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Cadernos de Gastroenterologia
Cirrose hepática
Hepatic cirrhosis


Ivonete S. Sousa e Silva
Professora adjunta em colaboração técnica na Disciplina de Gastroenterologia Clínica da UNIFESP.
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Abr 10 V 67 N 4

Indexado Lilacs LLXP: S0034-72642010003800004

Unitermos: cirrose, doenças do fígado.
Unterms: cirrhosis, liver diseases.

Numeração de páginas na revista impressa: 111 à 120

Resumo


A cirrose é o estágio final da fibrose hepática avançada que resulta na perda da arquitetura normal do órgão e que tem inúmeras causas, sendo as principais hepatite B e C crônicas e alcoolismo. A formação da fibrose se dá por um remodelamento anormal da matriz extracelular em resposta à lesão crônica do fígado. A avaliação clínica dos pacientes cirróticos inclui questionamento sobre fatores de risco e um exame físico minucioso para detecção de estigmas de doença hepática crônica. O diagnóstico inclui avaliação laboratorial, métodos de imagem, endoscopia digestiva alta e biópsia hepática. As principais complicações da cirrose ocorrem em decorrência da hipertensão porta que se instala no processo evolutivo. Hemorragia varicosa, ascite, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, síndrome hepatorrenal e hepatocarcinoma estão entre as complicações mais temidas no ambiente cirrótico e são responsáveis por alta mortalidade. Para avaliação prognóstica, os modelos mais utilizados são os de Child-pugh e MELD. O manuseio da cirrose é complexo e requer tratamento da causa subjacente, controle e prevenção das complicações, boa nutrição, abstinência alcoólica, rastreamento do hepatocarcinoma e transplante hepático que se constitui no tratamento definitivo desta doença.

Introdução

A cirrose hepática se caracteriza por fibrose hepática difusa, transformação nodular e perda da arquitetura normal do órgão. É considerada irreversível em estágios finais, porém o tratamento específico de causas subjacentes da doença hepática pode melhorar e até reverter a cirrose.

Cirrose é uma das principais causas de doença hepática crônica e, em países desenvolvidos, está entre as dez principais causas de óbito. Estima-se que cirrose seja responsável por 1,1% das mortes no mundo. Por volta de 1980 as maiores taxas de mortalidade eram vistas no México e Chile (cerca de 55 mortes/100.000 homens e cerca de 14 mortes/100.000 mulheres). Neste mesmo período, na França, Itália, Portugal, Áustria, Hungria e Romênia as taxas eram cerca de 30-35 mortes/100.000 homens e 10-15 mortes/100.000 mulheres. É interessante observar que em muitos países vem observando-se declínio das taxas de mortalidade da cirrose. Assim, na América do Norte a taxa anual caiu de 5% para 1,5% na ultima década, embora permaneçam elevadas no Chile e México. No Sul da Europa as taxas em 2000 eram menores que aquelas vistas nas décadas iniciais. Por outro lado, houve aumento das taxas no leste Europeu até 1990 e a seguir queda novamente. No Reino Unido as taxas continuam subindo regularmente. Em Hong Kong e Cingapura houve importante queda na taxa de mortalidade, porém significante aumento na Tailândia. No Brasil estudos epidemiológicos sobre cirrose hepática são escassos(1).



Definição

A cirrose resulta da fibrose. A fibrose representa uma resposta cicatricial à agressão crônica do fígado composta de excesso de componentes da matriz extracelular que inicialmente pode ser reversível. Em fases avançadas, a fibrose leva à cirrose, um estágio final, difuso, teoricamente irreversível do fígado, caracterizado por nódulos hepáticos separados por tecido fibroso, e consequente distorção da arquitetura hepática. Os nódulos resultam de hiperplasia regenerativa e são funcionalmente menos eficientes que o parênquima hepático normal.

Etiologia

Vários são os fatores associados à formação de cirrose hepática, como infecções, autoimunidade, alterações metabólicas, medicamentos, colestase e álcool. Dentre estes, o alcoolismo crônico e as hepatites virais crônicas estão entre as principais etiologias da cirrose em várias regiões do mundo. O reconhecimento dessas doenças é geralmente feito com base na história clínica dos pacientes, testes laboratoriais e análise histopatológica do fígado (Tabela 1).

Hepatites virais
Os vírus da hepatite B (HBV) e C (HCV) são os principais vírus causadores de cirrose. A taxa anual de cirrose entre os pacientes com infecção crônica pelo HBV varia de 2% a 10% em algumas séries estudadas, sendo o risco maior naqueles com infecção adicional pelo HDV (vírus delta) ou HCV ou pelo HIV e presença de alcoolismo crônico.

