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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Revisão
Agitação psicomotora
Psychomotor agitation


Vladimir Bernik
Coordenador da Equipe de Psiquiatria do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Ex-professor titular regente de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas de Santos.
Fernando Sauerbronn Gouvêa
Psiquiatra da Equipe de Psiquiatria do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Professor da Disciplina de Psiquiatria na graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e pesquisador do Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (PROTOC) do Instituto de Psiquiatria (Ipq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Katrini Vianna Lopes
Neuropsicóloga do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Neuropsicóloga do Instituto de Psiquiatria e colaboradora do Laboratório de Neurociências (LIM 27) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Recebido para publicação em 07/2010.
Aceito em 08/2010.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Ago/10 V 67 N 8

Indexado LILACS: S0034-72642010005000005

Unitermos: agitação psicomotora, emergência, excitabilidade.
Unterms: psychomotor agitation, emergency, excitability.

Numeração de páginas na revista impressa: 289 à 295

Resumo


Agitação psicomotora é uma emergência psiquiátrica, cuja intervenção terapêutica imediata é imperativa. Caracterizada por inquietação, aumento da excitabilidade psíquica, resposta exacerbada aos estímulos, irritabilidade, atividade motora e verbal aumentada, inadequada e repetitiva, podendo cursar com agressividade. A agitação pode ter um curso flutuante, podendo modificar-se rapidamente ao longo do tempo. Entre os principais fatores associados a este quadro temos: uso ou dependência de álcool e outras drogas pacientes com transtornos psiquiátricos, especialmente quando da presença de psicose ou transtornos de personalidade. Devem-se considerar como diagnósticos diferenciais as entidades psiquiátricas primárias, condições médicas gerais e neurológicas. Alguns sinais são indicativos e reforçam a hipótese de causa orgânica para a agitação, como ausência de transtornos psiquiátricos prévios, início agudo do quadro, flutuação do nível de consciência, desorientação temporal ou espacial e doença clínica subjacente conhecida. A equipe de atendimento deve ser formada por médicos, enfermagem treinada e por profissionais de segurança. O presente artigo oferece uma atualização do conceito de agitação psicomotora, expondo suas apresentações, sua etiologia, bem como as opções de tratamento.

INTRODUÇÃO

Agitação psicomotora é uma emergência psiquiátrica, cuja intervenção terapêutica imediata é imperativa.

Existem diversas definições de agitação psicomotora e agressividade na literatura médica, com variadas implicações do ponto de vista médico, científico e jurídico. O comportamento agressivo pode ser definido como aquele que inflige danos morais e/ou físicos ao próprio paciente e aos demais (Cadoret e cols., 1997).

A agitação psicomotora é caracterizada por inquietação, aumento da excitabilidade psíquica, resposta exacerbada aos estímulos, irritabilidade, atividade motora e verbal aumentada, inadequada e repetitiva, podendo cursar com agressividade. Frequentemente associada à insônia, logorreia e hostilidade. A agitação pode ter um curso flutuante, podendo modificar-se rapidamente ao longo do tempo (Dalgalarrondo, 2000). Geralmente está marcada pela ausência de autocrítica do paciente sobre seu estado.

Pode ser dividida, segundo Dalgalarrondo (2000), em nove subtipos:

· Agitação maníaca: secundária a um intenso taquipsiquismo. O indivíduo se apresenta logorreico, inquieto, com ideias de grandeza e desinibição social
· Agitação paranoide: secundária ao delírio paranoide e alucinações. O paciente se mostra desconfiado, hipervigilante, potencialmente agressivo e hostil, pronto para defender-se das possíveis ameaças que supostamente o cercam
· Agitação catatônica: agitação impulsiva e intensa com movimentos repentinos e explosões agressivas
· Agitação no Delirium: com origem orgânica. Além da agitação e irritabilidade, o paciente se encontra obnubilado, não apreendendo o ambiente, desorientado no tempo e espaço, com fluxo confuso de pensamento
· Agitação nas demências: secundária ao quadro demencial, podendo estar associado a episódios paranoides, obnubilação e piora das capacidades cognitivas
· Agitação oligofrênica: devido à dificuldade em compreender o ambiente, o paciente com deficiência mental se constrange e desespera-se, entrando em estado de agitação podendo ficar hetero ou auto-agressivo
· Agitação explosiva: associada a transtornos de personalidade do tipo explosivo, borderline e sociopático. Os pacientes, quando minimamente frustrados, reagem de maneira agressiva e explosiva, voltando a calma quando atendidas suas necessidades
· Agitação histérica: agitação mais teatral e escandalosa, com sentido comunicativo
· Agitação ansiosa: secundária a ansiedade e angústia extrema, o paciente se mostra irritado, tenso, andando rapidamente de um lado para o outro. Neste caso o risco de suicídio deve ser sempre considerado e as medidas de segurança rapidamente tomadas.

