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Atualização
Cefaleias primárias
Primary headaches


Isabela M. Benseñor
Professora associada da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Maria Sílvia B. B. F. de Morais
Médica do Complexo Hospitalar de Sorocaba e membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia.
RBM Jun 10 V 67 Especial Clínica Geral

Unitermos: cefaleias primárias, migrânea, cefaleia do tipo tensional, diagnóstico, tratamento.
Unterms: primary headaches, migraine, tension-type headaches, diagnosis, treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 11 à 20

Resumo


A cefaleia é uma das queixas mais frequentes na prática clínica. Elas podem ser secundárias a alguma doença como, por exemplo, uma sinusite ou as chamadas cefaleias primárias como a migrânea (enxaqueca) e a cefaleia do tipo tensional. A cefaleia do tipo tensional e a migrânea são responsáveis por um custo econômico elevado em função dos dias de trabalho perdidos. Além disso, há um grande comprometimento da qualidade de vida principalmente em relação à migrânea pela intensidade da dor. O diagnóstico das cefaleias primárias se baseia em critérios clínicos publicados em 2003 pela Sociedade Internacional das Cefaleias. A migrânea se caracteriza por dor latejante ou pulsátil, unilateral, de moderada a forte intensidade que piora com alguns movimentos como abaixar ou levantar a cabeça, além de fotofobia, fonofobia, náuseas e/ou vômitos. A cefaleia do tipo tensional geralmente se caracteriza por uma dor em peso ou aperto, bilateral de leve a moderada intensidade que não piora com a movimentação do corpo nem se acompanha de náuseas ou vômitos, foto ou fonofobia. Nem sempre os quadros são tão diferentes e alguns sintomas podem sobrepor-se.

O tratamento da migrânea tem dois braços. No primeiro se deve tratar a crise aguda com analgésico, anti-inflamatórios ou triptanos, um grupo de medicamentos criado especificamente para o seu tratamento. Entretanto, no paciente que tem crises muito frequentes, com grande comprometimento da qualidade de vida, é importante prescrever o tratamento profilático que impede ou diminui a frequência e a intensidade das crises. Os medicamentos mais utilizados são os beta-bloqueadores, os antidepressivos tricíclicos e alguns anticonvulsivantes. Em relação à cefaleia do tipo tensional, o tratamento é feito com analgésicos. Nos casos crônicos se pode fazer a profilaxia com antidepressivos tricíclicos. É importante, como parte do tratamento, esclarecer o paciente e explicar que, embora não haja uma cura definitiva, o tratamento adequado permite o controle da dor e melhora da qualidade de vida.

Introdução

A cefaleia é uma das queixas de dor mais frequentes observadas pelos médicos. Os indivíduos com cefaleia sofrem limitações significativas da produtividade no trabalho e nas atividades rotineiras, com grande comprometimento da qualidade de vida em função da dor e da ansiedade. As cefaleias podem ser classificadas como primárias ou secundárias, de acordo com a sua causa. Pode ser secundária a uma doença, como, por exemplo, a cefaleia associada à sinusite. Quando a dor por si só é o sintoma principal, ela recebe a denominação de primária.

Em 1988 foi publicada a classificação das cefaleias pela Sociedade Internacional de Cefaleias e isso possibilitou a normatização do diagnóstico de cefaleia de acordo com critérios internacionais, com apoio da Organização Mundial de Saúde e acoplada aos diagnósticos da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). A partir de 2003 entrou em vigor a Segunda Edição da Classificação.

Das cefaleias primárias, a de maior interesse é a migrânea pelo grande comprometimento da qualidade de vida.

1. Migrânea (enxaqueca)

Migrânea e enxaqueca têm o mesmo significado. Migrânea vem do grego e significa dor de um lado só da cabeça. Enxaqueca vem do árabe e tem o mesmo significado. A Sociedade Internacional de Cefaleias optou pela nomenclatura migrânea, mas a compreensão da palavra enxaqueca é muito mais frequente entre os pacientes e a população em geral. A prevalência da migrânea é bastante elevada, sendo estimada em torno 15% na população geral. Acomete aproximadamente 20% das mulheres, 6% dos homens e 4% a 8% das crianças.

