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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Como Diagnosticar e Tratar
Dor músculo-esquelética
Musculoskeletal pain


Adriana Machado Issy
Professora adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Rioko Kimiko Sakata
Professora adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva e responsável pelo Setor de Dor da Unifesp-EPM.
RBM Jun 10 V 67 Especial Clínica Geral

Unitermos: dor lombar, dor miofascial, osteoartrite, fibromialgia
Unterms: lowback pain, myofascial pain, osteoarthritis, fibromyalgia.

Numeração de páginas na revista impressa: 3 à 11

Resumo


As lesões músculo-esqueléticas são as causas mais frequentes de síndromes dolorosas crônicas. A história clínica e o exame físico são importantes para o diagnóstico e terapêutica do paciente com dor. Diversos tratamentos são utilizados para alívio da dor músculo-esquelética para restaurar o músculo, o movimento articular e melhorar a qualidade de vida. A associação de medicamentos e técnicas oferece melhor efeito por agir de diferentes maneiras e diminuir os efeitos colaterais.

Introdução

As doenças relacionadas aos músculos, tendões, fáscias musculares, ossos, articulações e seus ligamentos são as causas mais frequentes de dor e podem levar a incapacidade ou limitação das atividades diárias do paciente. A dor músculo-esquelética pode ser de origem traumática, inflamatória, isquêmica ou tumoral, além da sobrecarga funcional.

A constituição física, o sexo, o perfil comportamental e psíquico, as condições de estresse familiar e no trabalho são alguns dos fatores que contribuem para a ocorrência e agravamento da dor músculo-esquelética.

A incidência de dor músculo-esquelética é maior no sexo feminino cerca de 70% dos indivíduos com mais de 60 anos apresenta dor articular. A prevalência da fibromialgia aumenta com o progredir da idade e a osteoartrite é observada em quase todos os indivíduos com mais de 80 anos(1). Sabe-se que em algum período da vida 60% a 90% dos indivíduos apresentarão dor lombar(2). A síndrome miofascial é a mais frequente, principalmente no adulto na faixa etária economicamente ativa(3).

A dor músculo-esquelética pode ser classificada de várias maneiras, uma delas é em relação à localização:

· Generalizada (artrite reumatoide, osteoartrite, fibromialgia)
· Craniofacial (cefaleia tipo tensão, disfunção de ATM, tumor)
· Cervical (síndrome miofascial, espondilose, fratura, tumor)
· Ombros e membro superior (tendinite supraespinhoso, tendinite bicipital, epicondilite lateral, epicondilite medial, tenossinovite De Quervain, bursite)
· Torácica (costocondrite, síndrome miofascial, osteoartrite, fratura, tumor, infecção)
· Lombar (síndrome miofascial, espondilose, tumor, fratura, infecção)
· Membro inferior (bursite trocanteriana, osteoartrite coxofemoral, osteoartrite de joelho, tendinite, fasceíte plantar).
Serão abordadas algumas síndromes dolorosas músculo-esqueléticas.

Síndrome miofascial

Na síndrome miofascial a dor é localizada associada à presença de contratura muscular. Sua característica é a presença de pontos-gatilho e a compressão desses pontos causa dor referida, característica daquele músculo e todos os pacientes que apresentam aquele ponto-gatilho terão a mesma irradiação. A dor pode ser moderada ou intensa e acompanhada de fadiga local e rigidez(4).

A dor ocorre no local ou na área de referência, sendo aguda ou crônica. Muitas vezes a síndrome miofascial está combinada com outras causas de dor(5). Frequentemente se inicia de maneira súbita, sendo associada a esforço muscular, mas pode ser gradual e relacionada ao esforço repetitivo. Também pode surgir sem fator precipitante.

A dor pode iniciar em um músculo e manter-se localizada ou atingir áreas maiores de ambos os lados do corpo, mas geralmente é assimétrica.

