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Revisão
Neoplasia em divertículo vesical
Ricardo Marcondes de Mattos Lawrence Utida Walter Fernandes Corrêa
Médicos residentes de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos - SP.
André Luiz Farinhas Tomé
Médico urologista do Hospital Ana Costa, Santos - SP.
Danielle de Barros Correia Vieri Alceu Serpa Rodrigues
Acadêmicos sextanistas da Faculdade de Ciências Médicas de Santos - UNILUS.
Trabalho realizado no Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos - São Paulo.

Correspondência: André Luiz Farinhas Tomé. Avenida Ana Costa, 258, cj. 33 - Vila Matias - CEP 11060-000 - Santos, SP - E-mail: andre.tome@sbu.org.br - tel.: (13) 3222-1120.

Não há conflitos de interesse. Não há fontes de financiamento.

Numeração de páginas na revista impressa: 37 à 39

Resumo


Neoplasia em divertículo vesical é uma afecção relativamente rara. Relatamos um caso de paciente masculino com 43 anos de idade, com queixa de hematúria macroscópica. Baseado em exame bimanual, ultrassonografia e cistoscopia com biópsia se diagnosticou um divertículo vesical associado a carcinoma urotelial, com confirmação histopatológica. Realizado tratamento cirúrgico com cistectomia parcial e linfadenectomia pélvica, além de terapia complementar com onco-BCG. O paciente segue em acompanhamento com cistoscopias trimestrais, sem recidivas até o momento. Os autores apresentam uma revisão da literatura.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino de 43 anos, trabalhador de indústria petroquímica, atendido em nosso serviço com queixa de hematúria macroscópica com coágulos há 8 dias. Relatava episódio semelhante há sete meses. Negava sintomas de armazenamento ou esvaziamento vesical, bem como comorbidades, uso de medicamentos, cirurgias prévias ou tabagismo. Submetido a investigação diagnóstica através de exame bimanual, sem identificação de massa pélvica palpável. Exame de urina tipo I evidenciou hematúria discreta e o ultrassom uma lesão hipoecogênica em parede vesical lateral à direita com padrão sólido (Figura 1). Realizada cistoscopia, visualizando-se divertículo vesical completamente preenchido por lesões vegetantes que foram biopsiadas (Figura 2). O exame histopatológico demonstrou tratar-se de carcinoma urotelial papilífero de baixo grau sem invasão estromal (Figura 3).


Figura 1 - Ultrassom: lesão hipoecogênica em parede vesical.


Figura 2 - Cistoscopia: divertículo vesical preenchido por lesões vegetantes.


Figura 3 - Microscopia: carcinoma urotelial papilífero de baixo grau sem invasão estromal.


Figura 4 - Microscopia: carcinoma urotelial de alto grau com invasão até muscularis do divertículo.

O estadiamento com radiografia de tórax e tomografia não constatou sinais de metástases.

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico com cistectomia parcial (diverticulectomia com margens) complementada com linfadenectomia pélvica (cadeias ilíacas e obturadoras). A evolução foi satisfatória no pós-operatório com alta hospitalar no terceiro dia. A microscopia evidenciou carcinoma urotelial de alto grau com invasão até muscularis do divertículo com cadeias linfáticas livres (Figura 4). Realizada cistoscopia e ressonância magnética pélvica no 3º mês pós-operatório, sem alterações evidentes. Iniciado tratamento quimioterápico com onco-BCG intravesical (esquema SWOG) 30 dias após a cirurgia. Encontra-se com 180 dias de seguimento, com programação de cistoscopia e citologia oncótica urinária trimestrais, sem evidências de recidiva das lesões até o momento.

Discussão

Os divertículos vesicais podem ser congênitos ou adquiridos. Os divertículos congênitos geralmente se apresentam na infância, são solitários e estão localizados laterais e posteriores ao orifício ureteral, associados com uma fraqueza congênita no nível da junção ureterovesical, sem a presença de fator obstrutivo infravesical. Os adquiridos são secundários à obstrução do trato urinário, como na hiperplasia prostática benigna, contratura do colo vesical, estenose de uretra ou em casos de bexiga neurogênica(1,2). No caso apresentado, a hipótese feita foi de um divertículo congênito, visto que o paciente não apresentava fatores sugestivos de obstrução infravesical.

O carcinoma em divertículo vesical é uma afecção relativamente rara. Predomina em homens de meia-idade e idosos com prevalência de 9:1 em relação às mulheres(3,4). Baseados na avaliação cistoscópica, no exame bimanual e nos achados de tomografia computadorizada, estes tumores são classificados como superficial (Ta, Tis), superficialmente invasivo, mas confinado ao divertículo (T1) ou extradiverticular (T3+)(5). Apesar de poder existir raras fibras musculares ao longo de sua parede, não há no divertículo uma camada muscular bem formada, desta forma não podendo classificá-los como T2.