Morillo et al. avaliaram a prevalência de migrânea no último ano de indivíduos com ³ 15 anos em amostra populacional de 12 países da América Latina. Dos 8.618 indivíduos analisados, 62% relatavam cefaleia 2.637 responderam questionário de acordo com os critérios da IHS. A prevalência ajustada para idade foi de (mulheres/homens): 6,1%/3,8% na Argentina 17,4%/7,8% no Brasil 13,8%/4,8% na Colômbia 13,5%/2,9% no Equador 12,1%/3,9% no México e 12,2%/4,7% na Venezuela. A migrânea era mais prevalente nas mulheres de 30 a 50 anos. Aproximadamente 42% dos indivíduos com migrânea procuraram o médico no ano anterior (14%, um médico generalista). Entre os entrevistados, 65% não tinham diagnóstico prévio de migrânea(2). Esse e outros dados confirmam o grande ônus da migrânea no Brasil comparada a outros países da América Latina, Estados Unidos e Europa.

Dados recentes em São Paulo em amostra populacional de idosos mostrou prevalência de qualquer tipo de cefaleia de 33,2% em homens e 53,2% em mulheres sendo, respectivamente, 28,1% em homens e 36,4% em mulheres para cefaleia do tipo tensional e 5,1% em homens e 14,1% em mulheres para migrânea(3).

Critérios diagnósticos da Sociedade Internacional de Cefaleias para Migrânea (2003)

Migrânea sem aura - Critérios diagnósticos:
A. Ao menos 5 crises preenchendo critérios B-D
B. Crises de cefaleia com duração de 4-72 horas quando não tratadas ou tratadas sem sucesso
C. Cefaleia tem ao menos duas das seguintes características:
1. localização unilateral
2. qualidade pulsátil
3. intensidade da dor de moderada a grave
4. agravamento da dor por atividade física de rotina (andar ou subir escadas)
D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:
1. náuseas e/ou vômitos
2. fotofobia e fonofobia
E. Não ser atribuível a outras causas.

Migrânea com aura - Critérios diagnósticos:
A. Ao menos 2 crises preenchendo critério B-D
B. Presença de aura definida por pelo menos um dos seguintes critérios, a exceção de fraqueza motora:
1. sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo presença de sinais positivos (luzes, pontos ou linhas brilhantes) e/ou negativos (perda da visão)
2. sintomas sensoriais completamente reversíveis incluindo achados positivos (picadas, agulhadas) e/ou negativos (parestesias)
3. disfasia completamente reversível
C. Ao menos duas das seguintes:
1. sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensoriais unilaterais
2. ao menos um dos sintomas da aura se instala gradualmente (³ 5 min.)e/ou os sintomas de aura se sucedem a intervalos ³ 5 minutos
3. os sintomas duram ³ 5 minutos e £ 60 minutos
D. Cefaleia preenchendo os critérios B-D para 1.1 migrânea sem aura.
A cefaleia segue-se a aura dentro de 60 minutos
E. Não ser atribuível a outras causas.

Complicações da migrânea

Migrânea crônica - Critérios diagnósticos
A. Cefaleia preenchendo C e D para 1.1 migrânea sem aura por ³ 15 dias de dor por mês, há mais de três meses
B. Não ser atribuível a outras causas.

Embora haja várias definições, a Federação Americana de Neurologia define a migrânea como “doença familiar caracterizada por crises recorrentes de cefaleia de variável intensidade, frequência e duração. As crises são comumente unilaterais e, geralmente, associa-se a anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos são precedidas por alterações neurológicas e de humor”(4,5).

