e, claro, sua importância inquestionável no acompanhamento de paciente já com cardite estabelecida(14).

Com relação à cardite, a AHA (de acordo com a atualização de 2002) concluiu que os dados eram insuficientes para permitir o uso do ecocardiograma como instrumento diagnóstico de valvite em pacientes sem as concomitantes alterações na ausculta(21). Portanto, como na orientação de 1992, o papel da ecocardiografia no diagnóstico da cardite da febre reumática é controverso em pacientes sem achados no exame físico. Pois, a regurgitação mitral, por exemplo, pode ser detectada por estudos de Doppler em indivíduos normais e, portanto, não pode ser considerada como critério ecocardiográfico para o diagnóstico de cardite, já que não há distinção entre regurgitação mitral patológica e fisiológica. Além disso, a frequência e o grau de regurgitação mitral não são conhecidos em outras doenças febris, como miocardite viral.

A atualização de 2002 concluiu que somente os achados Doppler não devem ser um critério para o diagnóstico de febre reumática. Entretanto foi reconhecida a sua importância em situações específicas como a inclusão da regurgitação mitral como um critério maior em pacientes com coreia isolada ou poliartrite(23,24), bem como a ausência de regurgitação neste doente, com valor negativo para diagnóstico de FR.

Cintolografia miocárdica
O papel da cintilografia, principalmente com o uso do Galo-67, parece ser promissor naqueles casos em que não há consenso clínico. Há alta sensibilidade para diagnóstico de cardite, porém a especificidade para doença reumática é discreta(13,14).

Biópsia endocárdica
Por tratar-se de método invasivo, seu papel para diagnóstico de cardite parece ser limitado. Não tem espaço naqueles pacientes com cardite estabelecida e nos quadros duvidosos, o uso de métodos não invasivos seria preferencial. A detecção dos nódulos de Aschoff nem sempre ocorre, portanto tem alta especificidade mas a sensibilidade parece ser baixa(14).

Testes laboratoriais
Por definição, para diagnóstico de doença reumática deve haver a confirmação da estreptococcia ou por cultura positiva de garganta para a bactéria ou teste rápido positivo para o antígeno estreptocócico(5). Títulos de anticorpos estreptocócico, na maioria das vezes antiestreptolisina O, elevado ou crescente também comprovam a infecção.

Culturas de secreção de orofaringe são negativas em cerca de 75% dos pacientes no momento que a febre reumática aparece(21), mas ainda deve ser feita uma tentativa de isolar o micro-organismo. Os anticorpos contra antígenos dos estreptococos são mais úteis, pois seus títulos atingem o pico no momento do aparecimento da febre reumática e ele indica infecção e não colonização.

Geralmente é testado para o anticorpo antiestreptolisina O. Seus títulos variam com a idade, estação e geografia(5). As crianças saudáveis em idade escolar primária geralmente têm títulos de 200 a 300 unidades Todd/ml. Para realidade brasileira se considera como normal valores de até 200 U pelo método Todds(5).

Após a faringite estreptocócica, os títulos máximos de anticorpos ocorrem em cerca de quatro a cinco semanas, o que normalmente coincide com a segunda ou terceira semana da febre reumática (dependendo de quão cedo é detectado). Assim é importante repetir o teste duas semanas depois para comparação entre os títulos. O título não pode ser usado como uma medida da atividade reumática. Portadores assintomáticos de estreptococos tendem a ter título muito baixo, pouco acima detectável.

Apenas 80% dos pacientes com FRA documentados mostram um aumento do título de antiestreptolisina. Um resultado negativo deve levar a outros testes para anticorpos antiestreptocócicos como anti-DNAse B, antiestreptoquinase e anti-hyaluronidase. Títulos de anti-DNAse são geralmente detectáveis por seis a nove meses após a infecção.

Os valores para determinar o ponto de corte para ASLO devem ser avaliados com cautela. A realidade de alguns países em desenvolvimento, onde a FR é mais prevalente, nem sempre possibilita a exigência determinada pelos critérios de Jones da comprovação de infecção prévia pelo estreptococo. Neste sentido, Pereira et al. levanta a seguinte questão: “Não seria melhor considerá-la como mais um achado importante no raciocínio propedêutico ao invés de rotulá-la como uma condição indispensável?” (25).

Por tratar-se de uma condição inflamatória, proteínas de fase aguda estão aumentadas na febre reumática. Tanto a proteína C-reativa (PCR) quanto a velocidade de hemossedimentação (VHS) estão aumentadas durante o processo ativo, se não forem suprimidas por drogas antirreumáticas(2,4).

A PCR também é útil para confirmar o fim da atividades inflamatória, uma vez que geralmente se normaliza em questão de dias após o episódio de inflamação aguda ter sido resolvido. A VSH, por outro lado, pode permanecer elevado por até dois meses após o término do estímulo inflamatório.

