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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Controvérsias & Interfaces
CPAP no tratamento da apneia obstrutiva do sono: indicações e implicações
CPAP in the treatment of obstructive sleep apnea: indications and implications


Cláudia Albertini Yagi
Fisioterapeuta. Doutora em Fisiopatologia Experimental pela FMUSP. Pesquisadora do Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental da FMUSP. Especialista clínica da ResMed Corp.
Correspondência:
Cláudia Albertini Yagi
Alameda Santos, 663 - apto. 42
Cerqueira César
CEP 01419-001 - São Paulo - SP
E-mail: claudia-say@uol.com.br / claudia.yagi@resmed.com

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642010003400010

Unitermos: apneia obstrutiva do sono, aderência ao CPAP, pressão positiva contínua nas vias aéreas.
Unterms: obstructive sleep apnea, continuous positive air pressure, CPAP adherence.

Numeração de páginas na revista impressa: 117 à 124

Resumo


A apneia obstrutiva do sono (AOS) é altamente prevalente, porém de fácil diagnóstico e tratamento. Indivíduos com esta condição possuem características como ronco, pausas respiratórias presenciadas e sono excessivo. Sinais físicos, como obesidade, pescoço alargado, mandíbula e maxila pequena ou retrognata e uma via aérea estreitada, sugerem o diagnóstico da AOS. O médico especialista em sono confirma o diagnóstico de AOS por polissonografia (PSG). Após o diagnóstico, o paciente possui várias opções de tratamento, incluindo perda de peso e outras mudanças comportamentais, assim como CPAP (continuous positive airway pressure), cirurgias das vias aéreas e aparelhos intraorais. O paciente com AOS deve ser monitorado de perto durante o período de tratamento, pois a aderência ao regime de tratamento pode ser difícil e resultar em sonolência diurna residual.



Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é definida por episódios recorrentes de eventos respiratórios constituídos de interrupções totais (apneias) ou reduções substanciais (hipopneias) da respiração. Estas interrupções da respiração ocorrem devido ao colapso repetitivo da orofaringe. Quando associadas à sonolência excessiva diurna ou a doenças cardiovasculares, recebe o nome de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).

Os fatores que predispõem as oclusões da orofaringe incluem obesidade, história familiar, fumo, consumo de álcool, etnia, menopausa, estrutura facial, altealterações do tônus de músculos faríngeos, entre outros.

As consequências da síndrome da apneia obstrutiva do sono não tratada são múltiplas e muitas vezes devastadoras. As apneia e hipopneia estão associadas a quedas da saturação arterial de oxigênio que só terminam com despertares. Os múltiplos despertares estão associados a um sono fragmentado e de baixa qualidade, gerando excessiva sonolência diurna e prejuízo cognitivo. A sonolência excessiva diurna resulta em queda importante da qualidade de vida destes pacientes, de sua produtividade, graves prejuízos laborais e sociais, assim como também aumenta as chances de envolvimentos em acidentes de trânsito. O sono superficial, fragmentado e de má qualidade, contribui para a perda de memória e é importante fator de risco para depressão. Em alguns pacientes (particularmente crianças) a principal manifestação diurna da AOS é a irritabilidade e dificuldade de concentração (Quadro 1).

Os problemas cardiovasculares são sérios e provavelmente contribuem para a mortalidade nesse grupo de pacientes. As paradas respiratórias sucessivas determinam quedas cíclicas da oxigenação e são acompanhadas de grandes oscilações da frequência cardíaca e pressão arterial. Os eventos respiratórios com quedas do O2, subidas do CO2 e microdespertares são todos fatores que contribuem para aumento da atividade simpática. A atividade simpática aumentada não ocorre somente durante a noite, mas também se perpetua durante o dia. Inúmeros outros mecanismos são ativados durante o sono em pacientes com apneia do sono e incluem ativação da cascata inflamatória e da coagulação associada a alterações endoteliais. Os pacientes com a síndrome da apneia obstrutiva do sono têm risco aumentado de desenvolver hipertensão arterial sistêmica, isquemia coronariana, insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral (Quadro 2).

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença crônica, muito prevalente. Apesar da alta prevalência na população geral (pelo menos 4% dos homens e 2% entre as mulheres), a SAOS permanece, infelizmente, pouco reconhecida. A grande maioria dos casos (70% a 80%) não é diagnosticada.



