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Artigo Original
Estudo clínico para validação da eficácia de pomada contendo barbatimão (Stryphnodendron adstringens (Mart.) Coville)* na cicatrização de úlceras de decúbito
Clinical study for the validation of the efficacy of ointment containing barbatimao (Stryphnodendron adstringens (Mart.) Coville)* on healing of decubitus ulcers


Minatel, D.G., Pereira, A.M.S., Chiaratti, T.M., Pasqualin, L.Oliveira, J.C.N. Couto, L.B. Lia, R.C.C., Cintra, J.M., Bezzon, M.F.A., Franca, S.C.
Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP.
RBM Jul 2010 V 67 N 7

CEP 14096-900 - Ribeirão Preto - Brasil
E-mail: sfranca@unaerp.br

* Stryphnodendron adstringens (Mart.) Coville - Fitoscar - Apsen Laboratórios S.A.

Recebido para publicação em 06/2010.
Aceito em 06/2010.

Indexado LILACS: S0034-72642010004500006

Unitermos: úlceras de decúbito, escaras, fitoterápico, barbatimão, estudo clínico
Unterms: decubitus ulcers, pressure ulcers, phytotherapic, barbatimão, clinical study

Numeração de páginas na revista impressa: 250 à 256

Resumo


O extrato aquoso de Stryphnodendron adstringens é tradicionalmente utilizado no Brasil como cicatrizante. Estudo clínico conduzido por seis meses teve por objetivo avaliar a eficácia de um medicamento na forma de pomada, contendo 3% de fitocomplexo fenólico de barbatimão na cicatrização de úlceras de decúbito. Foram submetidos ao protocolo clínico 27 pacientes apresentando um total de 51 úlceras, classificadas de acordo com a área e grau de profundidade (I a III) da lesão. Em média a cicatrização das lesões de grau I e II ocorreu num período de 3 a 6 semanas e as de grau III entre 10 e 18 semanas. Durante a realização do estudo 100% das lesões tratadas com o medicamento cicatrizaram completamente.

Introdução

A úlcera de decúbito ou escara é uma lesão induzida basicamente por pressão que pode afetar desde parcial ou completamente as camadas da pele até os músculos, as cartilagens e os ossos. A pressão é agente ativo na circulação capilar que pode obstruir o fluxo sanguíneo e reduzir o acesso de nutrientes aos tecidos impedindo a difusão do oxigênio, levando à isquemia e à necrose tecidual que evolui para a formação da úlcera. A ocorrência deste tipo de úlcera tem sido associada a fatores de risco como imobilidade, estado nutricional, idade do paciente, umidade da pele e fricção da área afetada (Bansal et al., 2005).

Estima-se que no Brasil a úlcera de decúbito ocorra em 10,62% a 62,50% dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva, 42,60% em clínica médica e 39,05% em unidades cirúrgicas (Anselmi et al., 2009).

Vários agentes tópicos são utilizados no tratamento de úlceras de decúbito, entre eles os antissépticos (Iodo povidona-PVPIâ), os antimicrobianos (sulfadiazina de prata, cloranfenicol e neomicina), os desbridantes enzimáticos (colagenase e fibrinolisina) (Vogt et al., 2001 Mandelbaum et al., 2003) e agentes físicos como lazer (Minatel et al., 2009a Minatel et al., 2009b).

Extratos de plantas, preconizados por estudos etnofarmacológicos, também têm sido utilizados pelas atividades cicatrizante, antimicrobiana e imunomoduladora (Ates & Erdoúrul, 2003 Arora & Kaur, 2004 Amirghofran et al., 2009). Exemplos importantes de plantas com estas atividades são Calendula officinalis (calêndula) (Fleischner, 1985) Eclipta alba (agrião-de-brejo) Humiria balsaminifera (umirizeiro) (Brito et al., 1983) Symphytum officinale (confrei) Sedum praealtum (bálsamo) (Goldman et al., 1983) Dalbergia monetaria (camburu-branco) Lafoensia pacari (mangava-brava) (van den Berg, 1981) e Stryphnodendron adstringens (Jorge-Neto et al., 1996).

