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Como Diagnosticar e Tratar
Constipação intestinal funcional
Functional intestinal constipation


Renata Carvalho Miranda, José P. Dantas Júnior, Tomás Navarro-Rodriguez
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Correspondência:
Tomás Navarro-Rodriguez
Hospital das Clínicas - Instituto Central
Av. Prof. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - sala 9159
CEP 05403-000 - São Paulo - SP.

RBM Especial Clínica Geral Ago 10 V 67

Indexado LILACS: S0034-72642010005500002

Unitermos: obstipação, constipação intestinal, doença funcional intestinal.
Unterms: constipation, functional bowel disease.

Numeração de páginas na revista impressa: 12 à 19

Resumo


São apresentados os aspectos clínicos da constipação intestinal funcional. O diagnóstico é baseado nos critérios descritos no Roma III. Atenção especial é dada aos sintomas de alarme e início abrupto a partir dos 50 anos de idade, porque doenças orgânicas podem estar presentes, sendo o câncer de colo a mais séria. O tratamento é dividido entre medidas dietéticas, comportamentais e agentes laxativos. A modificação mais importante no estilo de vida é a inclusão de fibras na dieta. Várias opções farmacológicas são discutidas, sendo de primeira escolha os laxantes formadores de massa ou polietilenoglicol.

Introdução

A constipação ou obstipação intestinal, queixa muito comum e provavelmente das mais frequentes em consultórios médicos, não é propriamente uma doença, nem um sinal, mas sim um sintoma e, como tal, pode ser originado de vários distúrbios intestinais ou extraintestinais(1). Por não se tratar de uma enfermidade, mas sim de um sintoma, há necessidade de cuidadosa investigação para estabelecimento do diagnóstico.

Consequente à característica subjetiva das manifestações da obstipação intestinal funcional existe uma gama de diferentes conceitos que variam de pessoa para pessoa. Assim, alguns se sentem obstipados quando não conseguem evacuar diariamente, outros quando as fezes estão endurecidas ou o volume evacuatório é pequeno ou, ainda, quando há a sensação de evacuação incompleta. Pode ainda representar a manifestação de diversas enfermidades de variada etiologia, como distúrbios metabólicos orgânicos, defeito de inervação extrínseca do cólon, neoplasias e relação com o uso de fármacos. Na maioria dos pacientes, entretanto, nenhuma anormalidade específica é encontrada(2), sendo a obstipação considerada como de natureza funcional.

A constipação intestinal afeta mais de 28% dos indivíduos da América do Norte(3), tendo uma prevalência nos EUA entre 12% e 19%(4). Chega a atingir cerca de 50% dos atendimentos em ambulatório de clínica especializada em Gastroenterologia e 14% a 15% da população em geral, frequência esta que aumenta com a idade, chegando a atingir 40% de pacientes idosos, com idade acima de 65 anos.

Embora a constipação seja considerada essencialmente como um problema de diminuição da frequência das evacuações, a sintomatologia é um pouco mais complicada e subjetiva. As manifestações podem incluir: dificuldade em evacuar, sensação de evacuação incompleta, distensão abdominal, desconforto e mal-estar geral ou dor abdominal. Caso a constipação não seja conduzida adequadamente, ela pode gerar consequências negativas ao paciente, tais como: anorexia, náusea, perfuração intestinal(5), impactação fecal e incontinência, principalmente em idosos com mobilidade reduzida e déficit cognitivo(6).

A constipação pode ocorrer como resultado do consumo insuficiente de fibras e fluidos, de condições relacionadas à inatividade, uso de alguns medicamentos ou ser decorrente de causas orgânicas como anormalidades estruturais do cólon, reto e ânus, distúrbios metabólicos, doenças neurológicas, transtornos psiquiátricos ou, ainda, ter como causa distúrbios funcionais inerentes ao intestino (inércia colônica, síndrome do intestino irritável e disfunção do assoalho pélvico). É interessante destacar que existem diversos fatores epidemiológicos de risco para o desenvolvimento de constipação como sexo feminino, baixo nível socioeconômico, nível educacional mais baixo e idade mais avançada(7). Neste último caso, de etiologia multifatorial, maior prevalência de doenças associadas, diminuição da mobilidade, diminuição da ingesta de fibras e aumento de medicações prescritas(6).