A 2ª Classificação da Sociedade Internacional de Cefaleias criou na categoria de complicações da migrânea a migrânea crônica, definida como uma cefaleia preenchendo todos os critérios para migrânea sem aura com dor por mais de 15 dias por mês, há mais de três meses. É importante afastar nesses casos os indivíduos com abuso de medicação. Considera-se como uso abusivo: medicação analgésica (> 15 dias por mês), derivados do ergot (> 10 dias por mês), de triptanos (> 10 dias por mês) ou de medicação combinada (> 10 dias por mês) nos últimos três meses.

Quadro clínico

Em geral, a dor é de moderada a grave intensidade, com duração de 4 a 72 horas. É pulsátil (latejante) e se associa a pelo menos um dos sintomas: náusea e/ou vômito, e/ou fotofobia e fonofobia.

A migrânea apresenta vários estágios: os pródromos, a aura, a dor, o período de resolução e os sintomas residuais. Os pródromos ou sintomas premonitórios podem estar presentes até 24 horas antes do início da cefaleia e incluem alterações de humor, irritabilidade, anorexia, náusea, bocejos, compulsão por alimentos, dificuldade de concentração e/ou raciocínio e retenção hídrica(1).

A aura é definida como sintomas neurológicos focais que precedem ou acompanham a dor. Os sintomas são graduais e se instalam em 5-20 minutos durando no máximo uma hora. Atualmente, considera-se a aura como sendo causada pela depressão alastrante descrita há muitas décadas por Leão, um neurofisiologista brasileiro. A aura seria causada por uma despolarização de neurônios começando na região occipital (causando os sintomas visuais) e migrando para o córtex frontal. Os sintomas da aura começam por fenômenos visuais: luzes cintilantes, linhas em zigue-zague ou recortadas, manchas cegas, dificuldade para focar as imagens ou uma percepção distorcida dos objetos(6). Outras manifestações da aura incluem: formigamentos, disfunção motora como fraqueza ou incoordenação, dificuldade para falar ou comprometimento do equilíbrio (migrânea basilar). Esses sintomas ocorrem em sequência. A aura visual é a mais comum. Na migrânea basilar os sintomas de aura podem incluir vertigem, alterações da acuidade auditiva, zumbidos e alteração da consciência, sendo causa de síncope.

Na próxima fase começa a dor quase sempre latejante, embora alguns pacientes descrevam dor surda, opressiva ou lancinante. Em geral a dor é hemicrânia ou periorbitária, podendo mudar de lado de uma crise para outra. Raramente se inicia como holocraniana, mas frequentemente se torna bilateral na sua evolução.

Após o pico de intensidade máxima da cefaleia, segue-se um período de resolução, durante o qual o paciente pode vomitar e a seguir dormir.
Os sintomas residuais podem incluir fadiga, fraqueza, dificuldade de concentração e confusão mental.

Diagnóstico diferencial da migrânea

Estudo de 2004 avaliou a prevalência de cefaleia com características de migrânea (critérios da IHS) em pacientes que autorrelatam sinusite ou contam um diagnóstico de sinusite feito por médico. Foram avaliados 2.991pacientes com diagnóstico de “sinusite” sem diagnóstico prévio de migrânea: 88% desses pacientes preenchiam critério para migrânea (80%) ou provável migrânea (8%). Os sintomas mais relatados foram pressão (84%) ou dor nos seios da face (82%) e congestão nasal (63%). Pacientes com cefaleia recorrente sem febre ou secreção purulenta, mas com sintomas relacionados aos seios da face, podem apresentar somente migrânea. Embora outros diagnósticos diferenciais sejam possíveis, esse é muito importante por sua elevada frequência(7).

Fisiopatologia

A migrânea se apresenta associada ao cromossomo 19. De forma simplificada, pode-se entender o paciente com migrânea como mais sensível aos estímulos nocivos externos (alguns alimentos, odores, sol, calor, entre outros) e internos (alterações hormonais, estresse), com desencadeamento de crises. Não há alteração de fluxo sanguíneo cerebral na migrânea sem aura, mas na migrânea com aura ocorre a característica onda de isquemia. Os neurotransmissores óxido nítrico, o CGRP (calcitonin-gene-related peptide) e a serotonina estão envolvidos na gênese da migrânea. Atualmente a migrânea é vista como um processo inflamatório trigêmino-vascular(6).