O músculo contendo pontos-gatilho apresenta: fadiga, fraqueza, tensão e espasmo. Observa-se restrição do movimento do músculo afetado e, como conseqüência, o paciente está em posição antálgica que mantém a contratura muscular e a dor(4). Essa restrição perpetua os pontos-gatilho e leva a formação de outros. O músculo pode estar encurtado, sendo muito doloroso o alongamento. Pode haver rigidez articular, edema e parestesia. A compressão do ponto-gatilho provoca dor intensa.

Dependendo da localização pode acompanhar de: cefaleia, dor em articulação têmporo-mandibular, lombalgia, sintomas otológicos (zumbido, tontura, diminuição da audição), alteração visual (visão borrada, lacrimejamento) e alteração gastrointestinal (náusea, vômito, diarreia, constipação), hiperestesia, parestesia, aumento da sudorese, aumento da sensibilidade das estruturas no local e hiperemia. Pode ocorrer alteração do sono em conseqüência da dor.




Figura 1 - Infiltração de pontos-gatilho.

As localizações mais comuns são: região cervical, dorsal alta, ombro, interescapular, lombar e nádegas(3)
Anomalia histológica muscular é descrita em alguns estudos, assim como alteração eletroneuromiográfica e termográfica.

Tratamentos da síndrome miofascial
Diversos são os tratamentos utilizados para a síndrome miofascial e o objetivo é restaurar o músculo normal e o movimento articular. Para isso são importantes: corrigir a postura, evitar movimentos repetitivos prolongados, manter bom condicionamento físico, prevenir estresse e tensão, tratar distúrbio endocrinológico e mudar o estilo de vida. Além disso, é importante evitar a imobilização e outros fatores predisponentes.

Os anti-inflamatórios são utilizados por diferentes vias (oral, tópica, transdérmica e, às vezes, venosa e sublingual), isolados ou associados a outras condutas.

Os relaxantes musculares empregados com frequência são: ciclobenzaprina, baclofeno, carisoprodol, tizanidina e orfenadrina.

Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina) são usados para síndrome miofascial crônica. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem ser indicados para alívio da dor quando não se pode utilizar os tricíclicos. As doses dos antidepressivos são: amitriptilina (12,5-50 mg/d), nortriptilina (25-50 mg/d), fluoxetina (20 mg/d) e sertralina (50 mg/d).

Os opioides são utilizados para síndrome miofascial quando não houve melhora da dor com anti-inflamatórios e outras medidas. Os mais usados são: codeína (30-60 mg/4-6 h) e tramadol (50-100 mg/4-6 h).

A injeção de pontos-gatilho é realizada com anestésico local (bupivacaína a 0,25%, lidocaína a 1%) ou opioide (morfina, fentanil) em pequenos volumes (0,5-1 ml).

Após localização de todos os pontos, introduz-se a agulha perpendicularmente até atingir o ponto doloroso onde é injetada a medicação (Figura 1). É importante que seja realizada injeção de todos os pontos-gatilho para alívio adequado da dor. Pode ser feito “agulhamento” de pontos-gatilho, sem uso de medicação, mas o efeito é menor.

Exercícios aeróbicos são interessantes e usados para dor aguda e crônica e para evitar recorrência. Há controvérsias sobre a ação de exercícios ativos e passivos e quais exercícios seriam benéficos e considerados individualmente, devendo estar de acordo com a dor. Exercício de alongamento é útil para síndrome miofascial. Durante dor aguda geralmente o exercício não deve ser feito, exceto para sua mobilização. Na dor crônica os exercícios são indicados para restaurar a função da área afetada.

Os exercícios promovem flexibilidade, diminuição da tensão, correção da postura, alongamento, aumento da resistência, tolerância, diminuição da incapacidade, redução do estresse, aumento da capacidade aeróbica e restauração da função normal. São responsáveis por aumento de endorfinas, cortisol e catecolaminas, com diminuição da dor e alteração de humor, com sensação de bem-estar.

A aplicação de agentes, como calor e frio, pode reduzir a dor. A terapia manual que engloba técnicas como massagem, alongamento, mobilização e manipulação é eficaz para síndrome miofascial.