Inicialmente, durante a investigação, devem-se excluir causas orgânicas para posteriormente definir se a constipação é funcional (CF), sendo este diagnóstico baseado nos critérios denominados “Critérios de Roma III”, o qual requer a presença de dois ou mais sintomas relacionados no Quadro 1 por, pelo menos, três meses, com o início do sintoma pelo menos seis meses antes do estabelecimento diagnóstico. A presença de fezes amolecidas é rara(8).

Os pacientes com constipação de mais difícil controle devem ser bem caracterizados do ponto de vista diagnóstico e, quando não existem evidências de doença orgânica, a constipação é considerada funcional(2).



Avaliação clínica

A constipação intestinal ocorre mais frequentemente na faixa etária acima dos 40 anos e a prevalência é três vezes maior na mulher do que no homem. É também mais comum em famílias de baixa renda e baixo nível educacional(2,9,10).

Desde que a queixa é condição comum na população em geral(11), poder-se-ia esperar um grande número de consultas ao médico por esse motivo. O reconhecimento, entretanto, de que hábitos alimentares e comportamentais inadequados representam as principais causas e a interpretação de que a constipação não é uma doença, leva os pacientes a recorrerem a soluções caseiras, medicina alternativa ou automedicação.

É importante que o médico esclareça o que o paciente quer dizer com “prisão de ventre” ou “constipação”. Desse modo, é importante considerar que a história recente de alteração do hábito intestinal, especialmente em pacientes idosos (os com mais de 50 anos merecem atenção redobrada), torna necessária a investigação de causas orgânicas, como câncer colorretal. Lembrar que o início dos sintomas pode estar associado ao início da administração de determinados medicamentos, como os antagonistas do cálcio de ação cardiovascular ou uso de antiácidos contendo alumínio. História longa, sem associação precisa a nenhum fator específico é sugestiva de maus hábitos alimentares e comportamentais, como causa da CF. A avaliação da CF deve sempre basear-se na alteração em relação ao hábito intestinal prévio de cada indivíduo.

Detalhes como o tipo de alimentação, atividade física, frequência evacuatória e sintomas que ocorrem entre as evacuações (dor, distensão, desconforto, flatulência) devem ser considerados, bem como os aspectos psicológicos.

Não existem padrões psicológicos específicos para os pacientes com CF, mas, em geral, nos casos mais graves têm sido descritos distúrbios psicológicos e depressão(12). Nesse sentido, não são infrequentes quadros de depressão acompanhados de obstipação intestinal. Deve ser dada grande atenção para esses casos, uma vez que o tratamento à base de medicamentos tricíclicos pode ser um fator complicador ao aspecto digestivo, já que esses medicamentos têm como evento adverso a constipação intestinal.

Clinicamente, os pacientes relatam uma variedade de sintomas que incluem a sensação de evacuação incompleta, bloqueio na região anal, necessidade de manobra digital para auxiliar a evacuação, esforço excessivo e fezes em síbalos. Adicionalmente, eles podem relatar evacuação infrequente, menos de três vezes por semana, desconforto abdominal ou anorretal, dor ou sensação de plenitude(13). A presença de fezes endurecidas, esforço evacuatório e aumento associado da pressão intra-abdominal podem contribuir na etiologia de sequelas clínicas, tais como hemorroidas, fissura anal e prolapso retal.

Testes laboratoriais podem auxiliar o diagnóstico etiológico da constipação, como a dosagem de hormônios tireoidianos, cálcio sérico (hipercalcemia secundária a neoplasias, hipertireoidismo e megadose de vitaminas podem levar à constipação), hemograma, glicemia e pesquisa de sangue oculto nas fezes (para investigação de câncer colônico)(10,14). Convém assinalar, entretanto, que diante da suspeita de CF os exames subsidiários raramente contribuem, mas a avaliação colônica está plenamente justificada, particularmente em pacientes com mais de 50 anos, com história recente ou sintomas de alarme ou história familiar de câncer(11).

O exame físico pode revelar fissura anal ou hemorroidas em paciente com queixa de constipação intestinal, sendo esta relatada em mais de 50% dos pacientes com fissura anal e relatada previamente ao aparecimento da fissura em mais de 25%(15). A constipação e a incontinência fecal frequentemente coexistem e podem ser debilitantes em idosos.

A inspeção da região anal durante a manobra de esforço evacuatório pode também demonstrar prolapso da mucosa retal(14). O toque retal e a anuscopia podem demonstrar a presença de fissuras, fístulas e hemorroidas (não visualizadas durante a inspeção), bem como avaliar o tônus do esfíncter retal e a presença de câncer retal.