O tratamento antiviral para a hepatite B crônica com interferon ou análogos nucleosídeos/nucleotídeos tem se associado à menor progressão para cirrose(2). Ressalta-se, porém, que a vacina é eficaz na prevenção da infecção e, portanto, a melhor arma de combate à doença. A infecção pelo HCV cronifica em mais de 80% dos casos e pode resultar em cirrose em cerca de 15% deles. A presença de alcoolismo na hepatite C crônica também se constitui em risco aumentado de cirrose. O tratamento para a hepatite C crônica com interferon/interferon peguilado e ribavirina pode prevenir a progressão da doença em um grupo de pacientes(3).

Álcool
Constitui umas das toxinas hepáticas mais utilizadas no mundo socialmente aceitáveis. Ressalta-se, porém, que grandes quantidades de álcool são necessárias para produzir lesão hepática. Existem evidências de que o risco de desenvolvimento de cirrose é maior naqueles com ingesta de etanol maior que 60 a 80 g/dia para homens e 20 g/dia para mulheres por um tempo de uso maior que dez anos. Por outro lado, vale salientar que nem todos os indivíduos que bebem, neste nível, desenvolverão cirrose. A maioria apresenta esteatose hepática e, destes, poucos são os que evoluem para hepatite alcoólica ou cirrose. O diagnóstico da doença hepática induzida pelo álcool (DHA) pode ser feito com base na história clínica, sinais físicos e dados laboratoriais.

O reconhecimento do alcoolista crônico é tarefa difícil que, não raro, prejudica a prevenção e manuseio da DHA. Sinais físicos e alterações laboratoriais podem estar ausentes ou são inespecíficos, especialmente, nas fases precoces da DHA. Estigmas de doença hepática crônica podem ser vistos em fases tardias da cirrose. Em relação aos parâmetros laboratoriais, as aminotransferases (transaminases) podem estar normais ou elevadas com predomínio de AST/TGP (aspartatoaminotransferase). A gama-glutamil-transferase (GGT) geralmente se eleva por indução microssomal. A abstinência é uma das estratégias mais importantes no tratamento da DHA, uma vez que está associada a menor progressão para cirrose(4).

Doença de Wilson
É doença crônica autossômica recessiva, rara, que acontece por uma mutação no gene que codifica a proteína ATP7B, responsável pelo transporte intracelular do cobre, resultando em acúmulo do metal principalmente no fígado e cérebro. O excesso de cobre no fígado é tóxico e provoca lesão hepatocelular, fibrose e cirrose. O comprometimento hepático pode ser isolado ou associado a manifestações neuropsiquiátricas. O diagnóstico deve ser considerado em pacientes com idade entre 3 e 40 anos com doença hepática, neurológica ou psiquiátrica inexplicável, história familiar de doença hepática ou neurológica, ceruloplasmina sérica menor que 20 mg/dL e anel de Kayser-Fleischer na córnea.

Na maioria dos pacientes sem doença hepática grave, a resposta aos quelantes de cobre, como a d-penicilamina, é satisfatória, revertendo ou retardando o processo patológico e com excelente impacto na sobrevida. Em casos de hepatite fulminante ou insuficiência hepática não responsiva ao tratamento clínico, o transplante hepático deve ser considerado. O rastreamento familiar é mandatório(5).

Hemocromatose genética
É doença autossômica recessiva, rara, que decorre de mutação no gene HFE responsável pela homeostase do ferro, resultando em níveis sistêmicos elevados do metal por absorção intestinal excessiva. O acúmulo do metal se dá preferencialmente no citoplasma de células parenquimatosas de vários tecidos e órgãos, incluindo pâncreas, coração, fígado, articulações, glândula endócrina e pele. No fígado o ferro em excesso é tóxico aos constituintes celulares e provoca estresse oxidativo, lesão tecidual, fibrose e cirrose. Predomina em homens acima dos 40 anos de idade.

Clinicamente pode ser assintomática ou apresentar-se com a tríade clássica cirrose, pele escurecida e diabetes mellitus. Outras manifestações clínicas incluem artropatias, impotência, perda da libido, hipotiroidismo, disfunção cardíaca (arritmias e insuficiência), hipogonadismo hipogonadotrófico e hepatocarcinoma. O tratamento com sangria leva a remoção efetiva do ferro e diminui a progressão da doença hepática(6).

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
Representa uma importante condição associada ao desenvolvimento de cirrose, insuficiência hepática e hepatocarcinoma. Definida clínico-histologicamente pela presença no fígado de esteatose com ou sem infiltrado inflamatório lobular, em indivíduos com consumo de álcool que não excede 20g/d em homens e 10 g/d em mulheres. Embora a etiologia desta doença seja desconhecida, está frequentemente associada a diabetes mellitus tipo II, obesidade e hiperlipidemia. A resistência insulínica tem sido considerada essencial para o desenvolvimento desta doença.