O ronco é o sintoma mais característico e mais frequente, ocorrendo em até 95% dos pacientes. A observação de pausas respiratórias pelo parceiro é também um forte estímulo para a procura pelo diagnóstico. Se o parceiro de quarto, ou um membro da família, consegue observar as apneias durante o sono, temos então uma forte evidência clínica para o diagnóstico de SAOS. Vários outros sintomas noturnos podem estar presentes, tais como noctúria, enurese, cefaleia, sono agitado e fragmentado, pesadelos, movimentação excessiva na cama e disfunção sexual.



Algumas alterações anatômicas como hipertrofia tonsilar, retrognatia e outras características craniofaciais estão associadas ao aumento do risco de AOS. Indivíduos com obesidade central e circunferência cervical aumentada (maior que 38 cm nas mulheres e 43 cm nos homens) estão sob risco aumentado. A circunferência da cintura (maior que 102 cm em homens e 88 cm em mulheres ocidentais) também é fator de risco independente para apneia obstrutiva do sono e também reflete distribuição central de gordura. Cerca de 40% dos indivíduos com índice de massa corpórea (IMC) maior que 40% e 50% dos com IMC maior que 50 tem distúrbio respiratório do sono clinicamente significativo. No entanto, a ausência de obesidade não afasta a possibilidade de AOS. Nos pacientes sem obesidade, anormalidades craniofaciais podem estar envolvidas.

Diagnóstico

O diagnóstico da AOS deve combinar a identificação das manifestações clínicas com subsequente avaliação objetiva do distúrbio respiratório do sono através de exames complementares.
A identificação de sonolência diurna excessiva pode ser facilmente detectada através da escala de sonolência de Epworth (Tabela 1). Um escore acima de 10 indica sonolência excessiva. A sonolência diurna, no entanto, pode ocorrer em diversas outras patologias e situações, muitas delas eventualmente associadas à AOS. Indivíduos privados de sono, com hipotireoidismo, depressão, portadores de movimentação periódica de pernas ou narcolepsia podem, por exemplo, apresentar hipersonolência associada ou não à AOS.
Diversos questionários foram desenvolvidos para auxiliar a identificação de pacientes com AOS. O questionário de Berlin é um questionário de fácil aplicação, além de ser um instrumento científico validado e que apresenta uma excelente confiabilidade.

A polissonografia ou o estudo polissonográfico (PSG) é o monitoramento de múltiplas variáveis fisiológicas durante o sono, sendo a mais importante técnica laboratorial utilizada no diagnóstico e tratamento dos distúrbios do sono. Dependendo do número de eventos respiratórios (apneias + hipopneias) por hora do sono, a apneia obstrutiva do sono pode ser classificada em leve (5 a 15), moderada (16 a 30) e grave (> 30 eventos por hora de sono). Apesar de ser considerada o padrão-ouro no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono (DRS), a PSG tem um custo elevado e complexidade operacional. A PSG domiciliar pode ser uma alternativa para os pacientes com dificuldade de locomoção. Os testes simplificados que resultam basicamente em monitorização respiratória (frequência cardíaca, fluxo aéreo, movimentos torácico e abdominal e oximetria) devem ser supervisionados por médico do sono credenciado.


0 = nenhuma chance de cochilar 1 = pequena chance de cochilar 2 = moderada chance de cochilar 3 = alta chance de cochilar.

Tratamento

O tratamento da AOS envolve o tratamento clínico, farmacológico, pressão positiva na via aérea (PAP), aparelhos intraorais e procedimentos cirúrgicos. O objetivo do tratamento deve ser o de eliminar os eventos obstrutivos ou centrais e, com isso, restaurar o padrão de sono normal e oxigenação arterial adequada, com o mínimo de efeitos colaterais.
Dentre as medidas clínicas gerais temos a higiene do sono, redução de peso, eliminação de substâncias sedativas (medicamentos tranquilizantes, principalmente benzodiazepínicos), terapia posicional, evitando decúbito dorsal principalmente quando a polissonografia evidencia relação dos eventos respiratórios anormais nesta posição.

Em 1981, Sullivan et al. publicaram a primeira descrição da PAP contínua para tratar a AOS. Acredita-se que o CPAP (do inglês continuous positive airway pressure) funcione como um suporte pneumático sob as vias aéreas superiores através de uma distensão passiva, prevenindo assim colapso durante o sono (Figura 1). O (aparelho) CPAP rapidamente se tornou o tratamento de escolha para pacientes com AOS de grau moderado a grave, contudo na prática clínica é amplamente utilizado também para casos de AOS leve, síndrome da resistência de via aérea superior (SRVAS) e ronco.