O enema baritado deve ser reservado à investigação de megacólon ou megarreto(14).

O megacólon crônico pode ser o último estágio da constipação refratária ou uma doença colônica primária com megacólon idiopático tem uma história pregressa de constipação intestinal(16). Outras alterações que podem ocorrer devido à constipação incluem: doença diverticular, volvo, infecção do trato urinário, enurese e incontinência urinária(4).

A constipação intestinal pode ser agrupada em três subgrupos: constipação com trânsito normal, constipação com trânsito lento e obstrução na saída anorretal (dissinergia ou disfunção do assoalho pélvico). Exames como manometria anorretal, defecografia e tempo de trânsito colônico são exames que também contribuem para a avaliação dos pacientes com constipação(17) e devem ser considerados.

O tempo de trânsito colônico costuma dividir os pacientes constipados em dois grupos: inércia colônica (distúrbio difuso com estase em todo o cólon) e obstrução funcional distal (estase no retossigmoide por distúrbio no esvaziamento do reto). Pacientes com denervação congênita (doença de Hirschsprung) ou adquirida (doença de Chagas) apresentam ausência de reflexo inibitório retoanal na manometria anorretal que assume importância diagnóstica nestes casos. Com a defecografia, alterações morfológicas do retossigmoide e canal anal que podem estar envolvidas na etiopatogenia da constipação e serem observadas. Dentre elas se destacam síndrome de contração paradoxal do músculo puborretal, retocele, sigmoidocele/enterocele, intussuscepção retoanal e síndrome do períneo descido.

O valor da colonoscopia, tendo como indicação a obstipação intestinal funcional, é controverso, uma vezque não há consenso sobre sua efetiva contribuição no estabelecimento do diagnóstico(18). Nesse caso, a importância é afastar o câncer intestinal, sincrônico, uma vez que, quando presente em reto e sigmoide, é facilmente diagnosticado ao exame proctológico, além de permitir a realização de biópsia. Estudo realizado nos EUA(18) demonstrou que a presença de neoplasia, em pacientes com obstipação submetidos à colonoscopia, é comparável àquela esperada em pacientes assintomáticos que realizaram screening para câncer colorretal. Avaliação endoscópica do cólon deve ser justificada em pacientes com mais de 50 anos de idade com sintomas recentes ou pacientes com sinais de alarme ou história familiar de neoplasia de cólon(16).

Tratamento

Identificar a etiologia da constipação é essencial para determinar o planejamento terapêutico. A causa da constipação pode ser primária ou idiopática ou secundária, em consequência de uma condição orgânica, assim como uso de certas medicações(20). Inicialmente, a anamnese indicará a provável origem funcional da queixa. Nessa ocasião, os pacientes devem ser esclarecidos quanto à natureza benigna da prisão de ventre e que o ritmo evacuatório, com dejeções a cada dois ou três dias, faz parte do seu hábito e é destituída de risco(21).
O tratamento da constipação envolve medidas comportamentais e tratamento farmacológico (Quadro 3).

1. Dieta
É recomendável a instrução de uma dieta rica em fibras (20 a 30 g/dia) (Quadro 2). Segundo um comitê de especialistas indicado pelo FDA (Food and Drug Administration), deve-se consumir no mínimo 20 gramas de fibra alimentar por dia. Do total de fibras ingeridas, aproximadamente dois terços devem ser fibras insolúveis e um terço de fibras solúveis(22). Para seguir esta recomendação teríamos de substituir os produtos elaborados com farinha refinada por produtos integrais (pães e cereais), substituir os sucos artificiais por de frutas naturais e substituir parte das carnes (como fonte de proteínas) por legumes.

O papel de probióticos em alterações intestinais e, particularmente, na constipação tem sido estudado. Assim, foi descrita a redução do tempo de trânsito intestinal em mulheres após a ingestão de leite fermentado contendo culturas de iogurte acrescidas de Bifidobacterium animalis (cepa N-173 010)(23). A regulação da frequência das evacuações e da consistência das fezes também foi obtida com os Lactobacillus casei Shirota e a Escherichia coli Nissle 1917(24). Outros efeitos da microflora incluem imunoestimulação, melhora na digestão e absorção de nutrientes, síntese vitamínica, inibição do potencial de crescimento de patógenos e diminuição da distensão por gases(25).