Os pacientes são assintomáticos na maioria. As aminotransferases podem ser normais, mas costumam elevar-se discretamente com predomínio de ALT (alanina-aminotransferase). O ultrassom abdominal pode identificar a presença de esteatose no fígado, mas não é capaz de identificar os diferentes subtipos histológicos da doença. Não existe tratamento curativo para a DHGNA, a recomendação é para mudanças dietéticas e perda de peso que são medidas importantes no controle da doença e podem contribuir para a melhora histológica(7).

Medicamentos
Numerosas drogas têm sido associadas ao desenvolvimento de cirrose hepática, como, por exemplo, isoniazida, nitrofurantoina, amiodarona, metotrexate, clorpromazina e diclofenaco.

Hepatite autoimune (HAI)
Trata-se de doença hepática crônica, que envolve intolerância imune aos antígenos hepáticos teciduais, caracterizada pela presença de autoanticorpos circulantes, hipergamaglobulinemia, predomínio em mulheres e alta mortalidade sem tratamento. A progressão para cirrose acontece na maioria dos casos.

O diagnóstico é complexo e classifica pelo menos dois tipos de HAI: tipo I, que representa mais de 80% dos casos, identificada por positividade para o FAN (fator antinucleo) ou AML (anticorpo antimúsculo liso) e o tipo II, menos comum, identificada pela positividade para o anti-LKM1 (anticorpo contramicrossoma de rim e fígado). A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento com corticoterapia sozinha ou em combinação com azatioprina. O transplante hepático é opção terapêutica para os refratários ao tratamento convencional e hepatite fulminante, embora a recorrência da HAI possa complicar o curso da doença após o transplante(8).

Colestase crônica
Algumas doenças, como cirrose biliar primária (CBP) e colangite esclerosante primária (CEP), estão associadas ao desenvolvimento de cirrose e hipertensão porta por destruição progressiva de ductos biliares com colestase crônica. A CEP é uma doença inflamatória crônica, progressiva, que atinge ductos biliares de médio e grande tamanho da árvore biliar intra e extra-hepática e frequentemente se associa à doença inflamatória intestinal, particularmente colite ulcerativa e predomina sobre os homens em idade adulta.

O diagnóstico da CEP é geralmente colangiográfico. O colangiocarcinoma é uma complicação grave da CEP. A CBP atinge ductos biliares intra-hepáticos, predomina em mulheres e se caracteriza por ultrassom abdominal normal e AMA (anticorpo antimitocondria) positivo em títulos altos. Em relação aos testes hepáticos tanto a CEP como a CBP se caracterizam por níveis elevados de fosfatase alcalina(9).

Doença vascular hepática (DVH)
As obstruções da saída do fluxo sanguíneo hepático comprometendo vênulas terminais, veias hepáticas, veia cava inferior (VCI) e/ou átrio direito podem levar a congestão sinusoidal, necrose centrolobular e fibrose. A SBC (síndrome de Budd-Chiari), embora rara, é um dos melhores exemplos de DVH, vista, sobretudo, em mulheres, podendo se manifestar clinicamente de forma aguda, subaguda ou crônica com sinais de hipertensão porta e que tem como principal causa da obstrução vascular, distúrbios trombóticos, especialmente doença mieloproliferativa(10).

Miscelânea
Inclui doenças menos comuns como deficiência de alfa-1-antitripsina, fibrose cística, atresia biliar, porfirias.

Patogênese da fibrose

A matrix extracelular (ME) é um arranjo de macromoléculas que constitui o arcabouço do fígado normal e do fibrótico. Esta é composta por colágenos de diversos tipos, proteoglicanos e outras glicoproteínas. Na presença de lesão hepática crônica acontecem mudanças qualitativas e quantitativas dos componentes da ME. O colágeno aumenta cerca de 3 a 10 vezes mais. O resultado deste processo é a substituição da ME normalmente de baixa densidade pela matriz intersticial (de alta densidade) que compromete diretamente a função do hepatócito e, assim, explica as disfunções de síntese e metabólicas vistas na fibrose avançada ou cirrose. A ME de alta densidade também ativa as células estreladas que, quando ativadas, aceleram o processo de fibrose. Além disso, existe diminuição das fenestrações das células sinusoidais levando à capilarização subendotelial dos sinusoides que resulta em comprometimento da troca de solutos dos sinusoides para os hepatócitos. Outro aspecto importante da formação da fibrose é a remodelação da ME que está prejudicada, por provável expressão aumentada de inibidores das enzimas degradadoras da fibrose, as metaloproteinases, sendo mantida a progressão da fibrose(11).