FATORES DE RISCO PARA AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Alguns fatores, frequentemente associados à agitação psicomotora, merecem ser ressaltados para que se tenha uma melhor compreensão do quadro e para que se possa oferecer uma abordagem e tratamentos adequados. Na avaliação de um paciente potencialmente agressivo, quanto mais jovem o indivíduo, maior o risco de agressividade e violência (Hastings & Hamberger, 1997). Entre as mulheres é observada menor proporção de agitação psicomotora com agressividade, mas nas que apresentam transtornos mentais graves a prevalência repousa próxima àquela observada entre os homens.

A presença de quadros de comportamento agressivo ou agitado pregressos, bem como de episódios psicóticos, especialmente aqueles constituídos por alucinações auditivas com vozes de comando, são fatores de risco para novos episódios de agitação psicomotora.

O uso ou dependência de álcool e outras drogas constitui um fator de risco para agitação psicomotora e para agressividade, especialmente nos pacientes com comorbidades psiquiátricas (Eronen e cols., 1998).

Os pacientes com transtornos psiquiátricos apresentam maior risco de manifestarem quadros de agitação ou agressividade, especialmente quando da presença de psicose ou transtornos de personalidade.

Agitação psicomotora no idoso
Nos idosos a agitação pode manifestar-se como um quadro agudo e isolado ou como uma manifestação crônica. Inicia-se normalmente com sintomas ansiosos intensos, irritabilidade, insônia, agressividade física e verbal, sendo frequente a recusa de medicação, bem como a retirada de escalpes, cânulas e acessos (Jacintho, Stella, Júnior, 2006).

No ambiente hospitalar a agitação psicomotora em idosos está em sua maioria associada ao Delirium, definido por Campbell (2009) como “transtorno cognitivo com prejuízo relativamente global, que consiste em déficits de atenção, de excitação, de consciência, de memória, de orientação, de percepção e de fala ou linguagem. Também são frequentes mudanças no ciclo de sono-vigília e atividade psicomotora anormal”. Possui início abrupto que varia de algumas horas a no máximo seis meses, com curso flutuante no decorrer do dia e piora à noite. Seus principais eventos desencadeantes são: desnutrição desidratação infecção anemia hipóxia distúrbio metabólico distúrbio eletrolítico distúrbios vasculares como AVC, IAM tumor trauma, hematoma subdural estado pós-operatório doença de base descompensada como: ICC, insuficiência renal, neoplasia efeito anticolinérgico de uma droga e interações medicamentosas (Hototian, 2009).

Outra causa frequente de agitação psicomotora é a abstinência de substâncias psicoativas, como álcool e medicações psicofarmacológicas. Nesta situação, a agitação vem acompanhada de intensa ansiedade, desorientação, agressividade, distúrbios autonômicos, como taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, fortes tremores nas extremidades, disfunções respiratórias e outras alterações fisiológicas que colocam o idoso em risco de morte (Jacintho, Stella, Júnior, 2006).

A agitação nos idosos pode ainda ser consequência de um surto psicótico de uma doença psiquiátrica de base como esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, transtorno delirante ou depressão.

Agitação psicomotora na abstinência alcoólica
A redução ou a interrupção do uso do álcool em pacientes dependentes produz um conjunto bem definido de sinais e sintomas chamado de síndrome de abstinência alcoólica. Estes sintomas no início são leves, intermitentes e pouco incapacitantes, mas, nas fases mais severas da dependência, podem manifestar-se os sintomas mais significativos, como tremor intenso, agitação psicomotora e alucinações. Entre os principais sintomas que levam o paciente para o pronto-atendimento (PA) são (Gigliotti,2004):

· Físicos: tremores (desde finos de extremidades até generalizados), náuseas, vômitos, sudorese, cefaleia, cãibras, tontura
· Afetivos: irritabilidade, ansiedade, fraqueza, inquietação, depressão
· Sensopercepção: pesadelos, ilusões, alucinações (visuais, auditivas ou tácteis).