Atualmente os frutoligossacarídeos, encontrados naturalmente em plantas (cebola, chicória, alho, aspargo, banana e alcachofra), têm sido acrescentados em produtos dietéticos e fórmulas para crianças devido seu efeito prebiótico de estimular o crescimento da microflora não patogênica. Seu consumo numa dose diária de 4-15g reduz a constipação por aumentar o bolo fecal e frequência das evacuações(26).

Embora não existam estudos confirmatórios, a experiência clínica sugere que a ingestão de líquidos (seis a oito copos de água ou 1.500 ml/dia) pode representar uma medida auxiliar ao tratamento.

2. Atividade física
A atividade física também pode contribuir para a melhora geral desses pacientes, mas não deve ser extenuante (como caminhar diariamente durante 45 minutos). Na verdade, não existem evidências científicas do papel da atividade física nesses casos(27). O papel do exercício na função colônica ainda é controverso, porém se observou aumento nas contrações propagadas no cólon, particularmente no período pós-exercício(13).



3. Reeducação de hábitos
Recomendação de obediência ao reflexo da evacuação é a abordagem inicial mais simples. Adicionalmente, a recomendação de ir ao banheiro após uma refeição (de preferência a matinal) e iniciando o esforço para evacuar (15 a 20 minutos), costuma auxiliar no restabelecimento da resposta adequada ao reflexo gastrocólico(10,14). Esse processo, convém lembrar, é demorado e exige a completa aderência do paciente.

As medidas dietéticas e comportamentais podem resultar no efeito desejado de evacuação, mas implicam em mudanças nos hábitos de vida e, nesse caso, o paciente deve ser orientado e motivado a não retornar aos hábitos antigos após a normalização dos hábitos evacuatórios.
O uso abusivo e crônico de laxantes em indivíduos idosos torna essa população mais difícil de tratar. O retorno ao ritmo intestinal fisiológico após esse tipo de abuso costuma levar semanas e muitos pacientes podem ficar frustrados e retornarem o uso de laxantes(10). Todo o esforço deve ser feito, no que diz respeito à educação, quanto à sequência de eventos que possam levar à constipação e o efeito do uso abusivo de medicações. Frequentemente os pacientes pensam que medicações de venda livre ou produtos à base de plantas em geral são seguros, quando, na realidade, esses produtos também podem induzir ao hábito, piorando a condição(10).



4. Tratamento medicamentoso (Tabela 1)

a. Incrementadores do bolo fecal

Constituem as fibras alimentares, definidas como substâncias que resistem a digestão chegando ao cólon em grande parte inalterada. São substâncias capazes de reter água na sua estrutura, aumentando o volume fecal, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação(28). Como se trata da promoção de estímulo fisiológico, podem ser utilizadas mesmo na presença de mucosa intestinal inflamada.

As bactérias do cólon fermentam as fibras em graus variados, dependendo da natureza química e da hidrossolubilidade dos diferentes subtipos de fibras. A fermentação das fibras apresenta dois efeitos importantes:
1. Produz ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) com tropismo pelo epitélio do cólon
2. Aumento da quantidade de bactérias. Embora a fermentação das fibras geralmente diminua a água das fezes, os AGCC também podem ter efeito procinético e o aumento da quantidade de bactérias pode contribuir para aumentar o volume das fezes. As fibras que não são fermentadas podem captar água e aumentar o volume do bolo fecal. Por outro lado, além de amolecerem a consistência das fezes pela captação de água, estimulam a motilidade pela distensão que provocam na parede do cólon, com o aumento de volume do seu conteúdo(29). As fibras alimentares são próprias para a suplementação da dieta pobre em fibras como tratamento coadjuvante da CF e podem ser usadas por tempo indeterminado(28,30). É o caso dos preparados contendo Plantago ovata (fibras solúveis e insolúveis) ou Psylium (fibras solúveis).

As fibras solúveis incorporam água rapidamente e são facilmente decompostas no intestino grosso. Entre 70% e 90% da quantidade ingerida é intensamente decomposta pelas bactérias do cólon(29). Em geral são as fibras insolúveis, pouco fermentáveis como a lignina, mais eficazes em aumentar o bolo e o trânsito fecal(31). As fibras insolúveis têm menor capacidade de incorporação de água que as fibras solúveis e são difíceis de serem degradadas pelas bactérias, sendo, por isso, eliminadas praticamente intactas. Atuam nas porções distais por serem pouco digeridas no cólon, mantendo o volume líquido até a evacuação.