A acupuntura é utilizada para alívio da dor da síndrome miofascial. A estimulação elétrica transcutânea age ativando mecanismos inibitórios da dor, com aumento de endorfinas e outros neurotransmissores inibitórios.

O laser proporciona ação analgésica através de mecanismos periféricos e centrais, tais como: estabilização da membrana celular inibição da liberação de substância P e de outros neurotransmissores excitatórios aumento de endorfinas e serotonina, ação anti-inflamatória e antiedematosa, por aceleração do fluxo sanguíneo na microcirculação, com reabsorção de edema efeito bioestimulante e reparador e aumento da vascularização e formação de tecido de granulação.

A injeção de toxina botulínica tipo A é utilizada na dose de 100 U diluídos em 1 ml, com injeção de 0,2 ml em cada ponto-gatilho. A toxina botulínica tipo A é uma neurotoxina que bloqueia a liberação de acetilcolina das terminações nervosas colinérgicas sem alterar a condução neural ou a síntese e armazenamento da acetilcolina. A latência varia de alguns dias a duas semanas e a duração da desnervação varia de seis semanas a seis meses, sendo na maioria das vezes entre três e quatro meses.

Diversos outros tratamentos podem ser utilizados: biofeedback, quiropatia, relaxamento, bloqueio de nervo, reeducação postural global (RPG) etc.

Osteoartrite

A osteoartrite é a causa mais frequente de morbidade e limitação no paciente idoso. O termo mais correto para descrever essa síndrome dolorosa seria doença osteoartrítica(6), uma vez que existem variações nos pacientes quanto aos fatores de risco, a fisiopatologia, as características clínicas e as articulações afetadas.

A osteoartrite pode ser primária ou idiopática e secundária. A primária não tem causa esclarecida, enquanto a secundária está associada à causa conhecida ou alteração que aumenta a possibilidade de degeneração das articulações.

A osteoartrite pode ser localizada (mão, pé, joelho, quadril ou em outro local) ou generalizada (três ou mais articulações envolvidas).

A osteoartrite pode ser consequência de trauma articular, infecção, doenças do sistema nervoso central ou periférico, diabetes, seringomielia e hanseníase.

A origem da dor na osteoartrite pode ser: sinóvia (inflamação), cápsula (distensão e instabilidade), osso (hipertensão medular e fratura subcondral), músculos e ligamentos (espasmo e lesão) e osteófitos (reação periostal e compressão nervosa).

A osteoartrite é um processo induzido na articulação por influências mecânicas, metabólicas e genéticas, causando perda da cartilagem e hipertrofia óssea. Há perda progressiva da cartilagem articular e recuperação inadequada, remodelação óssea subcondral e formação de osteófitos. Essas alterações ocorrem de maneira lenta e progressiva, podendo estabilizar ou mesmo melhorar.

Os sintomas surgem de maneira insidiosa na osteoartrite, caracterizada por dor articular, rigidez, limitação de movimentos, crepitação, edema e graus variáveis de inflamação.

Os locais mais comuns são as articulações de mãos, pés, joelhos, quadris e coluna vertebral (principalmente cervical e lombar). Na mão se observa alteração da articulação interfalangeana distal que desenvolve nódulos de Heberden, da interfalangeana proximal (são observados os nódulos de Bouchard) e na primeira articulação carpometacarpiana. O envolvimento articular não é simétrico e pode ocorrer em qualquer articulação. Na mão, muitas vezes, observa-se deformidade articular que inicialmente é dolorosa, porém torna-se assintomática.

A dor pode piorar com atividade, melhorando com repouso.

A dor ocorre, geralmente, aos movimentos, imediatamente após iniciar a atividade e pode persistir após cessá-la. A dor é constante em doença avançada, muitas vezes prejudicando o sono. Pode ocorrer rigidez articular de curta duração que melhora com movimento. A rigidez articular ocorre principalmente de manhã ou após atividade prolongada, tendo duração menor que 30 minutos. Muitas vezes observa-se espasmo muscular reflexo.