Segundo Laranjeira (2000), é frequente o aparecimento destes sintomas em indivíduos que são hospitalizados para tratamento clínico ou cirúrgico. Neste contexto os sintomas que primeiro chamam atenção do profissional de saúde são: agitação, ansiedade, alterações de humor (irritabilidade, disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia e hipertensão arterial. Em algumas ocasiões podem ocorrer sintomas mais graves, como:

· Convulsões: a maioria das crises convulsivas é do tipo tônico-clônica generalizada e correspondem a uma manifestação relativamente precoce, sendo que mais de 90% ocorrem até 48 horas após a interrupção do uso de álcool (pico entre 13 e 24 horas) e estão associadas com evolução para formas graves de abstinência
· Delirium tremens: forma grave de abstinência, geralmente, iniciando-se entre um a quatro dias após a interrupção do uso de álcool, com duração de até três ou quatro dias. É caracterizado por rebaixamento do nível de consciência, desorientação, alterações sensoperceptivas, tremores e sintomas autonômicos (taquicardia, elevação da pressão arterial e da temperatura corporal). Doses elevadas de BDZ são necessárias, mas o uso associado de neurolépticos é geralmente indicado. O tratamento farmacológico inclui: diazepam até 60 mg por dia (ou lorazepam até 12 mg por dia, em casos de hepatopatia grave), olanzapina IM ou VO até 40 mg ao dia e haloperidol 5 mg por dia. No caso de ocorrer distonia induzida por neurolépticos (particularmente se forem administrados por via parenteral), esse efeito colateral pode ser controlado com o uso de anticolinérgicos (biperideno 2 mg)
· Alucinose alcoólica: quadro alucinatório predominantemente auditivo, com sons do tipo cliques, rugidos, barulho de sinos, cânticos e vozes. As alucinações podem ser também de natureza visual e tátil. Os pacientes podem apresentar medo, ansiedade e agitação em decorrência dessas experiências. Uma característica peculiar desse tipo de fenômeno é que ocorre na ausência de rebaixamento do nível de consciência e evolui sem alterações autonômicas óbvias.

Ainda, segundo Laranjeira (2000), com a síndrome abstinência alcoólica ocorre uma redução importante na liberação da dopamina, que, por sua vez, acarreta reações fisiológicas. Estes sintomas estão relacionados à alteração nos níveis de liberação de noradrenalina e dopamina. A hiperestimulação adrenérgica se deve a uma redução da atividade de adrenorreceptores inibitórios pré-sinápticos do subtipo a2, um fenômeno conhecido como down-regulation. Os sintomas mais frequentemente encontrados são:

· Taquicardia por ativação de receptores beta-adrenérgicos
· Hipertensão por ativação de vias alfa-adrenérgicas
· Aumento da força de contração do músculo cardíaco por ação adrenérgica inotrópica positiva
· Náuseas e vômitos devido à redução do esvaziamento gástrico
· Piloereção
· Midríase
· Tremores pela facilitação da neurotransmissão muscular
· Aumento do consumo de oxigênio
· Aumento da temperatura corporal em até 2oC.

Contenção física na abstinência alcoólica
Os pacientes agitados, que ameaçam violência, devem ser contidos se não forem suscetíveis à intervenção verbal. A contenção deve ser feita por pessoas treinadas, preferivelmente com quatro ou cinco pessoas, e é muito importante explicar ao paciente o motivo da contenção.

Os pacientes devem ser contidos com as pernas bem afastadas e com um braço preso em um lado e o outro preso sobre a sua cabeça. A cabeça do paciente deve estar levemente levantada para diminuir a sensação de vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de aspiração. A contenção deve ser feita de modo que as medicações possam ser administradas e contenção deve ser removida, uma de cada vez a cada cinco minutos, assim que o paciente seja medicado e apresente melhora do quadro de agitação.

Agitação psicomotora associada ao uso de cocaína
Os indivíduos dependentes químicos fazem uso de múltiplas substâncias em curto período de tempo. O consumo de cocaína inalada, mesmo em baixas doses (2 a 3 mg/kg) pode causar uma série de alterações de excitabilidade, entre as quais (Diehl, 2010):

· Aumento da pressão arterial
· Aumento da frequência cardíaca
· Aumento da autoestima
· Aumento do desejo sexual
· Euforia
· Sudorese
· Dilatação pupilar
· Comportamentos estereotipados
· Comportamentos violentos
· Bruxismo
· Hipervigilância
· Paranoia
· Agitação psicomotora
· Comportamentos bizarros
· Alucinações auditivas e visuais.