O extrato aquoso da entrecasca da espécie Stryphnodendron adstringens (sinonímia Stryphnodendron barbatiman (Velloso) Martius) conhecida como barbatimão é tradicionalmente usado na cicatrização de úlceras e ferimentos (Panizza et al., 1988). Esta espécie está descrita na Farmacopeia Brasileira e a monografia preconiza o controle de qualidade a partir da dosagem de taninos e polifenóis na ordem 20% (Farmacopeia Brasileira, 2002). O extrato de S. adstringens é rico em taninos condensados, os quais são reconhecidamente ativos em processos de regeneração de tecidos da pele (Lopes et al., 2005). Estudos pré-clínicos com animais validaram a ação cicatrizante de S. adstringens (Eurides et al., 1995) e, adicionalmente, a atividade anti-inflamatória foi confirmada em modelos experimentais de inflamação subaguda e crônica (Lima et al., 1998).

Este estudo clínico teve por objetivo avaliar a cicatrização de úlceras de decúbito de pacientes submetidos a tratamento com pomada, contendo 3% de fitocomplexo fenólico de Stryphnodendron adstringens (barbatimão).



Material e método

O estudo clínico foi realizado no Centro Clínico Electro Bonini na Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP).

Foi realizada a anamnese completa dos pacientes e foram incluídos no estudo clínico aqueles que puderam comparecer uma vez por semana ao ambulatório de escaras e que tivessem cuidador que se responsabilizasse pelos curativos uma vez por dia. Foram excluídos pacientes com febre há mais de dois dias, com osteomielite, artrite séptica, com sinais clínicos de septicemia, com desnutrição grau quatro ou que corressem risco de morte com a manipulação do local da lesão.

Foram considerados “pacientes-alvo” os portadores de úlceras isquêmicas por compressão, decorrentes de lesões do Sistema Nervoso Central, patologias geriátricas e longos períodos de imobilização no leito.

Os pacientes aceitos para o estudo clínico ou os responsáveis por estes foram devidamente informados sobre o tratamento e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido registrado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-UNAERP), número 002/98.
Foram incluídos no estudo clínico 27 pacientes totalizando 51 úlceras de decúbito localizadas em diferentes regiões do corpo: ísquio, glúteo, trocanter, sacro, tendão de Aquiles, calcâneo, maléolo, occipital e processo espinhoso. As lesões foram classificadas segundo o grau de profundidade I, II e III (NICE, 2005).

Os pacientes foram seguidos semanalmente com avaliação clínica e registro fotográfico de acordo com a metodologia descrita por Fowler et al., (2003). Todas as úlceras foram fotografadas com câmara digital (Olympus D 500L). A área da lesão foi analisada por software Image J®.
O medicamento fitoterápico, na forma de pomada, constituído de 3% de ativo de Stryphnodendron adstringens foi desenvolvido na Faculdade de Farmácia da UNAERP e a fórmula foi depositada no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (PI0305535-3). A aplicação da pomada sobre as escaras foi realizada uma vez por dia, após higienização com soro fisiológico.

A área das úlceras (comprimento x largura) foi mensurada semanalmente e para o cálculo do percentual de cicatrização foi utilizada a fórmula a seguir, na qual Ai correspondeu à área inicial, isto é, à primeira área avaliada deste período, e Af correspondeu à área final do mesmo período.


Resultado

A evolução do processo cicatricial demonstrou que o medicamento avaliado propiciou a cicatrização de 100% das lesões, sendo que 70% cicatrizaram no tempo máximo de dois meses. O tempo de cicatrização variou em função do grau de profundidade e do local da lesão. O sexo do paciente não influenciou no tempo de cicatrização das úlceras. Em média as lesões de grau I e II cicatrizaram entre 3 e 6 semanas e as de grau III entre 10 e 18 semanas (Tabela 1, Figura 1).

Independente da localização da úlcera todas as lesões tiveram uma redução de 30% da área inicial na primeira semana de tratamento com a pomada de barbatimão. A porcentagem de cicatrização das úlceras localizadas nas regiões do ísquio e glúteo foi superior a 50% neste período (Figura 2). Segundo Cardinal et al. (2008), as úlceras que reduzem a área em 50%, com quatro semanas de tratamento, evoluem posteriormente para a cicatrização completa. Os resultados obtidos com a pomada de barbatimão, neste estudo clínico, corroboram com este dado.


Figura 1 - Tempo de cicatrização em função do grau da lesão e sexo dos pacientes.


Figura 2 - Porcentagem de cicatrização de úlceras de grau II na primeira semana de tratamento, em função da localização da lesão.

