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Como Diagnosticar e Tratar
Infecção urinária na gestação
Urinary tract infection in pregnancy


Mila de Moura Behar P. Salcedo, Patrícia El Beitune
Professoras do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia (DGO) da UFCSPA.
Mauren Fronckowiak Salis
Medicina da UFCSPA.
Mirela Foresti Jiménez, Antônio Celso Koehler Ayub
Professores do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia (DGO) da UFCSPA.
Trabalho realizado no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Correspondência:
Mila de Moura Behar Pontremoli Salcedo
Rua Prof. Annes Dias, 295
Maternidade Mário Totta, 1º andar
Complexo Hospitalar Santa Casa
CEP 90020-090
Tels.: (51) 3214-8525 - 9151-1371
E-mail: mila@ufcspa.edu.br

Recebido para publicação em 09/2009.
Aceito em 01/2010.

© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.

RBM Ago/10 V 67 N 8

Indexado LILACS: S0034-72642010005000001

Unitermos: infecção urinária, infecção do trato urinário, cistite e gestação.
Unterms: urinary tract infections, cystitis and pregnancy.

Numeração de páginas na revista impressa: 270 à 273

Resumo


A infecção do trato urinário (ITU) é uma complicação comum na gestação. Escherichia coli é o uropatógeno mais comum, encontrado em aproximadamente 80% das pacientes infectadas. Prematuridade, baixo peso ao nascer e até morte fetal podem estar associadas à ITU na gestação. O objetivo dessa atualização é discutir a antibioticoterapia para o tratamento da infecção do trato urinário baixo (cistite aguda) nos diferentes trimestres da gestação. A ampicilina é segura em qualquer etapa da gestação contudo a Escherichia coli apresenta altos índices de resistência a essa droga. Cefalexina parece ser uma droga segura em todos os estágios da gestação. Nitrofurantoína deve ser evitada no final da gestação pelo risco de hemólise neonatal. As complicações diminuem com investigação e tratamento adequados. O rastreamento precoce da bacteriúria na gestação, mesmo que assintomática, tem benefícios maternos e fetais.

Introdução

Infecções do trato urinário (ITU) representam a infecção bacteriana mais comum na gestação(1). ITU é definida como a colonização, invasão e propagação de agentes infecciosos no trato urinário(2). Na maioria das pacientes a infecção parece estar confinada ao trato urinário baixo(3). Bacteriúria assintomática é a presença significante de bacteriúria em pacientes com ausência de sintomas de cistite(4). A bacteriúria assintomática no primeiro trimestre da gestação apresenta uma prevalência em torno de 5% a 10% das gestantes(5). Bacteriúria assintomática não tratada pode evoluir para cistite sintomática em aproximadamente 30% das gestantes e pode levar ao desenvolvimento de pielonefrite em até 50% delas(6). Cistite é a infecção que compromete a bexiga urinária (ITU baixo), incidindo em cerca de 1% a 1,5% das gestantes. Suas manifestações clínicas são, principalmente, disúria, polaciúria, urgência miccional, desconforto suprapúbico, hematúria macroscópica e urina de odor desagradável. Geralmente, cursam sem febre ou comprometimento do estado geral(7). A maioria das pacientes que desenvolve cistite apresenta culturas negativas no início da gestação. Pielonefrite é uma doença sistêmica caracterizada por febre, calafrios, dor lombar ou no flanco, náusea, vômito, enxaqueca e mialgia, assim como sinais e sintomas comuns da ITU em aproximadamente 50% dos casos(2). Ocorre em 1% a 2% das gestantes e pode resultar em significante morbidade materna, assim como morbidade e mortalidade fetal(8).

ITU está associada a complicações para o binômio materno-fetal(2). Dentre essas complicações se destacam o trabalho de parto e parto prematuro, ruptura prematura de membranas amnióticas, restrição de crescimento intraútero, paralisia cerebral/retardo mental e óbito perinatal(7). A proporção de complicações diminui através de investigação e tratamento adequados(2). O objetivo dessa atualização é discutir a antibioticoterapia para o tratamento da infecção do trato urinário baixo (cistite aguda) nos diferentes trimestres da gestação.