No intestino grosso as fibras são responsáveis pelo aumento do bolo fecal e diminuição da sua consistência: reduzem o tempo de trânsito intestinal e também a pressão no interior do cólon(28,30). Devem ser usadas com líquidos, uma vez que a diluição constitui precaução importante contra a obstrução que pode ocorrer no esôfago ou intestino(10,28). Fenilcetonúricos devem tomar cuidado, pois alguns produtos sem açúcar contêm fenilalanina(10).

O Psylium pode ligar-se a derivados cumarínicos com efeitos clínicos adversos a monitorização clínica do tempo de protrombina desses pacientes, portanto, deve ser rigorosa(10). Contraindicações para o uso de agentes incrementadores do bolo fecal são: suspeita de oclusão intestinal, impactação, mudanças de hábito intestinal súbitas de causa desconhecida, dificuldade de deglutição e abdome agudo(10).

b. Lubrificantes
São substâncias oleosas, não digeridas pelas enzimas humanas, que facilitam o deslizamento das fezes. Têm como objetivo a lubrificação das fezes já que esses agentes são pobremente absorvidos. Convém lembrar, no entanto, que em idosos existe o risco de refluxo do óleo para a árvore respiratória, além de diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis(10). Não são recomendados para uso prolongado. O mais comum é o óleo mineral, que é uma mistura de hidrocarbonetos alifáticos obtidos do petróleo(31).

c. Agentes osmóticos
São substâncias que sequestram a água do sangue através da mucosa do cólon e da luz intestinal por osmose fluidificando as fezes. Além desse mecanismo, outros podem também contribuir para a ação catártica, incluindo a produção de mediadores inflamatórios como o fator de ativação plaquetária (FAP) e o óxido nítrico (NO). O FAP é um mediador pró-inflamatório fosfolipídico e produz uma estimulação considerável da secreção do cólon e da motilidade gastrointestinal. O NO também pode estar envolvido na estimulação da secreção gastrointestinal por mecanismos dependentes de prostaglandinas e GMP cíclico. O NO pode inibir as contrações segmentares no cólon, promovendo o efeito laxante(31).

Os sais de magnésio têm sido extensivamente usados e são relativamente seguros(29). Tem sido sugerido que esses laxantes contendo magnésio estimulam a liberação de colecistocinina, que leva ao acúmulo intraluminal de líquidos e eletrólitos, assim como ao aumento da motilidade intestinal(31). É importante mencionar que o aumento do nível de magnésio no sangue pode ocorrer em pacientes com função renal diminuída(29). Nesse grupo se encontram os açúcares pouco absorvíveis, como a lactulose ou sorbitol ou manitol, também com propriedades osmóticas que podem ser benéficas(28). Os inconvenientes são o custo elevado e o risco de desenvolvimento de distensão e flatulência devido à fermentação dos açúcares pelas bactérias do cólon. Essas substâncias podem interferir com a digestão e absorção de nutrientes e seu uso prolongado pode levar a uma indesejável diminuição da concentração de potássio e sódio no sangue. Não devem ser utilizados como tratamento de rotina da constipação, seu uso devendo ser restrito a condições especiais, como o tratamento da encefalopatia portossistêmica com a lactulose ou o preparo do cólon para a colonoscopia com o manitol(29).

O polietilenoglicol (PEG 3350) é um polímero de molécula grande com ação osmótica importante. É também uma opção terapêutica a ser considerada, embora tenha sido mais empregado em soluções balanceadas de eletrólitos para limpeza do cólon em preparação para exames de colonoscopia ou cirurgia.

d. Laxantes
São substâncias que aumentam a motilidade intestinal através do estímulo dos plexos mioentéricos do colón(28). É provável que induzam a um baixo grau de inflamação que está limitada aos intestinos delgado e grosso, de modo a promover o acúmulo de água e eletrólitos e estimular a motilidade intestinal. A ativação das vias de prostaglandinas/AMP cíclico e óxido nítrico/GMP cíclico e talvez a inibição da ATPase Na+, K+ são importantes mediadores desses efeitos(31).

Neste grupo incluímos os componentes antraquinônicos que são componentes contidos no sene, aloe, cáscara ou ruibarbo. Tais agentes podem induzir a ocorrência das grandes contrações do cólon, contrações migratórias colônicas gigantes, assim como a secreção de água e eletrólitos. São pouco absorvidos no intestino delgado, mas como requerem ativação no cólon, o efeito laxante só é percebido 6 a 12 horas após a ingestão. Os compostos ativos são absorvidos em vários graus a partir do cólon e excretados na bile, na saliva, no leite e na urina(31). Muitos chás de plantas contêm componentes antraquinônicos. O componente antraquinônico mais conhecido é o sene que contém basicamente senosídeos(29).