A anemia normocítica e normocrômica discreta de doença crônica pode ser visto durante a febre reumática aguda. Eliminando a inflamação geralmente melhora a anemia e a terapia com ferro geralmente não é indicada(2,4).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algumas entidades devem ser consideradas diante de um quadro de artrite febril na criança, adolescente e adulto jovem. Entre estas(5):

· Artrite reumatoide juvenil
· LES e outras colagenoses
· Endocardite infecciosa
· Artrite reativa (não estreptocócicas)
· Espondiloartropatias soronegativas
· Infecções (Hansen / Lyme / Yersinia)
· Febre familiar do Mediterrâneo
· Leucemias
· Sarcoidose
· Síndrome do anticorpo antifosfolípede
· Anemia falciforme e outras doenças hematológicas
· Artrite reativa pós-estreptocócica / outras infecções relacionadas ao estreptococo.
Devido a importância, já que ambas possuem o mesmo agente etiológico envolvido, merece maior destaque a artrite reativa pós-estreptocócica (PSRA), situação na qual, para muitos estudiosos, o paciente não desenvolveria febre reumática, mas sim uma segunda entidade distinta. Nesta situação o período latente entre a infecção e o início da artrite migratória é mais curto (uma a duas semanas), menor do que aquele da FR clássica que é de duas a três semanas. Segundo Rachid et al., seria nesse período, entre o início da artrite e a infecção de orofaringe, a melhor diferença clínica entre as duas síndromes(26).

A artrite (PSRA), que é geralmente mais grave, tem uma resposta pobre aos salicilatos e a outros anti-inflamatórios não esteroidais em comparação com a resposta dramática visto na FR clássica. Manifestações extra-articulares, tais como tenossinovite e anomalias renais, são frequentemente observadas nesses pacientes.

No entanto, esses pacientes podem realmente ter FR, pois é possível justificar tais diferenças por outros fatores. Como exemplo, as variações na resposta a aspirina em crianças afetadas podem ser causadas por níveis de salicilato inadequados. Além disso, um curso clínico incomum não deve ser suficiente para afastar o diagnóstico de FR. Artrite migratória, sem evidências de outros critérios principais Jones, se for apoiada por duas manifestações menores, ainda deve ser considerada febre reumática aguda, especialmente em crianças.

A definição desta entidade como uma variante da febre reumática, ou como doença isolada, tem importante implicação para o tratamento profilático secundário destes doentes. Alguns investigadores consideram que PSRA é uma condição benigna, sem necessidade de profilaxia(27). Por outro lado, tanto em 1992 (revisão dos critérios de Jones – AHA) quanto na atualização de 2002 recomendam que todo paciente que preencha os critérios de Jones deve ser considerado como portador de FRA(19,21) e que aqueles que não preenchem os critérios, o diagnóstico de PSRA deve ser feito somente após a exclusão de outras doenças reumáticas, como a doença de Lyme e artrite reumatoide. Ainda não há consenso quanto à necessidade de profilaxia antibiótica nestes último grupo de pacientes.

Geralmente estes pacientes costumam cumprir os critérios de Jones (um maior e dois menores). Assim, devem ser tratados como se eles apresentassem febre reumática aguda e profilaxia apropriada com antibiótico deve ser prescrita(2,4,20). Esta visão é apoiada por um estudo em que 50% das crianças com sinais de artrite migratória só passaram a desenvolver dano valvular significativo após um longo período de seguimento(28). Essas crianças apresentaram infecção estreptocócica entre 1939 e 1955, antes do tratamento com penicilina ser amplamente disponível.

Outras 12 crianças que foram diagnosticadas com PSRA entre 1978 e 1985 e foram tratados com penicilina durante dez dias, mas sem profilaxia secundária(29). Após 18 meses uma criança apresentou quadro de febre reumática aguda clássica com valvite. Esta proporção é semelhante a esperada (cerca de 10%) dos pacientes que desenvolveram FRA recorrente com valvite após um primeiro episódio de FRA que não inclui cardite.

No que se refere ao diagnóstico laboratorial, há mais dúvidas que certezas, para diferenciação de FR e PSRA. No momento que se examina o paciente é possível que o estreptococo não mais habite a orofaringe e, portanto, a cultura será negativa. Já a sorologia – antiestreptolisina O (ASO) – será positiva em 70% a 80% dos casos, valor similar ao encontrado na FR(26).

Dosagem de ASO e anti-DNAse B são incapazes de diferenciar entre formas autolimitadas e persistentes de artrite de início recente, como demonstrou Visser et al.(26).

Embora a dosagem da ASO tenha suas limitações, pois pode ser normal em 20% dos casos ou ser positiva e não ter relação com problema atual, ainda é um importante fator para diagnóstico de condições relacionadas com infecções por estreptococo. Para diagnóstico da PSRA se exige valor acima de 200 U (Todd), bem como na FR(26).

Outras situações clínicas relacionadas com o estreptococo também merecem destaque, entre elas: a mialgias estreptocócicas (relacionadas a formas invasiva de infecção pelo estreptococo como pneumonias, bacteremias, síndrome de choque tóxico e piomiosite) uveíte pós-estreptocócica piomiosite endocardite/aortite infecciosas pelo estreptococo. Dessa forma, na abordagem de um paciente com quadro febril (com ou sem artrite associada) relacionado ao estreptococo, deve-se lembrar ao clínico uma gama de patologias e a necessidade de profilaxia secundária, nem sempre está estabelecida.




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