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Revisão
Qualidade de vida do paciente idoso em Uro-Oncologia
Miriam Dambros, Guilherme Alberto da Costa Fartes, Vitor Last Pintarelli, Valdemar Ortiz
Núcleo de Urogeriatria - Disciplina de Urologia - EPM/UNIFESP.

Numeração de páginas na revista impressa: 51 à 53

Introdução


Neoplasias malignas acontecem em qualquer idade, mas a população idosa concentra maior proporção de casos do que qualquer outra faixa etária(1). A idade avançada, isoladamente, não é contraindicação para o tratamento oncológico, mas, frequentemente, os pacientes idosos apresentam maior número de complicações relacionadas aos tratamentos, devido à maior presença de comorbidades e menores reservas homeostática e funcional. Entretanto, muitos idosos sofrem prejuízos em sua sobrevida e qualidade de vida devido à subutilização de recursos para triagem de neoplasias, ao emprego de avaliações diagnósticas menos agressivas e procedimentos cirúrgicos menos arrojados, às alterações de doses de quimioterápicos sem justificativa adequada ou, até mesmo, ao não oferecimento de tratamento(1,2). A preocupação com a qualidade de vida do paciente idoso uro-oncológico, associada à avaliação geriátrica ampla são parâmetros decisivos para a escolha dos procedimentos (diagnósticos, terapêuticos e paliativos) mais adequados às peculiaridades de cada caso(3). Este artigo procura sumarizar alguns dos principais tópicos de qualidade de vida do paciente idoso uro-oncológico suscetíveis às complicações oriundas dos tratamentos habituais.

Bloqueio androgênico

Dentre as opções terapêuticas empregadas no câncer de próstata, as modalidades que requerem a castração, clínica ou cirúrgica, são fontes de preocupações frequentes entre os urologistas e geriatras. A síndrome da castração compreende não somente as manifestações de hipogonadismo (perda da libido, disfunção sexual e ondas de calor), mas também leva a anemia, obesidade, diminuição da massa muscular, alteração do perfil lipídico, fadiga, diminuição da aptidão física, alterações do humor e depressão(4). Portanto, quando da necessidade do uso dessas modalidades de tratamento, os pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocorrência dos efeitos colaterais descritos acima e devem ser adotadas as medidas preventivas (ou corretivas) apropriadas a cada um deles, como orientação nutricional, prática de atividade física, tratamento de disfunção sexual, de dislipidemias e de distúrbios do humor.

Osteoporose

O tratamento endócrino do câncer de próstata com agonistas GnRH ou orquiectomia tem demonstrado efeitos negativos sobre a massa óssea. Estudos apontam que, após cinco anos de tratamento, a prevalência de osteoporose é de 50%, enquanto o risco relativo de fratura de quadril duplica no mesmo período(5-7). Por essa razão, a densitometria óssea é recomendada antes do tratamento hormonal, para identificar os pacientes de alto risco de desenvolvimento de osteoporose. Como opções terapêuticas no tratamento e prevenção da perda de massa óssea, devem ser adotadas alterações dietéticas e suplementação de cálcio e vitamina D. A opção pelo bloqueio hormonal intermitente, ou mesmo utilização do bloqueio com estrógenos, mostra benefício em relação à manutenção da massa óssea. O uso de estrógenos, moduladores seletivos dos receptores de estrógeno (raloxifeno, toremifeno) e bifosfonados (ácido zoledrônico) apresentam efeito protetor(8).

Sexualidade

Mesmo com o envelhecimento da população pouco é conhecido sobre o comportamento e função sexual dos idosos, e visões estereotipadas desse assunto ainda sãomuito frequentes. Problemas sexuais podem ser sinais de alerta ou consequências de um problema de saúde subjacente, como diabetes, infecção, condições patológicas do trato urogenital ou câncer. A falta do diagnóstico ou o não tratamento das disfunções sexuais, ou ambos, podem desencadear problemas como depressão e isolamento social. Assim, os profissionais que atuam na área de Uro-Oncologia Geriátrica devem avaliar o impacto que as doenças e tratamentos propostos exercem sobre a sexualidade dos pacientes idosos atendidos, indicando acompanhamento psicológico e/ou tratamento das disfunções sexuais, de acordo com a importância que o próprio paciente e/ou seu (sua) parceiro (a) atribuem a essas questões.