Raramente se observa grande quantidade de líquido na articulação, podendo ocorrer edema ósseo. Pode ocorrer sensação de trituração da articulação e perda da força durante deambulação. Ocorre dor à compressão, aumento do volume da articulação e deformidade.

As alterações características da osteoartrite podem ser vistas em exame radiológico. Na fase inicial as alterações radiológicas são mínimas, mas conforme há perda articular, ocorre estreitamento da articulação. As alterações observadas são: osteófitos marginais, esclerose óssea subcondral, presença de cistos subcondrais e subluxação articular(7).

A cintilografia óssea é importante para mostrar atividade óssea, que pode ocorrer precocemente na osteoartrite. A ressonância magnética é sensível para detectar alterações de tecidos moles e presença de líquido articular.

Outros exames podem ser utilizados: análise do líquido sinovial e artroscopia.

Diagnóstico diferencial
· Artrite reumatoide.
· Espondilite anquilosante.
· Síndrome de Reiter.
· Artrite psoriásica.
· Artrite relacionada à doença gastrointestinal.
· Pseudogota.
· Artrite por depósito de hipoxantina.
· Gota.
· Artrite infecciosa (bactéria, tuberculose).

Tratamentos da osteoartrite
A associação de medicamentos e técnicas geralmente é mais adequada por agir de diferentes maneiras, diminuindo os efeitos colaterais e proporcionando melhor ação analgésica.

O objetivo do tratamento da dor na osteoartrite é melhorar a qualidade de vida do paciente, oferecendo analgesia e melhora das funções motora e cognitiva associadas à doença. A medicação sistêmica, a fisioterapia, os exercícios bem orientados e a terapia cognitiva-comportamental constituem a conduta para o controle da dor nas osteoartrites(8).

O tratamento farmacológico pode ser realizado com analgésico sistêmico (anti-inflamatório, opioide, corticosteroide, antidepressivo, anticonvulsivante e relaxante muscular) e tópico (capsaicina, anti-inflamatório e anestésico local). Pode haver indicação de se realizar infiltração articular com corticosteroide, opioide, anti-inflamatório e clonidina bloqueio de nervo e infiltração de pontos-gatilho. Os antiartrósicos, a viscossuplementação e os conrotetores também podem ser indicados.

Faz parte do tratamento não farmacológico: acupuntura laser estimulação elétrica transcutânea termoterapia alongamento muscular exercício aeróbico suporte psicológico diminuição de peso e terapia ocupacional.

O tratamento cirúrgico pode ser indicado quando não há melhora com os demais tratamentos ou em casos avançados da doença, podendo ser realizada: limpeza artroscópica, osteotomia e prótese articular.

Lombalgia e lombociatalgia

A lombalgia está associada a diversos fatores: individuais (ganho de peso, má postura, fraqueza dos músculos abdominais, espinhais e falta de condicionamento físico) e ocupacionais (sobrecarga excessiva na coluna lombar, gerada pelo levantamento e deslocamento de peso, permanência na posição sentada por períodos prolongados e sedentarismo).

São locais para lombalgia: disco intervertebral, articulação facetaria, articulação sacroilíaca, músculos e fáscias, osso, nervos e meninges.

A lombalgia pode ser aguda (início súbito e duração menor que 6 semanas), subaguda (entre 6 e 12 semanas), crônica (mais que 12 semanas) e recorrente (reaparece após períodos da acalmia). Pode ser específica (resultantes de hérnias discais, espondilolistese, estenose do canal raquidiano, instabilidade definida, fraturas vertebrais, tumores, infecções e doenças inflamatórias da coluna lombar) ou inespecífica (aquela em que a causa anatômica ou neurofisiológica não é identificável). Pode ainda ser classificada como: viscerogênica (causada por desordens abdominais), vascular (causada por aneurisma de aorta abdominal ou doença vascular periférica), psicogênica (um fator psicológico induzindo à dor), neurogênica (originária de lesão nervosa cerebral, medular e periférica) e espondilogênica (derivada da coluna vertebral e paravertebral)(9-11).