Vale realçar que estes síntomas não aparecem apenas em indivíduos dependentes, mas também em usuário iniciante. A cocaína e o seu subproduto, o crack, têm a característica de exercer ação reforçadora, mantendo o comportamento de uso com potencial elevado de dependência (Azevedo, 2000).

A síndrome de abstinência da cocaína é caracterizada pelo surgimento de diversos quadros psiquiátricos, como:

· Depressão
· Sintomas psicóticos do tipo esquizofreniforme
· Síndromes maníacas
· Distúrbios de personalidade
· Ansiedade
· Pânico
· Agitação psicomotora
· Sintomas psicóticos caracterizados por ideias paranoides
· Sintomas obsessivo-compulsivos
· Flutuações do estado de humor caracterizadas por intensa ansiedade e sintomas depressivos
· Comportamento agressivo
· Impulsividade
· Perda do autocontrole
· Discinesias
· Distonias.
(Gold Miller, 1997).

Estes sintomas ocorrem devido à hiperestimulação dopaminérgica desencadeada pela cocaína nas vias mesolímbicas e nigroestriatais e tuberoinfundibular. Segundo Azevedo (2000), a cocaína bloqueia a recaptação da dopamina na fenda sináptica destas vias provocando aumento da neurotransmissão dopaminérgica e conduzindo a transtornos psicóticos e da psicomotricidade.

“As manifestações clínicas, em geral associadas a distúrbios de natureza psicótica, seriam resultantes da hiperatividade dopaminérgica em várias vias cerebrais onde este neurotransmissor exerce papel central, obviamente, em equilíbrio com a ação dos outros neurotransmissores. Regiões como o córtex frontal, giro anterior do cíngulo, estruturas do sistema límbico e as conexões dessas regiões com os núcleos da base seriam áreas cerebrais também frequentemente implicadas nos distúrbios neuropsiquiátricos causados pela cocaína (Goldstein Volkow, 2002).”

Agitação psicomotora associado ao uso de anfetaminas
Atualmente a anfetamina é a segunda droga mais popular, perdendo apenas para a maconha. As anfetaminas são potentes estimulantes do sistema nervoso central, com grande chance de abuso e dependência, apesar de também serem utilizadas para fins terapêuticos, como no TDAH, narcolepsia e obesidade. As anfetaminas com fins terapêuticos mais conhecidas são metilfenidato, fenproporex, anfepromona e dietilpropiona (Cordeiro,2010). O efeito que caracteriza as anfetaminas é o aumento da capacidade física, aumento da capacidade respiratória e da pressão arterial, deixando o usuário em estado de alerta constante.

A intoxicação aguda é caracterizada por:

· Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietação
· Irritabilidade
· Tremor
· Instabilidade do humor
· Cefaleia
· Calafrios
· Vômitos
· Sudorese
· Verborragia
· Pesadelos
· Redução da energia
· Lentificação psicomotora
· Humor depressivo.

No Brasil a anfetamina utilizada como droga de abuso é o ecstasy, que tem como principais efeitos euforia e bem-estar intensos, sensação de intimidade e proximidade com outras pessoas. A droga age no cérebro, aumentando a concentração de duas substâncias: dopamina e serotonina. O usuário sob efeito da droga fica muito mais sociável, com uma vontade incontrolável de ter contatos físicos com outras pessoas (Murer, 2010).

Ainda, segundo Murer (2010), entre os sintomas de intoxicação por ecstasy temos:

· Ressecamento da boca
· Perda do apetite
· Náuseas
· Coceiras
· Reações musculares como cãibras
· Contrações oculares
· Espasmo do maxilar
· Fadiga
· Depressão
· Dor de cabeça
· Visão turva
· Manchas roxas na pele
· Movimentos descontrolados de vários membros do corpo como braços e pernas
· Crises bulímicas
· Insônia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Devem-se considerar como diagnósticos diferenciais entidades psiquiátricas primárias, condições médicas gerais e neurológicas conforme indicado pela Tabela 1.



CONDUTAS

Local de atendimento

A equipe de atendimento deve ser composta pela equipe médica, enfermagem treinada e por profissionais de segurança. A sala de atendimento deve conter poucos móveis e objetos. A porta do consultório deve permanecer aberta e o entrevistador, assim como o paciente, devem ter acesso à mesma sempre que desejarem.