Figura 1 - Aplicação de pressão positiva na via aérea superior: o CPAP permite manter a abertura da região retropalato e retroglótica, fundamentalmente durante o pico de fluxo inspiratório, no qual a transmissão da pressão negativa transpulmonar sobre a via aérea superior é máxima, provocando a oclusão das partes moles citadas. Modificado de Sullivan C et al, 1981(4).

O CPAP é o tratamento para a SAOS com o maior índice de evidências científicas, porém os resultados são dependentes do tratamento efetivo e da adesão do paciente. Estudos controlados e randomizados mostram que o CPAP melhora os sintomas da SAOS, a sonolência subjetiva e objetiva, função cognitiva, grau de alerta e qualidade de vida. Pacientes com apneia do sono em geral que são tratados com CPAP apresentam redução de sua taxa de mortalidade comparado com aqueles que não recebem tratamento.

O CPAP reduz significativamente os riscos dos pacientes com SAOS de se envolverem em acidentes automobilísticos. Melhora a produtividade no trabalho, reduz as lesões ocupacionais, reduz o uso de medicamentos anti-hipertensivos e melhora a qualidade de vida do parceiro. Quando a qualidade de vida, custo de terapia e acidentes de carro estão sendo considerados, a terapia com CPAP para pacientes com SAHOS é economicamente atrativa.

A pressão positiva em vias aéreas (PAP) aplicada através de uma interface nasal, oral ou oronasal durante o sono é o tratamento preferencial para a AOS, mas pode também ser utilizada para tratar pacientes com apneia central do sono (ACS) e casos de hipoventilação crônica. Os diferentes tipos de tratamento com PAP incluem: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) terapia PAP em dois níveis de pressão (PAP com dois níveis) e PAP automática (APAP).

A aceitação e aderência ao tratamento são os maiores desafios em busca do sucesso clínico. Nas últimas décadas ocorreram inúmeros avanços que tornaram a terapia com PAP mais conveniente, confortável e eficiente. A tecnologia dos geradores de fluxo para tratamento com PAP avançou enormemente nestes últimos anos, assim como as interfaces que agora são muito menores e mais confortáveis, evitando a fuga de ar excessiva.

Segundo o Guia Prático de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, publicado pela Associação Brasileira do Sono em 2008, as indicações do tratamento da SAOS com CPAP são:

· Recomendações consideradas padrão:
- Todos os pacientes com SAOS moderada a grave
- Pacientes com sonolência excessiva diurna em consequência da SAOS e independente da sua gravidade
· Recomendações consideradas como opcionais:
- Pacientes com SAOS leve
- Pacientes com síndrome da resistência de via aérea superior (SRVAS)
- Pacientes com ronco primário
- Para tratar a hipertensão arterial e outras comorbidades cardiovasculares associadas ou agravadas pela SAOS.

Alguns pacientes sentem muita dificuldade para expirar contra a pressão positiva contínua. Para esses casos foram desenvolvidas tecnologias que promovem a redução da pressão expiratória de forma transitória, facilitando assim o tratamento com PAP não invasiva. São as chamadas tecnologia de alívio de pressão expiratória e de CPAP flexível (CFLEX®, EPR®). Estas tecnologias permitem que a aderência ao tratamento seja maior, especialmente quando a pressão terapêutica de CPAP ultrapassa os 10 cmH2O.

A prescrição do equipamento e da pressão a ser utilizada deve ser feita pelo médico, a escolha da máscara deve ser feita pelo paciente, e esta deve ser confortável o suficiente desde que não ocorra vazamento.

O tempo mínimo de uso recomendável da PAP é de quatro horas/noite por pelo menos 70% das noites. Os estudos clínicos mostram que entre 29% e 83% dos pacientes apresentam problemas na aderência ao CPAP, retirando a máscara no meio da noite ou simplesmente abandonando o tratamento. Sendo assim, a adesão ao tratamento é extrememente importante para que a redução da morbimortalidade da doença seja alcançada. Apesar da recomendação de uso basear-se em quatro horas/noite, estudos mais recentes demonstram que sete horas por noite, numa pressão mínima adequada para corrigir todos os eventos respiratórios (apneias, hipopneias, dessaturação da oxi-hemoglobina, ronco e despertares breves relacionados ao esforço respiratórios) correlacionam-se mais com melhora da cognição e qualidade de vida.

O padrão de uso do CPAP pelo paciente é usualmente estabelecido nas primeiras semanas de tratamento e, por isso, esse período deve ser valorizado ao máximo pela equipe. Atualmente, os equipamentos de CPAP possuem cartões inteligentes que registram o padrão de uso do CPAP dia a dia, facilitando seu monitoramento pela equipe.

