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Revisão
Linfadenectomia inguinal no câncer de pênis: há como diminuir a morbimortalidade do procedimento?
Érico Lima de Melo, Giselle Lima Afonso, Renato Sant’Ana Albuquerque, Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Cecília Garcez
Serviço de Urologia da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas. Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Amazonas.
Priscila Ballut,Carlos Menezes Júnior, George Lins de Albuquerque, Jonas Menezes, Ítalo Cortez, Giuseppe Figliuolo, Cristiano Silveira Paiva
Serviço de Urologia da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas. Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Amazonas.
Correspondência: Prof. dr. Cristiano Silveira Paiva - Rua Tapajós, Anexo - 1º andar - nº 214 - Centro - CEP 69025-550 - Manaus - AM - Fone: 2121-9000 (ramal 521) - E-mail: ctpaiva@uol.com.br / cspaivauro.consultorio@hotmail.com

Numeração de páginas na revista impressa: 54 à 56

Introdução


O carcinoma de pênis é uma das mais antigas neoplasias conhecidas(1). O seu curso físico e psicologicamente mutilante associado aos decepcionantes resultados terapêuticos o situam entre os mais importantes tumores que acometem o homem(1). Na literatura mundial os relatos de câncer de pênis são pouco frequentes, o que em parte pode ser justificado por sua distribuição irregular ao redor do mundo.

Nos Estados Unidos e na Europa a incidência do câncer de pênis não ultrapassa dois casos por 100.000 habitantes. Na África, cuja prevalência é uma das mais elevadas do mundo, chega a representar 17% de todas as neoplasias masculinas. No Brasil sua frequência é variável dependendo da região geográfica considerada, variando de 28 casos por 100.000 habitantes no Estado de São Paulo a 50 casos por 100.000 habitantes na Região Nordeste(2-5).

Esse tipo de câncer está relacionado às baixas condições socioeconômicas e de instrução, má higiene e indivíduos não circuncidados. Isso se deve pelo fato de que o esmegma, quando em contato prolongado com o epitélio da glande, pode originar um processo infeccioso crônico que, por sua vez, parece ter a capacidade de induzir as células desse epitélio a se tornarem carcinogênicas(6).

No entanto, os tumores de pênis apresentam um comportamento biológico em geral uniforme e de evolução lenta, podendo ocorrer disseminação neoplásica, principalmente por via linfática, para os linfonodos das regiões inguinais que, quando não tratados, podem gerar várias complicações – processos inflamatórios, necroses, infiltrações vasculares, sepse e óbito(7).

Tratamento

O tratamento da lesão peniana visa a eliminação completa do tumor e pode ser realizada por diversas técnicas, dentre elas: 1) postectomia 2) cirurgia micrográfica de Mohs 3) criocirurgia 4) radioterapia 5) ablação com laser de CO2 e 6) penectomia e suas variações. A linfadenectomia é o método mais efetivo de identificar e eliminar metástases linfonodais quando se fizer necessária (linfonodos palapáveis, T1G3, T2-T4, P53 mutado, invasão angiolinfática), entretanto esta acarreta morbimortalidades importantes aos pacientes quando se utiliza a técnica convencional.

Papel da linfadenectomia inguinal

Atualmente o urologista se encontra diante de alguns dilemas: 29% de seus pacientes que são diagnosticados como “linfonodo negativo”, na verdade já apresentam micrometástases inguinais(6), e 30% destes pacientes também possuem comprometimento de linfonodos pélvicos. Levando em consideração o fato de que metástases inguinais são uma das maiores determinantes da mortalidade de pacientes, nota-se a importância de uma indicação profilática da linfadenectomia para pacientes que apresentam câncer de pênis e uretra.

A linfadenectomia está associada a mais de 50% de complicações(8) – desde leves, como linfedema, linfocele discreta, infecção do ferimento e descência da ferida, até mais graves, como necrose do tecido enxertado, linfocele acentuada que requer drenagem percutânea e linforreia(6).

Apesar de muitos estudos indicarem os benefícios em relação à sobrevida de pacientes de alto risco, outros questionam tais afirmações, como é caso de estudo realizado na Índia mostrando uma sobrevivência de 94% de pacientes submetidos à linfadenectomia precoce contra 93% dos que não a realizaram. Entretanto, analisando melhor os dados desse estudo se vê que entre os que se submeteram precocemente a sobrevida foi de 100%, contra 76% dos pacientes que optaram por uma realização posterior. Kroon e cols. (2004) mostraram que a taxa de sobrevivência em três anos foi de 84% entre os que foram submetidos à cirurgia precoce, contra 35% dos que realizaram o processo tardio(6).


Fonte: Busby et al. (2005)(6).


Figura 1 - Introdução do material videoendoscópico através de três pequenas incisões. Fonte: Machado e cols.(9) (2006).