A dor é de instalação súbita ou insidiosa, em peso, com piora no final do dia, limita os movimentos, podendo determinar rigidez da coluna lombar e irritação das raízes.

A história é fundamental para o diagnóstico, assim como o exame físico.
Na história são importantes: o início e a evolução dos sintomas, o tipo e a localização da dor, sua irradiação, os fatores que desencadeiam a dor e os que melhoram e pioram. Os dados sobre os diversos aparelhos, a história familiar e os antecedentes pessoais também devem ser investigados.

O exame físico deve ser realizado com o paciente em pé, sentado e deitado em decúbito dorsal e ventral quando possível. Nesse exame devem ser avaliados: expressão facial do paciente, postura, atitude, mobilidade, movimentos (caminhar, sentar, levantar, coluna, joelho, tornozelo, dedos), desvio, contratura, atrofia muscular, força, escoliose, lordose, flexão da coluna lombar, extensão, nível da pelve, rotação da pelve, rotação da coxa, obesidade, lordose, simetria, contratura, rigidez muscular, cifose, atrofia muscular, marcha, coordenação e equilíbrio. A marcha com o calcanhar e na ponta dos dedos, auxilia a avaliação da força dos músculos flexores dorsais (L5) e flexores plantares (S1) do tornozelo, respectivamente.

Devem ser realizadas pesquisa de pontos-gatilho miofasciais, palpação das apófises espinhosas e transversas e das articulações sacroilíacas, percussão das apófises espinhosas, verificação da rigidez e de espasmo da musculatura, avaliação da sensibilidade superficial e profunda e pesquisa dos reflexos (patelar -L4, Aquileo -S1), além do sinal de elevação da perna estendida. Anormalidades na temperatura e na coloração do tegumento devem ser pesquisadas.

As manobras clínicas de maior aplicação e sinais de sofrimento radicular nas lombociatalgias são o sinal de Lasègue e o sinal de Néri.

Recomenda-se localizar a dor relacionada à raiz envolvida.



Relacionar a força muscular com os ramos: divisão anterior de L2, L3 e L4 - nervo obturador - músculo adutor da coxa divisão posterior de L2, L3 e L4 - nervo femoral - contração do músculo quadríceps L4 - quadríceps e adutor da coxa L5 - músculo extensor do hálux.
São exames complementares auxiliares no diagnóstico: hemograma, velocidade de hemossedimentação, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, fósforo e cálcio sérico, urina tipo I, cintilografia óssea, eletroneuromiografia, radiografia simples, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Na discopatia degenerativa a lesão básica é no disco, com artrose secundária dos corpos vertebrais (discartrose-espondilose) e das articulações interapofisárias (intervertebrais posteriores). A associação das duas doenças é denominada de espondiloartrose.
Dentre as discopatias degenerativas, a hérnia de disco é, sem dúvida, a de maior relevância.

Os locais mais frequentes das hérnias de disco são nos interespaços L4-L5 e L5-S1. A dor se localiza na região lombar e pode irradiar para o membro inferior e piora com tosse ou flexão da coluna vertebral. Pode estar acompanhada de contratura muscular, alteração da força e do reflexo tendíneo, alteração da sensibilidade(12,13) e alteração do sistema nervoso simpático.

As compressões das diferentes raízes causam alterações que levam à localização da hérnia (Tabela 1).

Na síndrome facetária o quadro é de dor relacionada aos movimentos. Geralmente os pacientes também apresentam comprometimento de disco.

Na espondilolistese há deslizamento de um corpo vertebral sobre outro. O principal sintoma é lombalgia, geralmente com irradiação para a região sacroilíaca, nádega, coxa e perna, não seguindo distribuição de dermátomo e ocorre quando o deslizamento vertebral é maior que 25%. Frequentemente é acompanhada de parestesia e diminuição da flexibilidade da coluna e diminuição da lordose.