Abordagem inicial
Algumas medidas são sugeridas visando a tornar o atendimento mais eficiente e seguro tanto para a equipe quanto para o paciente:

1) Colher o máximo de informações a respeito do paciente antes de encontrá-lo
2) Recorrer a procedimentos de contenção física e medicamentosa com auxílio de pessoas habilitadas
3) Estar alerta a riscos de violência iminente
4) Atentar para segurança de adjacências
5) Manter outra pessoa presente durante a entrevista do paciente
6) Procurar criar aliança terapêutica com o paciente.

Após resguardar a segurança do paciente e da equipe, mesmo que necessárias técnicas de contenção química e/ou física deve-se iniciar a investigação da causa da agitação. Inicialmente se deve investigar condições clínicas que possam justificar a alteração comportamental, mesmo que o quadro aparente ser de origem psiquiátrica.

Alguns sinais são indicativos e reforçam a hipótese de causa orgânica para a agitação, como ausência de transtornos psiquiátricos prévios, início agudo do quadro, flutuação do nível de consciência, desorientação temporal ou espacial e doença clínica subjacente conhecida (Lindenmayer e cols., 2002).

A avaliação inicial inclui anamnese, exame físico, neurológico e do estado mental. Exames laboratoriais e de imagem são solicitados, conforme as situações clínicas específicas, mas se sugere que, como rotina, colham-se exames para avaliação da função hepática, função renal, hemograma e glicemia, além de sorologias para hepatites, sífilis e HIV. Deve-se pesquisar o histórico de alergias, reações adversas a medicamentos, doenças de base (epilepsia, por exemplo) e uso de substâncias (lícitas e ilícitas), além de pesquisar o histórico pessoal e familiar para transtornos mentais.

Diante do quadro de agitação e comportamento agressivo, vários tipos de intervenções são possíveis e incluem ambiente com reduzidos estímulos, contenção física e abordagem psicofarmacológica. Um paciente agitado, mas que não perdeu o controle, pode responder favoravelmente a uma intervenção verbal. Entretanto, um paciente agitado, com um distúrbio psicótico, pode necessitar do uso de contenção física seguida de contenção farmacológica.

Contenção física
A contenção física pode ser entendida como um procedimento indicado por médico que consiste na privação ou restrição da liberdade de ação corporal com o intuito de preservar a integridade física e moral do paciente e dos outros.

A contenção física está indicada quando, em virtude de agitação psicomotora ou agressividade, existe uma situação de risco ao paciente ou a outras pessoas. Recomenda-se que a contenção deva ser realizada por equipe composta por pelo menos cinco pessoas. O paciente deve ser contido pelo menor tempo possível, com faixas confeccionadas para que não acarretem lesões. É imperativo evitar contenções que possam promover estrangulamento, obstrução de vias aéreas, que prejudiquem a perfusão dos membros ou restrições por tempo prolongado.

A contenção física não deve ter o caráter punitivo e, mesmo que o paciente esteja psicótico, ele deve ser constantemente orientado sobre o procedimento. A contenção física deve ser seguida de contenção química.

O paciente sob contenção física deve ser continuamente reavaliado para que se previnam complicações da contenção.

Abordagem psicofarmacológica
Alguns princípios considerados ideais para a medicação nas emergências psiquiátricas devem servir de norteadores quando da escolha do psicofármaco:

1) Rápido início de ação
2) Facilidade de administração
3) Mínimos efeitos colaterais
4) Mínima interação medicamentosa.
As medicações empregadas nas agitações psicomotoras que mais se aproximam dos princípios das medicações ideais são os antipsicóticos e os benzodiazepínicos.

A escolha da medicação deve ser guiada, quando possível, pela patologia psiquiátrica subjacente, quando esta for conhecida. A agitação em um paciente psicótico deve ser tratada com antipsicótico, enquanto a agitação em um paciente ansioso deve ser tratada, preferencialmente, com o benzodiazepínico. Caso o diagnóstico preciso não seja conhecido, o tratamento deve ser realizado através do quadro sindrômico.

A escolha da via de administração da medicação estará atrelada à colaboração do paciente. A via intramuscular (IM) pode ser utilizada mesmo que o paciente não apresente condições de receber medicações via oral. A administração via oral (VO) tem relativamente os mesmos resultados da IM e, nas emergências, a maior parte dos pacientes aceita a medicação VO (Allen e cols., 2000). O uso de medicações via endovenosa (EV) tem seu uso limitado nas emergências, pois carece de colaboração do paciente. De qualquer forma, sempre é importante conversar com o paciente sobre a via de administração das medicações e registrá-las devidamente em prontuário.