2. Cefaleia do tipo tensional

É a mais comum das cefaleias com prevalência variável de 30% a 78%. É a cefaleia primária menos estudada, embora acarrete maior impacto socioeconômico do que a migrânea, por ser mais prevalente. A dor é leve a moderada, em pressão, fixa, ao redor da cabeça, na nuca ou na região cervical. Pode ser provocada por estresse, má postura, tensão ou esforço visual(1).

Cefaleia do tipo tensional episódica infrequente - Critérios diagnósticos:
A . Ao menos 10 crises com frequência inferior a uma vez por mês (< 12 dias por ano) e preenchendo os critérios B-D
B. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias
C. Cefaleia com ao menos duas das características seguintes:
1. localização bilateral
2. em aperto ou opressão (não pulsátil)
3. intensidade de leve a moderada
4. não agravada por atividade física de rotina (andar ou subir escadas)
D. Com as duas características seguintes:
1. sem náuseas ou vômitos (pode ocorrer anorexia)
2. fotofobia ou fonofobia
E. Não ser atribuível a outras causas.

Na cefaleia do tipo tensional episódica frequente o critério A muda para ao menos 10 crises com frequência superior a uma vez por mês porém inferior a 15 dias por mês há mais de 3 meses preenchendo critérios B-D.

Cefaleia tensional episódica crônica - Critérios diagnósticos:
A. Cefaleia ocorrendo ³ 15 dias por mês há mais de 3 meses (³ 180 dias por mês) preenchendo B-D
B. Cefaleia dura horas ou pode ser contínua
C. Cefaleia tem pelo menos duas das características seguintes:
1. localização bilateral
2. em aperto ou opressão (não pulsátil)
3. intensidade de leve a moderada
4. não agravada por atividade física de rotina (andar ou subir escadas)
D. Com as duas características seguintes:
1. fotofobia ou fonofobia ou náusea leve
2. sem náusea de moderada a grave intensidade nem vômitos
E. Não ser atribuível a outras causas.

Qualquer que seja a frequência da cefaleia do tipo tensional, ela pode associar-se ou não à palpação de rigidez da musculatura pericraniana.
As causas orgânicas deverão ser afastadas para que se chegue ao diagnóstico de cefaleia do tipo tensional.




Fisiopatologia

Ao longo das últimas décadas se tem discutido se na cefaleia do tipo tensional a dor se origina no sistema nervoso central ou periférico, havendo poucos dados de investigação clínica ou laboratorial para confirmação destas hipóteses(6). Ainda que a dor clinicamente seja parecida com a dor miofascial, estudos recentes indicam mecanismos centrais e periféricos e sua gênese permanece desconhecida(8).

Cefaleias em salvas e outras cefalalgias autonômicas trigeminais

Cefaleias em salvas se manifestam com dor de grande intensidade, em punhaladas, unilaterais, frequentemente próxima ao globo ocular. Elas predominam no sexo masculino com herança autossômica dominante em 5% dos casos. Os períodos de crises (salvas) ocorrem quase diariamente ou até várias vezes ao dia, por semanas ou meses, e podem desaparecer por meses ou anos, embora 10% a 15% dos pacientes tenham sintomas crônicos, sem remissão(1,2).

As crises predomínam durante o sono, durando de 15 minutos até 3 horas. Acompanham a dor, ipsilateralmente, lacrimejamento, hiperemia ocular, obstrução nasal ou rinorreia, edema palpebral, ptose cerebral, miose e sudorese na hemiface que auxiliam no diagnóstico clínico.

Outras cefaleias primárias

A hemicrânia paroxística crônica, que também está neste grupo da classificação, apresenta quadro clínico semelhante, porém ocorre preferencialmente em mulheres, com crises de menor duração, que respondem à indometacina.

Também se acompanha dos sintomas já descritos.