Avaliação clínica

A avaliação clínica de pacientes cirróticos inclui história clínica, exame físico e análise laboratorial. Ressalta-se que um número considerável de pacientes permanece assintomático (cirrose compensada) por longos períodos de tempo e, portanto, sem qualquer manifestação clínica. Vale dizer, entretanto, que cerca de 5% a 7% dos pacientes cirróticos descompensam anualmente. Tal descompensação é desencadeada, muitas vezes, pelo aparecimento de infecção ou surgimento de hepatocarcinoma e pode manifestar-se, clinicamente, por ascite, icterícia, encefalopatia hepática e/ou hemorragia digestiva.

História clínica
Deve-se procurar por fatores de risco importantes como: idade, diabetes mellitus, obesidade, história transfusional, uso de drogas intravenosas, promiscuidade, abuso alcoólico, uso de medicamentos, história familiar de doença hepática e presença de doença autoimune. O interrogatório complementar deve observar a ocorrência de prurido, distúrbios do sono, anorexia, urina escura, icterícia, perda de peso, edemas, fadiga e, em mulheres, mudanças no ciclo menstrual.

Exame físico
O exame físico deve começar pela avaliação nutricional do pacientes e procurar por sinais físicos ditos estigmas de insuficiência hepática crônica ou sinais de descompensação da cirrose como listados abaixo (Tabela 2):
· Desnutrição: é bastante comum no paciente cirrótico e aparece em fases avançadas da doença. Está associada a risco maior de infecção, sangramento por varizes e alta morbimortalidade.
· Telangiectasias ou aranhas vasculares (AV): são lesões vasculares constituídas por uma arteríola central de onde migram pequenos vasos. Aparecem principalmente no tronco, membros superiores e face. O número delas se correlaciona com gravidade da hipertensão porta. Podem aparecer em cerca de 30% dos pacientes cirróticos e em 10% a 15% de pessoas saudáveis, especialmente em mulheres grávidas ou em uso de contraceptivos orais e, mais raramente, na artrite reumatoide e tireotoxicose. A patogênese das AV na cirrose é desconhecida, mas alguns acreditam que estas devem-se a alterações do metabolismo dos hormônios sexuais (aumento na relação estradiol/testosterona livre em homens), circulação hiperdinâmica, diminuição na capacidade angiogênica em cirróticos mais velhos por alcoolismo. A prevalência de AV é maior em cirróticos por álcool comparados com cirróticos de outras etiologias.
· Eritema palmar: caracteriza-se por um exagero na coloração da palma das mãos mais pronunciada na região tenar e hipotenar e que, segundo alguns autores, resulta de alteração no metabolismo dos hormônios sexuais. Pode ser encontrado em outras condições clínicas, como gravidez, hipertiroidismo, artrite reumatoide e doenças malignas hematológicas.
· Sinais de hipogonadismo: nos homens tem como consequência a feminização, ginecomastia, atrofia testicular, perda de pelos, distribuição anormal dos pelos, impotência, infertilidade e osteoporose nas mulheres perda de gordura pélvica e mamária, irregularidade menstrual, infertilidade e osteoporose. Todas estas alterações parecem estar associadas a relação aumentada entre estradiol/testosterona livre, com níveis baixos de testostetorana e alteração da resposta do eixo pituitária-hipotálamo.
· Unhas esbranquiçadas: caracterizada pela presença de linhas brancas separadas por coloração normal na unhas da mão. Alguns autores têm sugerido que seu aparecimento está associado a hipoalbuminemia, embora o mecanismo patogênico seja desconhecido. Essas alterações não são específicas da cirrose, podendo ser vistas em outras doenças que cursam com hipoalbuminemia como na síndrome nefrótica.
· Baqueteamento digital ou hipocratismo digital ou osteoartropatia hipertrófica secundária: caracterizado por aumento das falanges distais dos dedos e unhas da mão associada principalmente a doenças não hepáticas (cardíacas e pulmonares). As unhas ficam curvadas tanto lateralmente como longitudinalmente e os dedos tomam a forma de uma baqueta. O baqueteamento dos dedos foi descrito nas anotações de Hipócrates, cerca de 400 anos a.C., daí o termo dedos hipocráticos. Seu aparecimento é mais frequente na CBP e sua patogênese é desconhecida.
· “Asterixis” ou flapping: é um tipo de tremor característico da presença de encefalopatia hepática (vista abaixo neste capítulo). Caracteriza-se por função anormal do centro motor que regula o tônus dos músculos agonistas e antagonistas normalmente envolvidos na manutenção da postura e, consequentemente, o indivíduo não consegue manter a postura ou posição. Deve ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, com o membro superior estendido, a mão em dorsoflexão e com os dedos separados uma série de movimentos involuntários rápidos de flexão e extensão do punho acontece. Asterixis não é sinal exclusivo da encefalopatia hepática, podendo ser visto em outras doenças metabólicas (insuficiência renal, hipercapnia, AVC afetando gânglio basal).
· Hálito hepático: é um odor desagradável que exala na respiração devido à presença de substâncias voláteis (mercaptanos) formadas nas fezes por ação das bactérias. Esses gases não removidos pelo fígado doente são excretados pelo pulmão e aparecem na respiração.
· Circulação colateral abdominal: aparece pela presença de hipertensão porta que desvia sangue para a veia umbilical e, desta, para veias da parede abdominal que se tornam proeminentes e lembram a figura mitológica da medusa (caput medusae).
· Hepatoesplenomegalia: o fígado pode estar normal, diminuído ou aumentado com superfície nodular e de consistência dura. A esplenomegalia é comum e é um importante sinal de hipertensão portal.
· Ascite: acúmulo de fluido na cavidade peritoneal que se forma por hipertensão portal sinusoidal. O exame físico mostra um abdome globoso e macicez móvel quando existe quantidade considerável de líquido na cavidade abdominal.
· Icterícia: coloração amarelada vista principalmente na esclera dos olhos por aumento da bilirrubina no sangue. Seu aparecimento está relacionado a diminuição na função de excreção pelos hepatócitos.
· Hérnia abdominal: são comuns as hérnias abdominais nos pacientes cirróticos. Hérnia umbilical aparece em cerca de 20% de cirróticos de longa data e em 40% daqueles com ascite. Acredita-se que o surgimento desses defeitos na parede abdominal se deva a aumento da pressão intra-abdominal provocada pela ascite.