Antipsicóticos típicos (AT)
Os AT são amplamente utilizados pelo seu baixo custo e pelo bom controle nos quadros de agitação. São relativamente bem absorvidos quando administrados por VO (absorção mais lenta com pico plasmático entre uma e quatro horas, resultados menos previsíveis) e IM (maioria dos AT tem pico plasmático de concentração sérica efetiva em, aproximadamente, 30 minutos) (Marder, 1998). Os efeitos colaterais, comumente associados aos AT, incluem a síndrome parkinsoniana (tremores, rigidez muscular, marcha em bloco, hipomimia facial), acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, hipotensão postural, alterações eletrocardiográficas e ocorrência da síndrome neuroléptica maligna, principalmente com o haloperidol e a clorpromazina (Lindenmayer e cols., 2002).

Haloperidol
O haloperidol é utilizado VO, IM e EV. Para o controle da agitação/agressividade, a dose média oral é de 7,5 a 10 mg/dia. Seu uso está associado a um risco maior de sintomas extrapiramidais (Currier & Trenton, 2002).

Embora a administração EV apresente um início de ação mais rápido, a administração IM é mais viável na situação de emergência. O início da ação IM ocorre de 30 a 60 minutos após a aplicação. Pode-se utilizar 2 a 5 mg, a cada uma a quatro horas (Lindenmayer e cols, 2002).

Clorpromazina
A clorpromazina é utilizada VO e IM, com dose média oral entre 200 e 600 mg/dia (Marder, 1998). O uso IM deve ser desestimulado devido aos riscos de lesão muscular local e toxicidade cardíaca.

Há evidências de que o haloperidol é superior à clorpromazina no controle da rias técnicas de contenção química e/ou física deve-se iniciar a investigação da causa da agitação. Inicialmente se deve investigar condições clínicas que possam justificar a alteração comportamental, mesmo que o quadro aparente ser de origem psiquiátrica.

Alguns sinais são indicativos e reforçam a hipótese de causa orgânica para a agitação, como ausência de transtornos psiquiátricos prévios, início agudo do quadro, flutuação do nível de consciência, desorientação temporal ou espacial e doença clínica subjacente conhecida (Lindenmayer e cols., 2002).

A avaliação inicial inclui anamnese, exame físico, neurológico e do estado mental. Exames laboratoriais e de imagem são solicitados, conforme as situações clínicas específicas, mas se sugere que, como rotina, colham-se exames para avaliação da função hepática, função renal, hemograma e glicemia, além de sorologias para hepatites, sífilis e HIV. Deve-se pesquisar o histórico de alergias, reações adversas a medicamentos, doenças de base (epilepsia, por exemplo) e uso de substâncias (lícitas e ilícitas), além de pesquisar o histórico pessoal e familiar para transtornos mentais.

Diante do quadro de agitação e comportamento agressivo, vários tipos de intervenções são possíveis e incluem ambiente com reduzidos estímulos, contenção física e abordagem psicofarmacológica. Um paciente agitado, mas que não perdeu o controle, pode responder favoravelmente a uma intervenção verbal. Entretanto, um paciente agitado, com um distúrbio psicótico, pode necessitar do uso de contenção física seguida de contenção farmacológica.

Contenção física
A contenção física pode ser entendida como um procedimento indicado por médico que consiste na privação ou restrição da liberdade de ação corporal com o intuito de preservar a integridade física e moral do paciente e dos outros.

A contenção física está indicada quando, em virtude de agitação psicomotora ou agressividade, existe uma situação de risco ao paciente ou a outras pessoas. Recomenda-se que a contenção deva ser realizada por equipe composta por pelo menos cinco pessoas. O paciente deve ser contido pelo menor tempo possível, com faixas confeccionadas para que não acarretem lesões. É imperativo evitar contenções que possam promover estrangulamento, obstrução de vias aéreas, que prejudiquem a perfusão dos membros ou restrições por tempo prolongado.

A contenção física não deve ter o caráter punitivo e, mesmo que o paciente esteja psicótico, ele deve ser constantemente orientado sobre o procedimento. A contenção física deve ser seguida de contenção química.

O paciente sob contenção física deve ser continuamente reavaliado para que se previnam complicações da contenção.

Abordagem psicofarmacológica
Alguns princípios considerados ideais para a medicação nas emergências psiquiátricas devem servir de norteadores quando da escolha do psicofármaco:

1) Rápido início de ação
2) Facilidade de administração
3) Mínimos efeitos colaterais
4) Mínima interação medicamentosa.
As medicações empregadas nas agitações psicomotoras que mais se aproximam dos princípios das medicações ideais são os antipsicóticos e os benzodiazepínicos.