É importante frisar que o diagnóstico das cefaleias primárias é clínico, por meio da anamnese, com ênfase nas características da dor, sua intensidade, período de ocorrência, localização, caráter, sintomas associados, presença ou não de história familiar de cefaleia e de fatores desencadeantes.

Atualmente, acredita-se que a maior parte das crises de migrânea seja precipitada por uma soma de fatores desencadeantes como exposição ao sol, calor e mudanças na rotina diária. A fadiga, a diminuição das horas de sono e o estresse podem desencadear a migrânea ou a cefaleia do tipo tensional.

Os desencadeantes alimentares de migrânea mais frequentes são: álcool, tiramina (queijos maturados e alimentos fermentados) e o glutamato monossódico (comida chinesa)(1,6).

Na investigação das cefaleias é importante atentar para a presença de sinais de alarme que indicam investigação por imagem.

Após os 50 anos variáveis que podem indicar presença de lesão estrutural ou expansiva incluem:

1. Instalação da cefaleia há menos de um mês
2. Ausência de história familiar de migrânea
3. Exame neurológico alterado
4. Ocorrência de crises convulsivas.

Em suma, como no adulto, as cefaleias recorrentes que ocorrem comumente em crianças e adolescentes são de diagnóstico clínico, não havendo indicações de exames subsidiários quando a história clínica não está associada a fatores de risco e o exame físico neurológico é normal.

Tratamento das cefaleias primárias

Podemos didaticamente dividir o tratamento das cefaleias primárias em farmacológico e não farmacológico.

O tratamento não farmacológico, na crise, pode ser utilizado nas dores leves, principalmente nas cefaleias do tipo tensional, em que medidas como repouso temporário, e/ou mudança de atividade podem levar à alívio da dor.

Em relação ao tratamento não farmacológico profilático das migrâneas, o Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia, datado de 2001, após avaliar os diversos métodos com base na literatura existente, concluiu:
1. Biofeedback e técnicas de relaxamento podem ser recomendados em casos selecionados (particularmente na criança)
2. Terapia cognitiva comportamental pode ser útil quando coexiste nível elevado de estresse e motivação do (a) paciente
3. Dieta só deverá ser restrita em pacientes com desencadeante alimentar comprovado, sendo portanto específica e individualizada
4. Acupuntura permanece à espera de novos estudos com metodologia adequada
5. Fisioterapia é recomendada em casos selecionados
6. Psicoterapia é recomendada em casos selecionados
7. Homeopatia não é recomendada na profilaxia da migrânea
8. Outras terapias não foram citadas pela inexistência de informações científicas sobre sua utilidade(5,6, 9,11).

Na crise de migrânea não há evidências de eficácia de nenhuma destas medidas. O principal recurso não farmacológico, de grande importância no tratamento das cefaleias primárias é o esclarecimento do paciente em relação a sua dor de cabeça. Estima-se que quase metade dos pacientes que sofrem de migrânea desistiu de procurar ajuda médica por considerar os tratamentos ineficazes e pela atitude do médico em relação a sua dor(9). O aconselhamento do paciente sobre os fatores desencadeantes, o estabelecimento de meta realista no tratamento, além do esclarecimento que, embora não haja “cura”, pode obter-se um bom controle, com grande melhora na qualidade de vida e sempre reassegurando a ausência de uma doença grave são fundamentais para o sucesso do tratamento(5,6,9,11).

Tratamento farmacológico profilático

Migrâneas

Indicações da profilaxia

Seguindo recomendações recentes para o tratamento profilático das migrâneas, as indicações de profilaxia devem levar em conta vários critérios(5):

· Frequência de três ou mais crises ao mês
· Grau de incapacidade importante (mesmo se forem poucas crises)
· Falência da medicação de crise
· Subtipos especiais de migrânea: basilar, com aura prolongada, auras frequentes e atípicas e infarto enxaquecoso
· Ineficácia da profilaxia não farmacológica quando esta tiver sido a opção inicial do paciente.
Utilizamos os seguintes grupos farmacológicos na profilaxia da migrânea(1,2,9,10):

GRUPO 1 - Beta-bloqueadores

Os bloqueadores beta-adrenérgicos têm sido amplamente utilizados, há muitos anos. Seu mecanismo exato de ação não está totalmente esclarecido. Aqueles que possuem eficácia comprovada na migrânea são propranolol, atenolol, nadolol e metoprolol.