Tratamento da infecção do trato urinário

O tratamento da cistite aguda em gestantes, em geral, é iniciado antes da disponibilidade do resultado da cultura. A escolha deve ser baseada na cobertura dos patógenos mais comuns e pode ser reavaliada após a identificação e determinação da sensibilidade do agente causador(6). Dentro do espectro bacteriano que pode causar ITU na gestante, a Escherichia coli (E. coli) é o uropatógeno mais comum, responsável por aproximadamente 80% dos casos(7). A crescente resistência aos antibióticos complica os regimes empíricos e as taxas de resistência locais precisam ser levadas em consideração no momento da decisão terapêutica(1).

A organogênese (primeiras quatro semanas) e o final da gestação são os períodos de maior risco, por ser máxima a sensibilidade fetal. Dessa forma, devemos selecionar os antimicrobianos menos tóxicos e calcular adequadamente a relação risco/benefício. A infecção representa risco para o feto, muitas vezes superior ao risco do fármaco(5).

Ácido clavulânico
Atua contra bactérias gram-negativas e positivas, especialmente as produtoras de b-lactamase, inativando essa enzima e potencializando a ação da ampicilina. Não está contraindicado na gestação(2). Muitos estudos descreveram o uso de amoxacilina e clavulanato de potássio em mulheres grávidas. Nenhum efeito adverso no feto ou no recém-nascido atribuíveis a essa combinação foi observado(9).

Ampicilina
Apesar de sua demonstrada passagem para o líquido amniótico, a ampicilina não parece produzir efeitos danosos ao embrião. Distribui-se por todos os tecidos fetais e é excretada no líquido amniótico pelo rim, alcançando níveis maiores que os sanguíneos, para posteriormente ser deglutida novamente pelo feto. Infelizmente a E. coli apresenta altos índices de resistência antimicrobiana à ampicilina(5).

A maioria dos autores concorda em assinalar que as penicilinas e as cefalosporinas são os únicos antimicrobianos seguros em qualquer etapa da gestação(5). O Collaborative Perinatal Project monitorizou 50.282 mães e seus recém-nascidos, os quais foram expostos a derivados da penicilina no primeiro trimestre. Para o uso em qualquer trimestre da gestação foram recrutadas 7.171 gestantes. Em nenhum dos grupos foi encontrada alguma evidência que sugira relação com malformações maiores ou menores ou defeitos individuais. Baseado nesses dados, é improvável que ampicilina seja teratogênica(9).

Cefalexina
Parece demonstrado que as cefalosporinas cruzam a placenta e penetram nos fluidos fetais sem aparente toxicidade. Cefalexina é a cefalosporina oral mais utilizada e deve-se destacar que produz 30% de efeitos secundários em gestantes, cujo maior expoente é a candidíase vaginal(5). Cefalosporinas devem ser utilizadas em infecções complicadas ou resistentes(3).

Muitos estudos publicados descreveram a administração da cefalexina em pacientes grávidas durante os vários estágios da gestação, nenhum deles estabeleceu relação entre o uso da cefalexina e defeitos congênitos ou toxicidade em recém-nascidos. Contudo, mesmo que as cefalosporinas sejam consideradas seguras para o uso durante a gestação, deve-se relatar um estudo, envolvendo 229.101 gestações completas, no qual 3.613 recém-nascidos foram expostos a cefalexina durante o primeiro trimestre. Foram observados 176 (4,9%) defeitos maiores congênitos (154 esperados). Os dados de defeitos totais, defeitos cardiovasculares e fendas palatinas sugerem uma associação entre cefalexina e defeitos congênitos, porém outros fatores como doenças maternas, uso concomitante de outras drogas e o acaso podem estar envolvidos(9).

Ceftriaxone
Deve ser evitada no dia anterior ao parto devido à possibilidade de deslocamento da bilirrubina e subsequente kernicterus (up to date/Hooton, 2009).

Nitrofurantoína
Deve ser evitada, no último trimestre de gestação, devido à possibilidade de hemólise neonatal, em função da imaturidade enzimática, e em pacientes com função renal diminuída(2,5). Nitrofurantoína aumenta o risco de hemólise e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) em neonatos(3). Em geral, é usada com segurança nos dois primeiros trimestres da gestação, porém se contraindica no último trimestre(5).

Cloranfenicol
Quando administrado a partir do sétimo mês de gestação pode produzir “síndrome gris” do neonato caracterizada por hipotermia, colapso circulatório, cianose e arritmia respiratória e que se associa com 40% de mortalidade(5).

Eritromicina
A eritromicina em sua forma base, com os beta-lactâmicos, é considerada um dos fármacos mais inócuos à gestação, contudo em sua forma estolato é hepatotóxica. Possui escassa atividade sobre as bactérias gram-negativas, o que limita seu uso em infecções urinárias(5).