A escolha da medicação deve ser guiada, quando possível, pela patologia psiquiátrica subjacente, quando esta for conhecida. A agitação em um paciente psicótico deve ser tratada com antipsicótico, enquanto a agitação em um paciente ansioso deve ser tratada, preferencialmente, com o benzodiazepínico. Caso o diagnóstico preciso não seja conhecido, o tratamento deve ser realizado através do quadro sindrômico.

A escolha da via de administração da medicação estará atrelada à colaboração do paciente. A via intramuscular (IM) pode ser utilizada mesmo que o paciente não apresente condições de receber medicações via oral. A administração via oral (VO) tem relativamente os mesmos resultados da IM e, nas emergências, a maior parte dos pacientes aceita a medicação VO (Allen e cols., 2000). O uso de medicações via endovenosa (EV) tem seu uso limitado nas emergências, pois carece de colaboração do paciente. De qualquer forma, sempre é importante conversar com o paciente sobre a via de administração das medicações e registrá-las devidamente em prontuário.

Antipsicóticos típicos (AT)
Os AT são amplamente utilizados pelo seu baixo custo e pelo bom controle nos quadros de agitação. São relativamente bem absorvidos quando administrados por VO (absorção mais lenta com pico plasmático entre uma e quatro horas, resultados menos previsíveis) e IM (maioria dos AT tem pico plasmático de concentração sérica efetiva em, aproximadamente, 30 minutos) (Marder, 1998). Os efeitos colaterais, comumente associados aos AT, incluem a síndrome parkinsoniana (tremores, rigidez muscular, marcha em bloco, hipomimia facial), acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, hipotensão postural, alterações eletrocardiográficas e ocorrência da síndrome neuroléptica maligna, principalmente com o haloperidol e a clorpromazina (Lindenmayer e cols., 2002).

Haloperidol
O haloperidol é utilizado VO, IM e EV. Para o controle da agitação/agressividade, a dose média oral é de 7,5 a 10 mg/dia. Seu uso está associado a um risco maior de sintomas extrapiramidais (Currier & Trenton, 2002).

Embora a administração EV apresente um início de ação mais rápido, a administração IM é mais viável na situação de emergência. O início da ação IM ocorre de 30 a 60 minutos após a aplicação. Pode-se utilizar 2 a 5 mg, a cada uma a quatro horas (Lindenmayer e cols, 2002).

Clorpromazina
A clorpromazina é utilizada VO e IM, com dose média oral entre 200 e 600 mg/dia (Marder, 1998). O uso IM deve ser desestimulado devido aos riscos de lesão muscular local e toxicidade cardíaca.

Há evidências de que o haloperidol é superior à clorpromazina no controle da agitação, apesar de provocar maior incidência de efeitos extrapiramidais. A clorpromazina também apresenta moderado risco de efeitos extrapiramidais e hipotensão, além de sedação. Pode-se utilizar 25 a 50 mg, a cada uma a quatro horas (Lindenmayer e cols., 2002).

Antipsicóticos atípicos (AA)
Os benefícios dos AA no tratamento dos quadros de agitação/agressão estão cada vez mais bem estabelecidos (Currier & Trenton, 2002). Verifica-se que nesse grupo de medicações pode obter-se respostas clínicas semelhantes àquelas observadas nos AT, porém com melhor perfil de efeitos colaterais, especialmente no que tange os da síndrome parkinsoniana.

Risperidona
Apresenta um efeito superior ao haloperidol no tratamento da agressividade em pacientes portadores de esquizofrenia (Czobor, 1995). Esta medicação é disponível apenas na apresentação líquida e em comprimidos. A formulação IM de ação prolongada não é indicada em situações de agitação psicomotora.

Olanzapina
Seu mecanismo de ação se baseia em um bloqueio não seletivo dos receptores dopaminérgicos, preferencialmente na região mesolímbica. Além disso, a olanzapina bloqueia também receptores serotoninérgicos, muscarínicos, alfa-adrenérgicos e histamínicos, o que justifica a sedação e o ganho de peso (Casey, 1997).

Durante os episódios de agitação psicomotora, associado ou não à agressividade, as propriedades anti-histaminérgicas da olanzapina podem promover um efeito sedativo. No Brasil, a olanzapina está disponível para VO e IM. Esta última parece ser mais efetiva que o placebo e que o haloperidol no controle das agitações psicomotoras agudas em pacientes portadores de esquizofrenia (Jones e cols., 2001 Wright e cols., 2001).