O mais grave de todos os efeitos colaterais e que é contraindicação absoluta ao uso de beta-bloqueadores é o aparecimento de broncoespasmo.

GRUPO 2 - Antidepressivos

Os antidepressivos tricíclicos têm eficácia comprovada por vários estudos na profilaxia da migrânea. Admite-se que ajam por inibir a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Sua ação antimigranosa independe da ação antidepressiva. Essas drogas são particularmente úteis na migrânea associada a sintomas depressivos, insônia, abuso de analgésicos e ergóticos, alta frequência de crises e associação com a cefaleia do tipo tensional crônica. Até o momento, não há dados convincentes para a indicação de inibidores seletivos da recaptação da serotonina na profilaxia da migrânea. Quanto aos IMAO, as interações medicamentosas e alimentares desaconselham seu uso.

Os outros tricíclicos, como a imipramina e a clomipramina, também podem ser utilizados com menor eficácia. As doses variam de 25/75 mg uma a três vezes ao dia. Os tricíclicos como um todo apresentam a vantagem de poder ser utilizados uma vez por dia, geralmente à noite por causa do sono.

GRUPO 3 - Drogas antiepiléticas

Na última década, estudos têm mostrado que alguns antiepiléticos são eficazes na profilaxia da migrânea. Entre eles se destacam o ácido valproico e o divalproato de sódio, que com os beta-bloqueadores e os tricíclicos são os medicamentos mais eficazes na profilaxia da migrânea.

O uso do topiramato aumentou em função do seu efeito de prevenir ganho de peso ou até causar perda de 10% do peso corporal. Há ensaios clínicos mostrando sua eficácia em relação a profilaxia da migrânea quando comparado ao placebo. Entretanto, faltam estudos comparando o topiramato com medicamentos mais eficazes no tratamento da migrânea, como os beta-bloqueadores, os tricíclicos e o ácido valproico e o divalproato.

GRUPO 4 - Bloqueadores de canais de cálcio

Grupo heterogêneo de substâncias das quais somente a flunarizina tem atividade profilática antienxaquecosa comprovada. Em relação aos beta-bloqueadores, tricíclicos e ao ácido valproico, o efeito da flunarizina na profilaxia da migrânea é bem inferior.

GRUPO 5 - Antagonistas serotoninérgicos: doses e efeitos adversos na profilaxia da migrânea

Foi o primeiro grupo de medicação eficaz para a profilaxia da migrânea.

Os principais fármacos deste grupo são metisergida, pizotifeno e cipro-heptadina, esta última particularmente utilizada na infância. Embora a metisergida seja muito eficaz, seus efeitos adversos exigem particular atenção em seu uso.




GRUPO 6 - Miscelânea

Outras medicações foram utilizadas na profilaxia da migrânea, baseadas nas propostas de fisiopatologia desta cefaleia. São elas drogas dopaminérgicas, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, cofatores do metabolismo da serotonina (riboflavina) e toxina botulínica.

Alguns estudos em homens mostram que a aspirina, por ação direta no sistema nervoso central, pode diminuir em 20% a 30% a frequência e a intensidade das crises de migrânea. Alguns anti-hipertensivos, como os inibidores de enzima de conversão e os inibidores do angiotensinogênio, também podem diminuir em até 30% a intensidade e frequência das crises.

Beta-bloqueadores são utilizados em combinação com antidepressivos tricíclicos para tratar pacientes com migrânea. A associação dos medicamentos aumenta a eficácia e diminui o número de efeitos colaterais.

Nos pacientes com grande intensidade da dor, outras medicações profiláticas podem ser usadas em associação. Principalmente no tratamento da migrânea crônica, a associação de medicamentos e o uso de tricíclicos são mais eficazes.