Estenose do canal vertebral consiste no estreitamento do diâmetro ântero-posterior e do recesso lateral do canal raquidiano com compressão de raiz. Pode ocorrer estreitamento de canal espinal, canal radicular ou de forame intervertebral, de um ou de vários locais na mesma vértebra ou vários segmentos vertebrais. A diminuição do canal vertebral pode ser decorrente de: doença de disco, hipertrofia de facetas articulares, espondilolistese, osteófitos, escoliose, artrite reumatoide e cirurgia vertebral. A irrigação vascular da raiz nervosa é vulnerável à compressão e tração. Ocorre claudicação, com dor, parestesia e diminuição da força muscular das pernas ao andar ou permanecer em pé (extensão da coluna), aliviando com flexão da coluna lombar e acompanhada de sensação de frio nas pernas. Observa-se dor lombar, rigidez matinal, que melhora com atividade, mas piora com deambulação prolongada. O quadro é variável, dependendo do grau de compressão das estruturas neurais. Pode haver atrofia muscular, diminuição da força e alteração de reflexo.

A lombalgia de origem postural consiste em desvios da postura normal, causando dor.

Na espondilite anquilosante a dor pode ser reproduzida com quadril em rotação externa, colocando o tornozelo sobre coxa contralateral e pressionando o joelho. A lesão inicial ocorre nas articulações sacroilíacas (sacroileíte), quase sempre bilateral.

Na osteomielite a lesão inicia na parte anterior do corpo vertebral e dos discos e se difunde por toda vértebra, formando abscessos. Na coluna lombar a lesão tem preferência pelos corpos vertebrais e discos.

No tumor o paciente apresenta dor à noite. As metástases, em geral, afetam o corpo vertebral e invadem os arcos posteriores. Os tumores produzem achatamento de vértebra de forma progressiva ou subitamente e pode haver dor por compressão medular ou das raízes nervosas. Ressalta-se que os discos permanecem intactos.



Diagnóstico diferencial
A característica da dor lombar varia com a estrutura envolvida (Tabela 2).

As metástases são mais frequentes que os tumores locais de coluna vertebral. As origens mais comuns são: mama, próstata, pulmão, rim e tiroide. A dor devido à metástase tumoral ocorre por destruição de trabéculas ósseas, expansão de periósteo e estiramento da dura-máter.


Tratamentos da lombalgia
Aproximadamente 90% dos pacientes com lombalgia aguda têm alívio do sintoma em duas semanas, muitas vezes sem tratamento.

O tratamento farmacológico consiste em uso de anti-inflamatórios, opioides, antidepressivos, anticonvulsivantes e relaxantes muscular.



O corticosteroide peridural é indicado para lombalgia e lombociatalgia por hérnia ou protrusão de disco, estenose de canal vertebral, osteoartrite de vértebra e fibrose com aracnoidite pós-laminectomia. É mais conveniente o uso de corticosteroide de ação prolongada como a metilprednisolona ou a triamcinolona. A injeção pode ser realizada com intervalos de duas a quatro semanas, não excedendo três injeções em seis meses. O efeito pode ocorrer após vários dias, devendo-se esperar sete dias antes de fazer outra injeção.

O bloqueio de articulação facetaria é usado para bloquear os ramos mediais do nervo proximal e distal à articulação selecionada. É indicado para lombalgia provocada por alteração da articulação.

Outros tipos de tratamento podem ser indicados, tais como: usar cinto ou colete frio e calor cinesioterapia, massagem, correção da postura estimulação elétrica transcutânea laser acupuntura, eletroestimulação medular e iontoforese.



Fibromialgia

É uma síndrome dolorosa caracterizada por dor difusa e envolvimento crônico de múltiplos músculos.

Os pacientes apresentam: dor muscular difusa, pontos dolorosos, dor articular, rigidez matinal, cefaleia, parestesia, formigamento, ansiedade, cãibras, depressão, irritação, alteração da memória, alteração da concentração, fadiga, insônia, sono não restaurador, nistagmo, sensação de edema e intolerância ao calor e frio(14,15). Há associação com enxaqueca, xerostomia, síndrome do cólon irritável, síndrome de disfunção da articulação têmporo-mandibular, síndrome da fadiga crônica.