Sulfametoxazol-trimetoprim
Sulfonamidas são seguras, exceto nos últimos dias antes do parto(10). Durante o último mês da gestação movem a bilirrubina dos seus receptores causando kernicterus no recém-nascido(2). Trimetoprim geralmente é evitado, especialmente no primeiro trimestre da gestação, por ser um antagonista do ácido fólico e por poder interferir no desenvolvimento do tubo neural(10,3). Portanto, não deve ser utilizado no primeiro trimestre da gestação porque existe uma possibilidade de teratogenicidade(2).

Estreptomicina
Há relatos de alterações na função do oitavo nervo em crianças cujas mães receberam estreptomicina durante a gestação. Por seu potencial efeito ototóxico e de dano para os rins do feto é melhor não utilizá-lo, bem como outros aminoglicosídeos, principalmente em tratamentos prolongados(5).

Fosfomicina
Fosfomicina parece ser segura para uso durante a gestação(10). É mais ativa em gram-positivos, fato que limita seu uso em infecções urinárias(5).

Norfloxacina
As fluoroquinolonas, grupo ao qual pertence a norfloxacina, atuam bloqueando a DNA girase, com efeito bactericida principalmente contra bactérias gram-negativas e gram-positivas e algumas cepas de P. aeruginosa. Não são ativas contra Enterococcus e anaeróbios(2).

Estudos animais demonstraram que as fluoroquinolonas prejudicam o desenvolvimento da cartilagem. Embora esse efeito adverso não tenha sido descrito em humanos, quinolonas devem ser evitadas durante a gestação(1). Alguns autores preferem dizer que este fármaco deve ser usado com cautela porque em circunstâncias especiais, como pacientes que apresentem resistência a outros antibióticos ou em bacteriúrias sintomáticas de difícil erradicação, as fluoroquinolonas podem ser utilizadas(2).

Tetraciclina
Administrada antes do quarto mês de gestação produz, por quelação do cálcio, ao competir com esse em áreas de nova formação de osso, descoloração dentária, hipoplasia do esmalte e tendência de cáries nas crianças. Além disso, provoca fluorescência óssea, cataratas e anomalias congênitas da mão. No segundo e no terceiro trimestres deverá ser usada somente quando for a única indicação(5).

Vancomicina
Atravessa a barreira placentária e pode associar-se a algum risco de ototoxicidade e nefrotoxicidade, por essa razão se deve reduzir seu uso a situações especiais(5).

Considerações finais

A infecção do trato urinário (ITU) é uma complicação comum na gestação. Escherichia coli (E. coli) é o uropatógeno mais comum. Algumas complicações como prematuridade, baixo peso ao nascer e morte fetal estão associadas à ITU na gestação, por isso se torna importante discutir o tratamento mais adequado. A ampicilina é segura em qualquer etapa da gestação contudo a Escherichia coli apresenta altos índices de resistência a essa droga. Cefalexina parece ser uma droga segura em todos os estágios da gestação. Nitrofurantoína deve ser evitada no final da gestação pelo risco de hemólise neonatal. A proporção de complicações diminui através de investigação e tratamento adequados. O rastreamento precoce da bacteriúria na gestação, mesmo que assintomática, tem benefícios, já que a infecção do trato urinário na gestação é fonte de complicações maternas e perinatais.




Bibliografia
1. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest 2008 38(S2):50-57.
2. Santos JFM, Ribeiro RM, Rossi P, et al. Urinary tract infections in pregnant women. Int Urogynecol J. 2002 13:204-9.
3. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. International Journal of Antimicrobial Agents 2001 17:279-82.
4. Thurman AR, Steed LL, Hulsey T, Soper DE. Bacteriuria in pregnant women with sickle cell trait. Am J Obstet Gynecol 2006 194:1366–70.
5. Rico EB, Cruz JFJ. Infección urinaria en el embarazo y menopausia. Arch Esp Urol 2002 55(9):1165-79.
6. Delzell JE, Lefevre ML. Urinary Tract infections During Pregnancy. Am Fam Phisician 2000 61:713-21.
7. Duarte G, Marcolin AC, Quintana SM, Cavalli RC. Urinary tract infection in pregnancy. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008 30(2):93-100.
8. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD. Acute pyelonephrits in pregnancy. Obstet Gynecol 2005 105(1):18-23.c
9. Briggs GG, Freeman RK, Yagge SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005.
10. Hooton, TM, Stamm WE. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriúria in pregnancy. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.