Os estimulantes químicos são derivados do polifenol e incluem a fenolftaleína e o bisacodil. Estes frequentemente causam cólicas abdominais e não devem ser administrados por períodos prolongados porque doses progressivamente maiores passam a ser necessárias para iniciar a evacuação(29) (taquifilaxia). O bisacodil estimula o peristaltismo do cólon após hidrólise na mucosa do intestino grosso e promove acúmulo de água e eletrólitos no lúmen colônico, por meio de sua ação hidragoga e antirreabsortiva(32). O bisacodil também age no intestino delgado e é absorvido pelo organismo. A fenolftaleína é pouco absorvida e sua ação é primariamente no cólon, ela também induz a passagem de líquidos e eletrólitos da parede do cólon para o lúmen. Efeitos colaterais incluem reações alérgicas de pele e reações neurológicas(29). Especial atenção deve ser dada à fenolftaleína contida em vários laxantes, pois esta substância tem sido associada a fotossensibilidade, dermatites e síndrome de Stevens-Johnson, não sendo mais comercializada nos Estados Unidos por esse motivo(29).

O tegaserode (agonista parcial da 5-hidroxitriptamina) tem sido indicado para o tratamento da constipação intestinal crônica. Atua por estimulação do reflexo peristáltico(33). Evento adverso descrito é a isquemia intestinal, devendo ser avaliados os pacientes que referirem diarreia importante, sangramento retal ou sintomas sugestivos de isquemia intestinal(34). Apresenta, atualmente, importantes restrições à prescrição.

O lubiprostone, que tem ação nos canais clorídricos, gera um aumento da secreção de água que facilita o trânsito intestinal, sendo utilizado na dose de 24 microgramas via oral, duas vezes ao dia. Tem como efeitos adversos relatados: náuseas, diarreia, distensão abdominal, dor abdominal e flatulência(17). A maioria dos estudos mostra que os laxantes são mais efetivos que o placebo em aliviar a constipação, entretanto esses resultados têm sido demonstrados em estudos a curto prazo (quatro semanas). Além disso, nenhuma classe de laxante se mostrou superior à outra. Apesar de funcionar para muitos pacientes, alguns não toleram seus efeitos colaterais, seu gosto desagradável e o entendimento da necessidade de regular sua dosagem(35).

e. Biofeedback
A eficácia do biofeedback está estabelecida em trabalhos randomizados no tratamento da constipação por dissinergia do assoalho pélvico(36). A terapia com o biofeedback inclui educação do paciente, retreinamento da musculatura pélvica, terapia comportamental suporte psicológico(37).

f. Tratamento cirúrgico
Colectomia para constipação funcional está associada à alta morbidade e o sintoma frequentemente persiste(38). Procedimentos cirúrgicos, como retopexia, prolapsectomia, colocação de tela, ressecção retal tem sido relatados. Entretanto é recomendado que a indicação cirúrgica seja bem indicada, pois os resultados são geralmente bons a curto prazo, mas no acompanhamento se observa alta taxa de recorrência, provavelmente por tratar a causa orgânica e subestimar a componente funcional(39).
g. Medicina alternativa e complementar
Muitos pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais recorrem à Medicina Tradicional Chinesa. Ela é praticada há anos e vem tornando-se uma alternativa popular(40). O efeito terapêutico com acupuntura foi demonstrado mais efetivo que no grupo-controle em três estudos(41). O uso de ervas medicinais, como a japonesa Dai-kenchu-to, pode ser uma alternativa atrativa, baseado na proposta de ser natural e com poucos efeitos colaterais. Entretanto, a falta de padronização dos componentes das fórmulas limita a possibilidade de serem realizados ensaios clínicos bem controlados(42).

Considerações finais

Os pacientes com constipação intestinal merecem uma avaliação adequada para afastar possíveis causas secundárias e têm como terapêutica, além de medidas dietéticas e comportamentais, uma variedade de substâncias com ação farmacológica que podem ser utilizadas, levando-se em consideração a experiência do profissional médico e a resposta do paciente. Ainda que não exista propriamente um consenso sobre isso, o tratamento inicial pode ser instituído, além das medidas comportamentais, com a prescrição de fibras (incrementadores de bolo), lubrificantes, agentes osmóticos ou laxantes.




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