O principal sinal apresentado pelos pacientes é a hematúria macroscópica(6). O diagnóstico é feito por ultrassom, exames radiológicos contrastados (urografia excretora e/ou cistografia) e cistoscopia com biópsia da lesão(6,7).

O carcinoma de células transicionais é o padrão histológico mais comumente encontrado. Fatores de risco específicos para o aparecimento do carcinoma em divertículo vesical incluem agentes carcinogênicos industriais, cigarros e abuso de analgésicos(8). A irritação crônica secundária à estase urinária, infecções do trato urinário e cálculos parecem ser fatores potenciais de malignização do divertículo(4).

Quanto ao tratamento, pacientes com doença superficial ou superficialmente invasiva podem ser tratados conservadoramente com repetidas ressecções transuretrais ou com cistectomia parcial ou radical. Já os pacientes com extensão extradiverticular podem ser tratados com cistectomia parcial ou radical quando factível a extirpação cirúrgica. O departamento de Urologia do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York, NY, USA) publicou uma casuística de 39 pacientes com neoplasia em divertículo vesical, destes 13 (33%) com doença superficial, 13 (33%) com tumores superficialmente invasivos e 13 (33%) com doença invasiva (extradiverticular). A sobrevida doença-específica após cinco anos para este grupo de pacientes foi de 72 ± 5,4%. Diferenças significativas foram observadas quando da estratificação dos pacientes nos grupos, sendo de 83 ± 9% para tumores superficiais, 67 ± 7% para tumores superficialmente invasivos e 45 ± 14% para doença extradiverticular. Para os pacientes com tumores T1 o tipo de tratamento inicialmente empregado não se correlacionou com o resultado. Este centro defende abordagens conservadoras para tumores confinados ao divertículo vesical, proporcionando completa remoção se possível e vigilância assistida(5). No caso apresentado, preferimos abordar o tumor através de ressecção completa (cistectomia parcial) por tratar-se de lesão extensa de difícil acesso através de ressecção transuretral. O exame histopatológico da lesão classificou-a como pT1N0M0.

Mais recentemente, a cirurgia laparoscópica tem sido utilizada com boa aceitação, tornando-se um tratamento alternativo para o carcinoma em divertículo vesical. Pode-se realizar a cistectomia parcial laparoscópica, após ressecção transuretral, utilizando-se um stapler endo-GIA de 45 mm, com retirada em bloco da lesão e sutura da camada seromuscular da bexiga, além da remoção dos linfonodos(9). Myer et al. relataram a primeira série de casos de diverticulectomia laparoscópica robótico-assistida e concluem que este procedimento é seguro e efetivo para pacientes com divertículos vesicais grandes e próstata pequena(10).




Bibliografia
1. London RL. Diverticulum of the urinary bladder. An farm physicion. 1984 out 30(4).151-3.
2. Das S, Amar AD. Vesical diverticulum associated with bladder carcinoma, therapeutic implications. J Urol 1986 136:1013-1014.
3. Okamura T, Watanabe H, Ueda K, Otaguro K, Nakamura T. A case of carcinoma of the bladder diverticulum. Hinyokika Kiyo. 1983 Jan 29(1):67-72.
4. Shakeri S, Rasekhin AR, Yazdani M, Kheradpezhouh E. The incidence of diverticula of urinary bladder in patients with benign prostatic hypertrophy and the comparison between cystoscopy and cystography in detecting bladder diverticula. IRCMJ 2007 9(1):36-41.
5. Golijanin D, Yossepowitch O, Beck SD, Sogani P, Dalbagni G. Carcinoma in a bladder diverticulum: presentation and treatment outcome. J Urol. 2003 Nov170(5):1761-4.
6. Hacker A, Riedasch G, Longbein S, Alken P, Michel MS. Diverticular carcinoma of the urinary bladder: diagnosis and treatment problems. Med Princ.Pract 2005 14:121-124.
7. Montague DK, Boltuch RL. Primary neoplasins in vesical diverticulaei. Report of 10 cases. J Urol 1976116:41-42.
8. Sadom CA, Green DS, Bony M, RosSteve P, Seltzer E. Transicional cell carcinoma in a bladder diverticulum. Brighamrad march 2002.
9. Wang CK, Chueh SC. Laparoscopic partial cystectomy with endo-GIA stapling device in bladder diverticular carcinoma. J Endourol. 2007 Jul21(7):772-5.
10. Myer EG, Wagner JR. Robotic assisted laparoscopic bladder diverticulectomy. J Urol. 2007 Dec178(6):2406-10 discussion 2410. Epub 2007 Oct 15.