Uma úlcera localizada na região do tendão de Aquiles com área inicial de 16 cm2, com grau III de profundidade, cicatrizou em 11 semanas de tratamento com a pomada de barbatimão (Figura 3), sendo que já na quarta semana de uso da pomada havia apresentado uma redução de 50% da área inicial. Segundo Enwemeka (1989), a maioria das lesões localizadas em tecidos moles, não submetidos à pressão, necessitou, em média, de 7 a 10 dias para cicatrizar e a cicatrização primária do tendão, também sem comprometimento de pressão, levou pelo menos 6 semanas para cicatrizar e recuperar funcionalidade. Assim, a cicatrização da úlcera de decúbito na região do tendão de Aquiles em 11 semanas foi considerada um sucesso.

Dentre todas as lesões avaliadas houve uma que apresentou aumento da área inicial após duas semanas de tratamento. A mesma era úlcera sacral infectada que a partir da terceira semana, com o controle do processo infeccioso, teve a área reduzida em 50% e passou a evoluir até a sua cicatrização completa (Figura 4).



Figura 4 - Evolução de cicatrização de uma úlcera de decúbito de grau II localizada na região sacral.


Figura 5 - Correlação entre área inicial da lesão e tempo de cicatrização para úlceras de grau II em ísquio.


Figura 6 - Correlação entre área inicial da lesão e tempo de cicatrização para úlceras de grau II em glúteo.

Para as úlceras localizadas na região do ísquio, glúteo e trocanter quanto maior a área inicial da lesão, maior o tempo de cicatrização (Figuras 5, 6 e 7). As úlceras localizadas na região sacral não seguiram padrão definido quanto ao tempo de cicatrização (Figura 8). Algumas lesões com áreas iniciais diferentes cicatrizaram ao mesmo tempo e outras com áreas iniciais semelhantes apresentaram tempos de cicatrização diferentes.

De modo geral úlceras de pressão são mais frequentes na região sacral (Young et al., 2002 Russell et al., 2003 Blanes et al., 2004) e no presente estudo clínico com a pomada de barbatimão tal fato foi constatado. Segundo Taliberti & Machado (1982), a região sacral apresenta pouca cobertura muscular e reduzido tecido adiposo, estando, dessa forma, sujeita a maior pressão. Segundo Barnett et al. (1994), essa região apresenta significativa saliência óssea e a pressão exercida na região sacral alcança de 150 a 263 mmHg. Um outro fator agravante adicional a ser considerado é que a fricção e cisalhamento são forças que dificultam o fluxo de sangue que irriga o tecido mole da região sacral (Maklebust, 1997).


Figura 7 - Correlação entre área inicial da lesão e tempo de cicatrização para úlceras de grau II em trocanter.


Figura 8 - Correlação entre área inicial da lesão e tempo de cicatrização para úlceras de grau II em região sacral.

Discussão

A cicatrização das úlceras de decúbito promovida pela pomada de barbatimão está relacionada à presença de compostos fenólicos, principalmente taninos condensados (Figura 9). Vários trabalhos realizados com o gênero Stryphnodendron e outras espécies de plantas têm comprovado a eficácia desses compostos como cicatrizantes (Franca et al., 1996 Lopes et al., 2005 Eurides, 1995). Os taninos interagem com as proteínas através de ligações quimicamente bem definidas e esse complexo tanino/proteína e/ou polissacarídeo forma uma camada protetora sobre a pele ou mucosa danificada permitindo que sob essa camada ocorra a cascata de reações necessárias para que o processo natural de reparo de lesões se estabeleça, bem com a redução de processos inflamatórios (Haslam,1996).

Os taninos presentes no extrato da entrecasca de S. adstringens são dos tipos prorobinetinidinas e prodelfinidinas, sendo que o epigalocatequina-3-O-galato (EGCG) é encontrado em maior abundância (Mello et al., 1996a, 1996b e 1999). O EGCG é reconhecidamente uma substância que promove a reepitelização, angiogênese e reorganização do tecido de granulação, por processo de ativação do miofibroblasto (Kim et al., 2008). Assim, atribuímos o sucesso de 100% de cicatrização das úlceras de decúbito observado neste trabalho à presença dos compostos mencionados em S. adstringens e concluímos que o uso da pomada de barbatimão associado às boas práticas de cuidados, incluindo alívio de pressão e controle de infecções, é eficiente no processo de cicatrização de úlceras de decúbito.


Figura 9 - Estrutura de taninos condensados (A) e epigalocatequina-3-O-galato (B) presentes em Stryphnodendron adstringens.




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