Continência e ostomias

A incontinência é uma condição clínica com alta prevalência em idosos e costuma ser reconhecida como uma das principais síndromes geriátricas ou um dos gigantes da Geriatria. A escolha pela derivação urinária, seja ela continente, incontinente ou ortotópica, deve seguir critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos, não devendo a idade do paciente, isoladamente, ser o motivo da decisão. Estudos recentes não demonstram diferenças na qualidade de vida e morbidade nos pacientes idosos submetidos a derivação urinária utilizando neobexiga ortotópica ou conduto ileal(9). Contudo, a implantação de uma ostomia acarreta mudanças profundas na vida de pessoas de qualquer idade e, nos idosos, suas repercussões tendem a assumir maiores proporções. Além da maior dificuldade de adaptação e cuidados com o estoma, sua implantação pode acentuar sentimentos depressivos, aumentar o grau de dependência de um cuidador e a vulnerabilidade do idoso a agravos de saúde, muitos dos quais associados à própria presença do estoma e semelhantes aos apresentados pelos portadores de incontinência urinária. Portanto, em Uro-Oncologia Geriátrica, embora a preservação da continência e a manutenção do trânsito dos tratos urinário e gastrointestinal nem sempre sejam possíveis, devem fazer parte das metas terapêuticas.

Polifarmácia e interações medicamentosas

Polifarmácia pode ser definida como uso concomitante de vários medicamentos, a administração de um número maior de drogas do que as indicadas clinicamente ou, ainda, o uso simultâneo de cinco ou mais drogas por dia. Interações medicamentosas são as interferências farmacológicas que podem acontecer quando duas ou mais drogas são usadas simultaneamente, ocasionando a potencialização ou redução dos seus efeitos, através de interferências nos mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. O risco de interações medicamentosas em idosos é proporcional ao número de drogas consumidas, porém a curva do risco não é aritmética, mas exponencial. A maior vulnerabilidade dos idosos aos efeitos adversos de medicações está relacionada aos efeitos diretos do envelhecimento e à alta prevalência de condições clínicas que interferem nos processos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Logo, sempre que possível, devem ser priorizados os tratamentos não farmacológicos. A lista de medicamentos em uso pelo paciente idoso deve ser revista, rotineiramente, a cada atendimento devem ser removidas as drogas que não apresentam justificativa de manutenção e as doses devem ser corrigidas, quando indicado, segundo os parâmetros fisiológicos do idoso, como clearence de creatinina. Ao introduzir, suspender ou modificar as doses de medicamentos, se possível, as mudanças devem ser graduais e lentas, mas os objetivos terapêuticos e doses-alvo devem ser bem definidos(10).

Considerações finais

O tratamento do câncer, por muito tempo, teve como meta principal a redução das taxas de mortalidade e, neste quesito, os pacientes idosos sempre foram e continuam sendo um grupo especialmente vulnerável em Oncologia. Entretanto, a preocupação com a qualidade de vida dos pacientes oncológicos tem ganhado progressiva importância. Assim, os parâmetros para escolha dos recursos disponíveis para atendimento desses indivíduos devem objetivar o melhor equilíbrio possível entre a busca pela cura (ou pela maior sobrevida) e a preservação da sua integridade orgânica e funcional.




Bibliografia
1. Cohen JH. Oncology and Aging: General Principles of Cancer in the Elderly. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology. Nova Iorque, McGrall Hill 2003, p.671.
2. Aapro M. About geriatric oncology. Eur J Cancer. 2007 43:2141-43.
3. Gosney, M. Contribution of the geriatrician to the management of cancer in older patients. Eur J Cancer. 2007 43:2153-60.
4. Tammela T. Endocrine treatment of prostate cancer. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004 92(4):287-95.
5. Clarke NW, McClure J, George NJ. Preferential preservation of bone mineral mineralization by LHRH agonists in the treatment of metastatic prostate cancer, Eur Urol. 1991 19:114-117.
6. Daniell HW. Osteoporosis after orchiectomy for prostate cancer. J Urol. 1997 157:439-444.
7. Morote J, Martinez E, Trilla E, Esquena S, Abascal JM, Encabo G, Reventos J. Osteoporosis during continuous androgen deprivation: influence of the modality and length of treatment. Eur Urol. 2003 44:661-665.
8. Israeli RS, Ryan CW, Jung LL. Managing bone loss in men with locally advanced prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. J Urol. 2008 179(2):414-23.
9. Sogni F, Brausi M, Frea B, Martinengo C, Faggiano F, Tizzani A, Gontero P. Morbidity and quality of life in elderly patients receiving ileal conduit ororthotopic neobladder after radical cystectomy for invasive bladder cancer.Urology. 2008 May71(5):919-23.
10. Toniolo Neto J, Pintarelli VL. Farmacologia aplicada ao paciente idoso. In: Lopes AC, José FF, Lopes RD. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM - Clínica Médica. Barueri, Manole. 2007. pp 1397-1406.