Seguimento

Qualquer que seja o medicamento profilático a ser introduzido é importante que se explique ao paciente que é um processo demorado e que a não resposta a um medicamento não significa falta de resposta a todos.

O medicamento deve ter sua dose aumentada a cada duas ou três semanas até que se alcance a dose máxima. Nesse momento se deve associar um novo medicamento. Às vezes, mesmo que não se alcance a dose máxima, pode-se associar um novo medicamento, mantendo os dois em uma dose, em que os efeitos colaterais sejam menores e o paciente possa suportar.

A dose de medicação profilática que controla a dor deve ser mantida por pelo menos seis meses. Após esse período, retirar lentamente o profilático e observar. Três situações podem acontecer: ao retirar o medicamento o paciente continua bem e sem dor ou a dor volta em menor intensidade ou volta com a mesma intensidade anterior. Quando a dor volta, é importante reintroduzir o medicamento e manter por um período maior, como, por exemplo, dois anos. Alguns pacientes vão precisar do medicamento pelo resto da vida.

Cefaleia do tipo tensional(1,2,8-10)

São utilizados preferencialmente os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, para reduzir a frequência e a intensidade das cefaleias nas pessoas cujas dores estejam tão comuns que exijam analgésicos diários.

Cefaleia em salvas e outras cefalalgias autonômicas trigeminais

A abordagem medicamentosa na cefaleia em salvas deve levar em conta, na profilaxia, o caráter episódico ou crônico das crises.

Na forma episódica, pode-se utilizar:

· Verapamil 80 mg - a cada 6 ou oito horas (até 600 mg/dia) via oral
· Prednisona, 1mg por kg de peso (máx. de 60 mg/dia) por 3 dias, via oral, reduzir 5 a 10 mg a cada 3 dias
· Valproato de sódio 600 a 1.000 mg/dia, com aumento progressivo e doses fracionadas ao dia, via oral
· Metisergida 4 a 6 mg ao dia, via oral, doses fracionadas com aumento progressivo.

Estas medicações poderão ser utilizadas isoladamente ou em associação, caso seja necessário, e sua retirada poderá ser efetuada com segurança, somente após um mínimo de sete dias sem crises.
Na forma crônica, utiliza-se também, além dos medicamentos acima, o carbonato de lítio, 300 mg, duas a três vezes ao dia, por via oral, com controle da litemia. O verapamil pode ser utilizado até 1.200 mg/dia, em alguns casos.

Novos medicamentos como a gabapentina e o topiramato têm sido utilizados, em alguns estudos iniciais, sem resultados definitivos.

Tratamento farmacológico da crise(4,6,8-10)

Migrânea

Migrânea sem aura


Nas crises leves se recomenda repouso em quarto escuro, evitando barulho e, se possível, conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compressão das artérias das têmporas podem ser úteis.

Caso a crise leve não ceda com medidas gerais, sugere-se o uso de analgésicos comuns (ácido acetilsalicílico, paracetamol, dipirona) ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Além desses medicamentos, se houver presença de náusea ou vômito ou ainda para impedir a progressão da crise e para efeito gastrocimético, pode-se usar metoclopramida ou domperidona.

Medicações associadas não são recomendadas por causa de doses inadequadas dos componentes e a soma de efeitos colaterais.

Nas crises moderadas, além das medicações analgésicas e dos AINEs, são recomendados derivados ergóticos ou triptanos, sendo que em relação aos primeiros, o emprego dos mesmos deverá ser o mais precoce possível, pois não terão efeito se forem tardiamente utilizados. Os triptanos podem ser usados em qualquer momento da crise, embora funcionem melhor quando da sua administração também no início da crise.
Na recorrência da cefaleia após o uso de triptano, a Sociedade Brasileira de Cefaleia recomenda a complementação com AINEs (ácido tolfenâmico ou naproxeno).

Na crise intensa se recomenda o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina, dexametasona ou haloperidol, também associando-se os anti-inflamatórios caso ocorra recorrência(10).

