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Revisão
Câncer da próstata: vigilância ativa
Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia - UNIFESP-EPM

Numeração de página na revista impressa: 36

O câncer da próstata pode apresentar-se de três formas: como tumor latente, detectado em necrópsia, que representa 80% dos casos o tumor clínico, detectado pelo PSA e/ou pelo toque retal (15%) e o tumor metastático (5%). Nos últimos anos ocorreu uma migração na frequência dessas apresentações e o tumor passou a ser diagnosticado cada vez mais precocemente. Como consequência, o risco de detecção de tumores latentes, que não evoluem, aumentou significativamente. Passamos a diagnosticar e a tratar homens que não necessitariam de tratamento por apresentarem uma doença não letal. As complicações advindas do tratamento podem afetar de forma significante a qualidade de vida desses homens.

Entre o tumor latente e o tumor clínico há um nicho de pacientes que, embora tenham o tumor diagnosticado clinicamente, poderiam beneficiar-se apenas de um seguimento ativo que poderia ser definitivo ou que poderia postergar um tratamento curativo. Esses pacientes são portadores de tumores ditos “tumores insignificantes” ou “tumores mínimos” ou mesmo “tumores indolentes”.

Existem, pelo menos, sete critérios de definição para “tumor insignificante”, baseados em dados clínicos e histopatológicos obtidos na biópsia, o mais empregado é o do dr. Epstein. Para que um tumor seja considerado “insignificante” pelos critérios do dr. Epstein, é preciso que: o PSA seja inferior a 10 ng% o tumor não seja palpável (T1c) ausência de grau 4 ou 5 de Gleason menos de três fragmentos positivos na biópsia e menos de 50% de comprometimento em cada fragmento.

Pacientes que preenchem os critérios de Epstein para “tumor insignificante”, quando submetidos a prostatectomia radical o anatomopatológico do espécime revela tumor insignificante (< 0,5 cc e Gleason 6) em 70% dos casos. Em 25% das vezes o tumor é órgão confinado e em 5% das vezes é localmente avançado. Portanto, os critérios de Epstein não são perfeitos para definir tumores mínimos.

É preciso diferenciar a vigilância ativa do chamado “watchful waiting”. Neste último processo, o paciente não recebe tratamento até que ocorram sintomas da doença (obstrução urinária, dores ósseas etc.). Na vigilância ativa, o tratamento curativo deverá ser instituído se houver progressão nos critérios estabelecidos. Dessa forma, a vigilância ativa tem como finalidade retardar um tratamento curativo ou, não havendo progressão, evitar tratamentos desnecessários.

Uma vez selecionado para vigilância ativa, o paciente deverá seguir um protocolo que inclui: PSA a cada seis meses toque retal a cada seis meses uma nova biópsia após um ano e outras biópsias a cada três anos.

A intervenção nesses pacientes ocorrerá quando: o PSA aumentar acima de 0,75ng/ano ou o tempo de duplicação for inferior a três anos quando houver alteração no toque retal ou quando a rebiópsia revelar progressão dos critérios (Gleason > 6: mais de três fragmentos positivos fragmento com > 50% de tumor ou presença de infiltração perineural).

Existem nove estudos em andamento avaliando a vigilância ativa com um seguimento que varia de 22 a 64 meses. A porcentagem de pacientes que necessitaram de tratamento variou de 8% a 35% nesses estudos. A mortalidade câncer específica até o momento é de 0%.

É provável que a vigilância ativa venha a ocupar espaço dentro das condutas para o câncer da próstata, principalmente quando tivermos melhores marcadores moleculares que possam predizer a evolução da doença.

Existem três ensaios clínicos multicêntricos em andamento: START, PRIAS e PROTECT que pretendem trazer novos conhecimentos ao tema.




Bibliografia
JAMA 1994 271: 368-74.
Eur Urol 2009 55: 1321-32.