Diagnóstico

O diagnóstico da cirrose hepática inclui avaliação clínica (como visto anteriormente), laboratorial, endoscópica, por imagem ou histopatológica.



Laboratorial (Tabela 3):
· Aminotransferases podem estar normais ou elevadas com predomínio de AST sobre ALT. A relação AST/ALT é maior na cirrose alcoólica e menor na cirrose de qualquer etiologia
· Enzimas colestáticas: a fosfatase alcalina e gama-GT podem estar normais ou elevadas especialmente nas fases descompensadas da cirrose ou naqueles com doença biliar crônica (CEP, CBP)
· Bilirrubinas: estão normais até que a cirrose avance e as bilirrubinas se elevam demonstrando perda da função de excreção da bilirrubina pelos hepatócitos e, assim, sinalizando mau prognóstico
· Anemia: é multifatorial podendo aparecer por perda de sangue aguda ou crônica por varizes de esôfago ou por gastropatia hipertensiva. A deficiência de vitamina B12, folato, hiperesplenismo, toxicidade medular por álcool são outros fatores associados a anemia no cirrótico
· Coagulação: considerando o fígado o órgão principal no processo da coagulação, doenças hepáticas podem levar a anormalidades na hemostasia por diversos mecanismos: defeito qualitativo e quantitativo das plaquetas, diminuição na produção de fatores da coagulação e de inibidores, síntese de fatores anormais da formação do coágulo, diminuição do clareamento hepático dos ativadores de formação do coágulo ativado, hiperfibrinólise e coagulação intravascular disseminada. A plaquetotopenia acontece em cerca de 30% a 64% dos pacientes cirróticos, raramente a contagem é menor que 30.000/mm3 e sangramento espontâneo é um evento incomum. O hiperesplenismo (leucopenia/plaquetopenia), como resultado da congestão do baço pela hipertensão porta, tem sido considerado a principal causa da trombocitopenia em cirróticos. O baço sequestra cerca de 90% da massa plaquetária circulante. Outras causas para explicar a plaquetopenia incluem diminuição na síntese de tromboietina, produção prejudicada das plaquetas, e destruição por mecanismos imunes. Em relação ao tempo de protombina (TP), este pode estar normal ou prolongado e é marcador importante da função de síntese do fígado. O TP avalia a atividade dos fatores II (protombina), V, VII e X e fibrinogêneo. Há necessidade de queda importante no valor do fator VII para alterar significantemente o TP. O TTPA também pode ser usado para avaliação da função do fígado, porém sua alteração é mais tardia
· Proteínas: o fígado é o principal sintetizador de proteínas e, destas, 90% são representadas por albumina. A albumina pode estar normal nas fases iniciais da cirrose e seus valores vão diminuindo à medida que a cirrose avança. As globulinas tendem a se elevar frequentemente
· Sódio: Na sérico geralmente se encontra baixo nas fases avançadas da cirrose quando a excreção de água livre pelo rim diminui e, consequentemente, aumenta a volemia resultando em hiponatremia dilucional. A excreção urinária do Na está diminuída em decorrência das alterações da hipertensão porta.