Linfadenectomia inguinal videoendoscópica

Nos últimos anos se tem tentado diminuir a incidência de complicações nesse procedimento propondo-se algumas variações técnicas, mas os resultados obtidos até o momento não foram significativos quando comparados aos da linfadenectomia inguinal convencional. Porém, uma nova técnica, linfadenectomia inguinal videoendoscópica (LIVE), desenvolvida a partir de princípios de cirurgias endoscópicas da v. safena, surgiu recentemente e vem apresentando resultados promissores. Foram realizados estudos comparativos(8-10) entre o procedimento convencional e a LIVE, sendo realizados um em cada membro do mesmo paciente. Os resultados obtidos pela abordagem endoscópica apresentaram vantagens significativas em praticamente todos os aspectos relacionados à diminuição de complicações e maior conforto para o paciente durante sua recuperação.

Estudo realizado por Machado e cols. (2006) demonstrou uma incidência de complicações pós-operatórias próximo de 20% na LIVE contra 70% da cirurgia padrão. Enquanto que na técnica convencional obteve-se as já conhecidas complicações (necrose de pele, infecções, celulite, linfedema crônico e linfocele) pela LIVE foram relatados apenas edema local e linforreia, não havendo complicações relacionadas à pele(8-10).

As vantagens apontadas consistem no fato de que a LIVE é realizada apenas com pequenas incisões na pele – 2 cm na maior das incisões contra 10 cm da cirurgia aberta (Figura 3) – e longe de grandes vasos. Isso diminui a área de lesão e consequente possibilidade de infecção. Além disso, as incisões menores somadas ao uso mínimo de retração mecânica e cauterização elétrica permitiram uma maior preservação do suprimento sanguíneo e da drenagem linfática da pele, diminuindo, assim, o comprometimento desta ou do tecido subcutâneo – celulite e/ou epidermólise, necrose. Esta nova técnica também possibilitou melhor visualização dos linfonodos através da ampliação de campo proposta(9) (Figuras 1 e 2).

Também se obteve resultado positivo no que se refere à dor. Em análise subjetiva com pacientes, todos preferiram a abordagem videoendoscópica(9) por apresentar menos complicações e maior conforto no pós-operatório(8). Durante os estudos foram observadas a presença de enfisema subcutâneo infraumbilical de resolução espontânea, sem suas manifestações clínicas(9). Relatou-se também hipercarbia(9,10), porém de fácil reversão utilizando hiperventilação.

O tempo de realização é maior na LIVE. Cerca de 130 minutos contra 90 minutos da cirurgia convencional(9,10). Acredita-se que o maior tempo possa ser diminuído com profissionais mais habituados e experientes com a nova técnica videoendoscópica.


Figura 2 - Aspecto final das incisões pela técnica videoendoscópica com dreno a vácuo.
Fonte: Machado e cols.(9) (2006).


Figura 3 - Aspecto pós-operatório das incisões feitas pela técnica videoendoscópica do lado esquerdo. Incisão proveniente da técnica convencional no membro direito. Fonte: Machado e cols.(10) (2007).



Devido a elevada incidência do Ca de pênis em nossa região, estamos elaborando um projeto conjunto com a Disciplina de Urologia da UNIFESP, no sentido de colaborar com os achados de Machado et al. no que se refere ao estudo comparativo entre a LIVE e a técnica padrão de linfadenectomia inguinal.

Conclusão

Os estudos recentes apontam a LIVE como uma alternativa viável com a mesma eficácia oncológica da técnica convencional, além de prometer uma significativa redução das complicações. Contudo, estudos prospectivos, com maior número de pacientes, comparando as duas técnicas são aguardados para confirmar os reais benefícios desta técnica.




Bibliografia
1. Hanash, K. A. Furlow, W. L. Utz, D. C. & Harrison JR., E. G. Carcinoma of the penis: a clinicopathologic study. J. Urol. 1970 104: 291-7.
2. Windahl T, Skeppner E, Anderson SO, et al: Sexualfunction and satisfaction in men after laser treatment for penilecarcinoma. J Urol. 2004 172: 648–651.
3. D’Ancona CAL, Botega NJ, Moraes C, et al: Quality of life after partial penectomy for penile carcinoma. Urology. 1997 50:593–596.
4. Pow-Sang MP, Benavente V, Pow-Sang JE, et al: Cancer of the penis. Cancer Control. 2004 9: 305–314.
5. Brumini, R., ed. Câncer no Brasil dados histopatológicos: 1976-80. Rio de Janeiro, Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Combate ao Câncer, 1982.
6. Busby JE, Pettaway CA. What’s new in the management of penile carcinoma? Curr Opin Urol. 2005 15:350-357
7. Pompeu ACL. Guia Prático de Urologia. Sociedade Brasileira de Urologia. 2003 563-65.
8. Machado MT, Tavares A, Molina WR, Zambon JP, Medina JA, Forseto Jr. PH, et al. Video Endoscopic Lymphadenectomy (VEIL): Initial Case Report and Comparison with Open Radical Procedure. Arch. Esp. Urol. 2006 8:849-852.
9. Machado MT, Tavares A, Molina Jr, WR Juliano RV, Wroclawski ER. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy (VEIL): Minimally Invasive Resection of Inguinal Lymph Nodes. International Braz J Uro. 2006 32(3):316-321.
10. Machado MT, Tavares A, Molina Jr, WR Juliano RV, Wroclawski ER. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy: A New Minimally Invasive Procedure for Radical Management of Inguinal Nodes in Patients with Penile Squamous Cell Carcinoma. J Urol. 2007 177:953-958.