Ziprasidona
A ziprasidona possui uma alta afinidade pelos receptores dopaminérgicos D2 e afinidade substancialmente maior pelos receptores de serotonina tipo 5HT2A também interage com os receptores de serotonina 5HT2C, 5HT1D e 5HT1A. No mercado nacional, a ziprasidona é comercializada para VO e IM.
Há evidências sobre a eficácia da ziprasidona IM no tratamento das agitações psicomotoras agudas. As doses de 10 a 20 mg IM permitem um controle rápido, em cerca de duas horas, sem causar sedação excessiva ou outros efeitos colaterais (Daniel e cols., 2001 Brook e cols., 2000). Devido a um possível prolongamento do intervalo QTc é aconselhável a realização de ECG de controle antes do uso da ziprasidona IM (Currier & Trenton, 2002).

Benzodiazepínicos (BZD)
O princípio de ação dos BZD se baseia na atuação no principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central, o ácido gama-amino-butírico (GABA). Os BZD administrados por VO são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal. Os picos de concentração plasmática são atingidos entre 30 minutos e seis a oito horas após a administração (Ballenger, 1998). No Brasil, dispõe-se apenas de dois BZD com apresentação IM: diazepam (não aconselhado) e midazolam, um ótimo pré-anestésico, mas que só deve ser usado em PA sob estrita vigilância clínica com retaguarda intensivista. Nos EUA, o BZD de escolha para o tratamento nas emergências psiquiátricas é o lorazepam (Battaglia e cols., 1997).

Diazepam
O diazepam não tem sido a primeira escolha no tratamento das agitações, com exceção das relacionadas à abstinência por álcool, devido sua longa meia-vida, que pode ultrapassar 20 horas, e por uma baixa afinidade pelos receptores específicos. A absorção do diazepam pelo trato gastrointestinal é rápida, atingindo a concentração plasmática após 30 a 90 minutos, sendo biotransformado pelo fígado, produzindo metabólitos ativos a curto e médio prazo com segurança (Ballenger, 1998).

O uso do diazepam deve ser realizado por VO, pois sua utilização IM é totalmente contraindicada e promove uma cristalização no local da aplicação, podendo resultar numa não absorção ou em uma absorção lenta e errática, com picos de concentração plasmática inferiores aos obtidos após a administração oral. A utilização EV não é indicada nas emergências psiquiátricas pela dificuldade do acesso rápido e risco de parada cardiorrespiratória. Vale lembrar que o diazepam não deve ser diluído antes da aplicação em função da sua cristalização (Ballenger, 1988).

Clonazepam
O clonazepam é um BZD com alta afinidade pelos receptores específicos, caracterizado por um rápido início de ação e por sua meia-vida longa. Supõe-se que atue por intermédio da serotonina, o que tem importância para o efeito ansiolítico (Ballenger, 1988). No Brasil só existe a apresentação oral (comprimidos, de absorção entérica, sublingual e por gotas).

Lorazepam
O lorazepam é um BZD cuja metabolização ocorre por meio de conjugação direta, sem metabólitos ativos. Por esse motivo é o BZD de escolha para pacientes com prejuízo de função hepática. Possui uma meia-vida intermediária (8 a 20 horas) e é utilizado, nos EUA, para o tratamento das emergências psiquiátricas por sua rápida ação e segurança (Ballenger, 1998). A forma parenteral não existe no Brasil.

Sabe-se que 2 a 4 mg de lorazepam IM são suficientes para o controle da maioria das agitações psicomotoras (Allen, 2000). No Brasil não é comercializado o lorazepam injetável, dada à sua eventual instabilidade em altas temperaturas (TREC Collaborative Group, 2003).

Midazolam
Este BZD pode ser administrado VO e IM. Após a aplicação IM sua absorção se torna muito rápida, dando início à ação hipnótica de curta duração (Ballenger, 1995).



Há evidências de que controla a agitação psicomotora mais rapidamente do que o haloperidol e lorazepam (Nobay e cols., 2004). O uso do midazolam, principalmente parenteral, é reservado a casos de exceção e sempre com a retaguarda de um Serviço de Medicina Intensiva.

Algumas das principais medicações muito utilizadas em nosso meio, mas que não são muito recomendadas devido aos riscos provocados, estão listadas na Tabela 2.




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