Exames complementares (Tabela 4)

Ultrassom (US)

O ultrassom abdominal é bastante útil na avaliação de pacientes cirróticos, considerado não invasivo, bem tolerado e amplamente disponível. Na cirrose avançada o US pode mostrar um fígado diminuído de tamanho e heterogêneo. Outros achados incluem presença de ascite e sinais de hipertensão porta (VP > 1,2 mm ou VE > 0,9 mm). O US também é utilizado no rastreamento de hepatocarcinoma (HCC).

Tomografia computadorizada
Não é usada de rotina no diagnóstico de cirrose e demonstra, muitas vezes, as mesmas alterações que o US. Sua aplicação maior tem sido na avaliação de HCC.

RMI (ressonância magnética)
O seu uso no diagnóstico de cirrose é questionável. Pode auxiliar na investigação diagnóstica de HCC.

Biópsia hepática
A sensibilidade da biópsia hepática em detectar cirrose é de 80% a 100%, dependendo do método empregado, do tamanho e número da amostra. Por outro lado, desvantagens deste método residem no fato de ser invasivo, passível de complicações e depender da amostragem do material obtido, comprometendo a avaliação histopatológica.



Elastografia
É um novo método considerado não invasivo para determinar a presença de fibrose hepática. Com um equipamento chamado Fibroscan é possível avaliar a fibrose e cirrose com sensibilidade e especificidade de 87% e 91%, respectivamente. Por outro lado, vários fatores comprometem a acurácia diagnóstica deste método como ascite e obesidade (12).

Marcadores séricos não invasivos
A combinação de alguns marcadores sorológicos na forma de um índice vem sendo utilizada na predição de fibrose e cirrose. O APRI consiste no seguinte cálculo: AST/LSN x 100/contagem de plaquetas. Um APRI=0,5 tem sensibilidade e especificidade para detectar fibrose de 81% e 50%, respectivamente. APRI=1 tem sensibilidade e especificidade de predizer cirrose em 76% e 71%, respectivamente. Portanto, o APRI parece ser útil para identificar pacientes sem fibrose significativa. Outros índices utilizados com este mesmo fim incluem o fibrotest, FIB-4, fibrômetro, hepascore, actitest e outros(13).

Endoscopia digestiva alta
É fundamental na avaliação dos cirróticos para o diagnóstico de varizes de esôfago. Deve ser indicada em todos os cirróticos sem varizes, a cada dois a três anos, com varizes pequenas a cada dois anos e nos cirróticos descompensados sem variz anualmente. O calibre das varizes e o surgimento de sinais da cor vermelha na parede destas são bons indicadores de risco de sangramento.

Complicações

As complicações da cirrose decorrem principalmente da hipertensão porta (HP) e do surgimento do hepatocarcinoma (HCC).

Hipertensão porta e suas complicações
Define-se HP como o aumento crônico patológico da pressão no sistema porta, no qual o gradiente pressórico (GPP) entre a VCI e a VP (veia porta) é maior que 5 mmHg. A hipertensão porta secundária à cirrose hepática resulta num cenário, embora cruel, fascinante que inclui alterações fisiológicas, humorais, hemodinâmicas, celulares e outras. A HP é subclínica quando o GPP é menor que 10 mmHg. À medida que a pressão no sistema porta aumenta podem surgir circulação colateral, ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE), encefalopatia hepática e síndrome hepatorrenal (SHR).

Varizes de esôfago (VE)
Geralmente as VE surgem quando o GPP é maior que 10 mmHg, mas seu aparecimento é bastante variável. Cerca de 40% dos cirróticos já apresentam VE no momento do diagnóstico. O sangramento é a manifestação clínica mais devastadora, responsável por altas taxas de mortalidade entre os cirróticos. A hemorragia varicosa ocorre em 25% a 40% dos casos. Pacientes com maior risco de sangramento são aqueles com varizes de grande calibre, GPP >12 mmHg, sinais da cor vermelha nas varizes (vide acima) ou cirróticos com elevado grau de disfunção (Child C, vide Tabela 2). O sangramento ocorre por ruptura das varizes quando o GPP é crítico, maior que 12 mmHg. Tal pressão leva ao aumento na tensão da parede do vaso que ultrapassa a capacidade elástica do mesmo resultando em explosão. O tratamento das varizes visa evitar o primeiro sangramento (profilaxia primária) ou a sua recorrência (profilaxia secundária) ou, ainda, tratamento do sangramento agudo. Nos pacientes com varizes de pequeno calibre que nunca sangraram e nas quais o risco de sangramento é baixo, recomenda-se vigilância endoscópica a cada dois a três anos para acompanhar o desenvolvimento da variz em pacientes descompensados se recomenda o uso de beta-bloqueador. Naqueles com varizes de grande tamanho que nunca sangraram recomenda-se, como profilaxia primária de sangramento, o uso de beta-bloqueador não seletivo (propranolol/nadolol) como primeira opção. Naqueles com contraindicação ao uso do beta-bloqueador ou intolerantes ao mesmo, a ligadura elástica pode ser indicada. Nos pacientes que já sangraram, o tratamento combinado de beta-bloqueador mais propranolol tem sido o esquema recomendado atualmente. Ressalta-se que o uso do beta-bloqueador é prolongado. A escleroterapia vem sendo pouco utilizada e TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) pode ser uma ferramenta útil naqueles que já sangraram, mas que não respondem ao tratamento convencional(14).