O sucesso da terapia envolve uma série de medidas descritas a seguir.

1. Suporte educacional precoce e ao longo do tratamento
Toda a equipe deve ser envolvida no processo educacional do paciente e dos familiares sobre a doença e o5. Suporte a longo prazo e resolução de problemas
Muitos dos procedimentos realizados no item 4 se repetem na visita de retorno de um ano. Avaliação do peso do paciente e seus hábitos de sono devem ser investigados para que a pressão efetiva do CPAP não seja subestimada.


Figura 3 - Exemplos de geradores de fluxo – Dispositivos de pressão positiva não invasiva. 1. REMstar® Auto M Series (Philips Respironics) 2. iSleep® 20 (Breas) 3. VPAP® Auto (ResMed) 4. SleepStyle® 600 (Fisher&Paykel) 5. BiPAP® Auto M Series com umidificador integrado (Philips Respironics) 6. GoodKnight® 420G (Puritan Bennett) 7. S8 AutoSet® II com umidificador integrado (ResMed).

6. Escolha e adaptação da máscara
Obviamente, a escolha do tamanho correto da máscara é imprescindível para uma boa adaptação. Máscaras de diversos modelos e tamanhos devem estar disponíveis para que o paciente experimente e escolha a que lhe der maior conforto.

7. Congestão nasal
A incapacidade de respirar facilmente através do nariz representa a maior barreira para a adesão ao CPAP. Indivíduos com congestão nasal, sinusites e/ou rinites, devem ser avaliados e tratados previamente ou em conjunto com o CPAP. O uso de spray nasal de corticosteroides e anti-histamínicos são bastante comuns nessas situações.

8. Umidificação
Ressecamento da boca e nariz são queixas frequentes nos usuários de CPAP. Estudos têm demonstrado que a umidificação aquecida (versus a umidificação fria) apresenta melhores resultados. Pacientes que utilizam umidificação aquecida também parecem ter menos queixas.

9. Escolha do equipamento mais apropriado
O CPAP fixo é o tratamento padrão no início da terapia. Pacientes com dificuldade na adaptação à pressão fixa podem beneficiar-se com CPAPs com alívio de pressão expiratória ou com o auto-CPAP (APAP). A terapia com dois níveis de pressão, Bilevel ou BiPAP, também tem sua indicação dependendo do exame de base e comorbidades associadas. A escolha da terapia com pressão positiva deve ser feita pelo médico do paciente.

10. Grupo de suporte
Pacientes que se reúnem em torno do mesmo problema podem influenciar o comportamento dos participantes em vários aspectos: compartilhando dicas de como viver com o CPAP, discutindo os efeitos do CPAP na qualidade de vida e no relacionamento familiar etc. Participantes desses gurpos de apoio tendem a utilizar o CPAP por mais horas e administrar melhor os efeitos colaterais advindos do tratamento.

Efeitos colaterais do CPAP

Os efeitos colaterais podem resultar no abandono da terapia se não forem resolvidos logo após seu surgimento. Incluem ressecamento nasal, congestão nasal, coriza, espirros, rinorreia, sinusite, conjuntivites, claustrofobia, lesão cutânea na ponte do nariz, reação alérgica ao material das interfaces e aerofagia com distensão gástrica. A maioria desses problemas podem ser resolvidos de forma simples e rápida se uma pessoa da equipe clínica for contactada para dar o suporte educacional e as orientações adequadas.

Análise custo/benefício

Pacientes sem diagnóstico de SAOS são usuários frequentes dos convênios de saúde. O tratamento da SAOS com CPAP reduz os custos hospitalares com evidente diminuição no número de internações com doenças cardiovasculares e pulmonares. Um estudo recente realizado por pesquisadores no Reino Unido avaliou o custo-benefício do CPAP em pacientes com SAOS. Esta análise estimou os custos e benefícios médicos diretos de gerenciar SAOS por um período de 14 anos com e sem CPAP, na perspectiva do Serviço Nacional de Saúde (NHS). Os resultados demonstraram que após um mínimo de 2 anos de tratamento houve um aumento da probabilidade de sobrevivência em 25%, diminuição do risco relativo de evento cardiovascular em 46%, diminuição do risco relativo de AVC em 49%, diminuição do risco relativo de AT em 31%, aumento da probabilidade de sobrevivência sem eventos em 92% e redução de custo em 14 anos.




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