O Consenso recomenda que o uso de analgésicos seja limitado a três vezes por semana, no máximo, num total de 50 mg de ácido acetilsalicílico ou de equivalentes ao mês. Estudos recentes mostram uma maior eficácia da dipirona em relação à aspirina e ao paracetamol, devendo-se dar preferência ao seu uso caso o paciente não apresente nenhuma contraindicação. Estudos recentes também mostram um perfil de efeitos colaterais da dipirona sem grandes riscos(11). A falta de evidência de estudos em relação à dipirona se deve ao fato de não ser aprovada para uso nos EUA. Dados do Latin Study mostram que o Brasil tem uma das incidências mais baixas de aplasia de medula e granulocitopenia, uma das razões alegadas para a não aprovação nos EUA(12,13). Associação de dipirona com dexametasona e metoclopramida EV nas doses descritas na Tabela 10 é muito utilizada na emergência com grande eficácia, embora não haja estudos comparando com outros medicamentos. Em relação aos ergóticos, a dose máxima por semana é de até 10 mg, para prevenir o aparecimento de cefaleia crônica diária ou de manifestações sistêmicas destas drogas (ergotismo, fibrose retroperitoneal, hemorragia gastrointestinal). Os triptanos estão contraindicados nas 24 horas após o uso de ergóticos(10).


*Legenda válida para todas as tabelas e algoritmos: VO: via oral s/n: se necessário h: horas g: gramas mg: miligramas máx: máximo/dia IN: via intranasal DHE: mesilato de di-hidroergotamina SC: via subcutânea IM via intramuscular IR via intrarretal IV: via intravenosa SF: soro fisiológico.

# A apreciação das evidências disponíveis na literatura teve como base as recomendações:

Classe I :evidência proporcionada por pelo menos um ensaio clínico bem desenhado, randomizado, com grupo-controle
Classe II :evidência proporcionada por pelo menos um estudo clínico do tipo caso-controle ou estudos coorte
Classe III :evidência proporcionada por “experts” ou estudos não randomizados ou relatos de casos.



Migrânea com aura

No tratamento da crise de migrânea com aura devemos lembrar de afastar a presença de fatores de risco para complicações vasculares, como a hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, doença vascular periférica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo associado, uma vez que alguns medicamentos empregados agem como vasoconstrictores(4,8,10).

Na migrânea basilar, na hemiplégica familiar e na migrânea com aura prolongada os triptanos, ergotamínicos e o isometepteno devem ser evitados.
Não há consenso na literatura sobre o tratamento da aura migranosa e a nifedipina se mostrou ineficaz, intensificando inclusive a piora da cefaleia.

Em relação ao uso dos triptanos no tratamento da migrânea com aura a recomendação principal é a não utilização de sumatriptano subcutâneo durante a fase da aura. O tratamento da fase de dor é similar ao da migrânea sem aura.




Adaptado de Headache Quarterly 2001 12: 183-194.

Cefaleia do tipo tensional

Nas cefaleias do tipo tensional, devido a menor intensidade (leve a moderada), utiliza-se preferencialmente analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, nas doses usuais(5,7,8).

Cefaleia em salvas e cefalagias trigeminais autonômicas

As crises das cefaleias em salvas são consideradas dores da mais elevada intensidade, comparáveis às cólicas nefréticas. No passado, também, eram chamadas de cefaleias suicidas, tal o grau de dor que atingem, levando a esse comportamento.

Na crise se deve utilizar oxigênio a 100%, por meio de máscara facial, a 7 litros por minuto, durante 15 a 20 minutos, com o paciente sentado e com o tronco levemente inclinado para a frente sumatriptano, 6 mg, por via subcutânea ou 10 ou 20 mg por via intranasal ou tartarato de ergotamina, 2 mg, por via sublingual.

Na hemicrânia paroxística crônica, o tratamento de escolha é a indometacina 25 a 50 mg por via oral vezes por dia. A resposta à indometacina faz parte dos critérios diagnósticos.




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