Ascite
A formação de ascite, na cirrose hepática, também depende do GPP que aparece quando este é maior que 12 mmHg. A presença de hipertensão sinusoidal é mandatório para o desenvolvimento de ascite. Hipertensão pré-sinusoidal não leva a formação de ascite a menos que outras causas coexistam, como, por exemplo, esquistossomose hepatoesplênica associada a cirrose alcoólica. O mecanismo fisiopatogênico da ascite é complexo, inclui anormalidade circulatória, vascular, funcional e bioquímica que contribuem para a retenção de líquidos. Aproximadamente 60% de todos os cirróticos compensados desenvolverão ascite em dez anos. O diagnóstico clínico da ascite depende da quantidade de líquido na cavidade peritoneal. O sinal do piparote costuma ser positivo nas ascites de moderada a grande volume nas de pequeno volume o US, pode auxiliar no diagnóstico por sua alta sensibilidade. A punção do líquido é imperativa e deve ser utilizado para cálculo do GASA (gradiente entre a albumina sérica e albumina do líquido ascítico), contagem e diferencial de células e dosagem de proteínas. GASA ³ 1 confirma a origem portal da ascite. O tratamento da ascite requer um balanço negativo de Na, o que pode ser alcançado com dieta hipossódica e uso de diuréticos (espironolactona oral com ou sem furosemida oral). A via endovenosa deve ser sempre evitada para a administração de diuréticos devido ao risco de diminuição do volume plasmático e insuficiência renal. Nos casos de ascite tensa, a paracentese de pequeno ou grande volume é o primeiro passo, depois a dieta hipossódica e os diuréticos são introduzidos. O transplante hepático deve ser considerado nos cirróticos que desenvolvem ascite(15).

Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
A PBE é uma complicação da ascite e sinaliza mau prognóstico, pois sua presença está associada a piora da função renal e maior mortalidade. Define-se como infecção do líquido ascítico, previamente estéril, na ausência de infecção intra-abdominal que necessite de abordagem cirúrgica. O principal agente etiológico é Escherichia coli. A translocação bacteriana intestinal tem sido o principal mecanismo pelo qual a bactéria alcança o sangue (bacteremia), o líquido ascítico (bacterascite) e, se a atividade opsônica de proteínas do líquido ascítico for pobre, a PBE se desenvolve. Pacientes com sangramento digestivo, infecções do trato geniturinário, bilirrubina elevada e proteínas totais do líquido ascítico menor que 1g/dL apresentam maior risco de PBE. O quadro clínico pode ser heterogêneo e até assintomático. Uma boa parte dos pacientes, cerca de 55%, exibem dor abdominal difusa de moderada intensidade e 45% apresentam febre. O diagnóstico é confirmado pela concentração de polimorfonucleares ³ 250 cels/mm3 no líquido ascítico. O tratamento recomendado é com cefalosporina de terceira geração(15).

Encefalopatia hepática (EH)
Definida como alteração neuropsiquiátrica, desencadeada por alterações metabólicas reversíveis, que aparece em cirróticos por insuficiência hepática e/ou por shunts portossistêmicos. A fisiopatogenia da EH é multifatorial e está relacionada à exposição do cérebro a toxinas oriundas do intestino que não são clareadas pelo fígado. Dentre essas toxinas se destaca a amônia que se encontra elevada em 90% dos pacientes cirróticos com EH. A manifestação clínica é classificada em graus de 1-4, sendo os graus 3 e 4 associados a maior mortalidade. O flapping é a marca registrada da manifestação clínica da EH e é evidente no grau 3, além do quadro confusional. Vários são os fatores precipitantes de EH: hemorragia digestiva, infecções, desequilíbrio ácido-básico, hipóxia e hipoglicemia. O tratamento implica em corrigir os elementos precipitantes e diminuir o aporte de amônia, que pode ser obtido com o uso de lactulose ou antibióticos orais(16).