Ocorre diminuição do limiar da dor, com dor à palpação em diversas regiões do corpo (superior ou inferior e esqueleto axial), sem irradiação e sem dor referida.

Sintomas geniturinários como dismenorreia, polaciúria, cistite, vestibulite, vulvadínia e dispareunia são relatados pelos pacientes. Também pode haver relato de queixas como palpitação, dor torácica e congestão nasal.

Há diminuição da capacidade funcional, diminuição do alongamento do músculo e da capacidade aeróbica.

O diagnóstico pode ser feito de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (1990):

1. Dor difusa: dor no lado E do corpo, dor no lado D do corpo, dor acima da cintura, dor abaixo da cintura, dor axial vertebral (coluna cervical ou anterior do tórax ou coluna torácica ou lombar)
2. Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a palpação digital.

Segundo esse critério, há necessidade de 11 ou mais pontos dolorosos, mas o paciente com fibromialgia pode não ter 11 pontos, mas ter outras características da síndrome.

Localização dos pontos dolorosos

· Occipício bilateral, na inserção do músculo suboccipital.
· Cervical baixa bilateral, anterior do espaço intertransverso C5-C7.
· Trapézio bilateral, no ponto médio da borda superior.
· Supraespinhoso bilateral, na origem sobre a espinha da escápula, próximo da borda medial.
· Segunda costela bilateral, na junção costocondral, imediatamente lateral a articulação na superfície superior.
· Distal (2 cm) aos epicôndilos laterais bilateral.
· Glúteo bilateral, quadrante superior externo, na região anterior do músculo.
· Trocanter maior do fêmur bilateral, posterior a proeminência do trocanter.
· Joelho bilateral, na parte medial próximo à linha articular.

Os fatores genéticos e ambientais, além da falta de condicionamento físico e postura anormal, são fatores que podem estar associados.

Existem algumas situações que podem precipitar ou agravar a doença tais como: trauma estresse físico ou emocional ansiedade depressão infecção frio ou calor barulho atividade física excessiva inatividade e postura inadequada.

Diagnóstico diferencial

· Artrite inflamatória.
· Osteoartrite.
· Espondiloartropatia.
· Hipertiroidismo.
· Depressão.
· Polimialgia reumática.
· Hiperparatiroidismo.
· Doença muscular inflamatória.
· Tendinite multifocal.

Tratamentos da fibromialgia

A fibromialgia é de difícil tratamento, geralmente há necessidade de manter associação de fármacos durante períodos prolongados.

Os pacientes necessitam de múltiplas modalidades terapêuticas, como associação de analgésicos de diferentes classes, fisioterapia, exercícios, acupuntura e mudança de estilo de vida. Devem ser evitados os fatores predisponentes e a imobilização. Além do alívio da dor, são importantes a recuperação da atividade funcional e de trabalho, melhorar a saúde mental, o distúrbio do sono, as alterações de humor e a fadiga. Também melhorar as alterações associadas com a síndrome, como cefaleia, síndrome do cólon irritável, cistite intersticial e disfunção da articulação têmporo-mandibular.

O tratamento farmacológico consiste no uso de antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina, relaxantes musculares, AINE e opioides. Pode-se realizar infusão de lidocaína por via venosa na dose de 200-240 mg, infundidos em uma a duas horas.

A dose usual da mexiletina é de 100-200 mg por dia, podendo chegar a 600 mg por dia.

Os exercícios são fundamentais para o tratamento da fibromialgia, pois promovem aumento de endorfinas, cortisol e catecolaminas, com diminuição da dor e alteração de humor, com sensação de bem-estar.

Pode-se ainda utilizar a terapia manual (massagem, alongamento, mobilização e manipulação) a acupuntura estimulação elétrica transcutânea. Diversas outras técnicas e medicamentos podem ser indicados: ansiolíticos, neurolépticos, anticonvulsivantes, relaxamento, psicoterapia etc.




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