Síndrome hepatorrenal (SHR)
Representa o “final da linha” do cirrótico por ser o estágio mais avançado das complicações da hipertensão porta. Define-se por insuficiência renal funcional na presença de doença hepática grave, aguda ou crônica, sem doença estrutural renal. Caracteriza-se por aumento progressivo da creatinina sérica, oligúria, sedimento urinário benigno, Na urinário < 10 mEq/L e ausência de resposta da função renal após expansão de volume com albumina endovenosa por pelo menos dois dias e retirada de diuréticos. A vasodilatação arteriolar esplânica suscita uma resposta neuro-humoral homeostática intensa que acaba por levar à vasoconstrição renal grave que resulta em insuficiência renal. A mortalidade na SHR é muito elevada. O tratamento ideal é o transplante do fígado bem-sucedido(17).

Síndrome hepatopulmonar (SHP)
Cerca de 10% a 20% dos cirróticos desenvolvem SHP. Definida como aumento do gradiente alvéolo-arteriolar (PAO2-PaO2 > 15-20 mmHg) que ocorre por vasodilatação no território microvascular pulmonar na presença de insuficiência hepática ou hipertensão pulmonar, podendo resultar em hipoxemia. A dosagem dos gases arteriais, testes de função pulmonar, ecocardiografia contrastada com doppler e TC de alta resolução auxiliam no diagnóstico de SHP. A mortalidade é significante. O transplante hepático é o tratamento de eleição na SHP(18).

Hipertensão portopulmonar (HPP)
É a associação da HP com hipertensão pulmonar na ausência de qualquer causa alternativa de hipertensão pulmonar e ocorre em menos de 6% dos cirróticos. Definida por pressão média na artéria pulmonar maior que 25 mmHg e, no capilar pulmonar, menor que 15 mmHg, que ocorre no cenário da HP. A manifestação clínica de HP precede àquelas da HPP (dispneia ao esforço, síncope, dor torácica, fadiga, hemoptise e ortopneia). A vasoconstrição, a fibrose e as mudanças no remodelamento dos vasos pode levar a insuficiência cardíaca direita(19).


Child A = 5-6 pts Child B = 7-9 pts Child C =10-15pts


Hidrotórax
Presença de derrame pleural em cirróticos sem aparente doença cardíaca. Resulta da passagem de líquido ascítico por fenestrações (defeitos) no diafragma é mais frequente do lado direito. O derrame pleural ocorre em 5% a 10% dos pacientes cirróticos com ou sem ascite. O tratamento é semelhante ao da ascite(20).

Hepatocarcinoma
Tumor primário do fígado que se desenvolve em fígados cirróticos e que apresentam alta taxa de mortalidade. A melhor estratégia para abordagem do HCC está associada com seu diagnóstico precoce em que o transplante hepático pode ser curativo(21).

Prognóstico

O prognóstico da cirrose hepática depende da etiologia, gravidade da doença, presença de doenças associadas e complicações. Vários sistemas de avaliação clínica e laboratorial vêm sendo desenvolvidos ao longo dos anos. Dentre estes os mais utilizados são a classificação de Child-Pugh (Tabela 5) e o sistema MELD. A classificação de Child-Pugh inclui cinco elementos: albumina, bilirrubina, tempo de protrombina, ascite e encefalopatia. A sobrevida estimada em um ano com base neste sistema é de aproximadamente 100% para Child A, 80% para Child B e 45% para Child C. O sistema MELD (the Model for End Stage Liver Disease) é baseado na avaliação dos níveis de bilirrubinas, creatinina e INR. Tem sido adotado para alocação dos pacientes na fila de transplante hepático. No Brasil ele já vigora, na Portaria Ministerial da Saúde, desde o ano de 2006(22).

Tratamento

O tratamento da cirrose hepática inclui vários aspectos importantes. A nutrição do paciente cirrótico é fundamental e deve assegurar que ele receba uma dieta calórica e proteica adequada. Dieta pobre em proteínas, com o medo de desenvolver encefalopatia hepática, deve ser evitada. Cirróticos devem ser desencorajados ao uso de álcool, drogas e medicamentos alternativos (chás) que tenham potencial efeito lesivo sobre o fígado. A vacinação contra hepatite A e B pode prevenir lesão adicional ao fígado e deve ser recomendada, especialmente naqueles cirróticos com pouca reserva funcional onde o risco de descompensação é elevado. O rastreamento do hepatocarcinoma com alfa-fetoproteína e ultrassom abdominal de 6/6 meses tem sido a estratégia mais frequentemente adotada. Tratamento das causas subjacentes deve ser empregado, pois pode desacelerar a progressão da doença e prevenir complicações. Cirróticos descompensados devem ser encaminhados para transplante hepático, uma vez que este é o tratamento definitivo da cirrose hepática(23).




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