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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Controvérsias & Interfaces
Pneumonias atípicas
Atypical pneumonias


Elnara Márcia Negri
Pneumologista do NAT - Núcleo Avançado de Tórax do Hospital Sírio-Libanês. Livre-docente em Patologia do Sistema Respiratório pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência:
Rua Adma Jafet, 91
CEP 01308-050 - São Paulo - SP
E-mail: emnegri@yahoo.com.br

Unitermos: pneumonias atípicas, macrolídeos, micoplasma
Unterms: atypical pneumonias, macrolydes, mycoplasma.

Numeração de páginas na revista impressa: 74 à 78

Resumo

As pneumonias atípicas são causadas por micro-organismos que não as chamadas bactérias típicas, vírus ou fungos. São em geral causadas por clamídias, micoplasma, legionella. A história clínica e o exame físico são ferramentas importantes no seu diagnóstico diferencial. O micoplasma é mais frequente do que se imagina e deve ser sempre suspeitado em casos de infecção de toda a família. A dissociação pulso/temperatura pode ser observada em pacientes acometidos por pneumonia secundária à infecção por Legionella e, nesta situação, o paciente, apesar de febril, apresenta-se com bradicardia. As sorologias são bastante úteis no diagnóstico destas infecções, porém a confirmação sorológica pode demorar até duas semanas. Mais recentemente, a pesquisa do antígeno da Legionella na urina tornou o diagnóstico desta afecção mais fácil e rápido. Além disso, ferramentas como PCR de secreções também estão disponíveis. Macrolídeos, fluorquinolonas, doxiciclina e ketolideos (macrolídeos de última geração – telitromicina) são úteis no tratamento das infecções atípicas do trato respiratório. Entre as quinolonas, as mais recentes (gemifloxacina e moxifloxacina) geralmente se mostram mais eficazes. Entre os macrolídeos, a azitromicina e a claritromicina são as drogas de escolha. As etiologias atípicas devem ser sempre suspeitadas nos pacientes acometidos por pneumonias adquiridas na comunidade.


Elnara Márcia Negri


Introdução


O termo pneumonia atípica foi originalmente empregado para descrever uma apresentação clínica não usual de qualquer pneumonia. Atualmente tem sido empregado de forma mais geral em referência tanto a uma apresentação clínica incomum de etiologia inespecífica como a uma pneumonia causada por um grupo específico de patógenos (clamídias, legionella, mimicoplasma). Sendo assim o uso do termo pneumonia atípica é em geral inespecífico, podendo levar a confusão de interpretação(1). Na presente revisão consideraremos as pneumonias atípicas do ponto de vista de sua etiologia, tentando detalhar aspectos do quadro clínico.

A pneumonia representa um quadro grave resultante de uma infecção ou inflamação do parênquima pulmonar. Os alvéolos são preenchidos por restos celulares e fluidos com grande quantidade de proteína, além de leucócitos e dos próprios micro-organismos envolvidos(2). Ocorre prejuízo nas trocas gasosas e a infecção pode tornar-se sistêmica com a evolução à insuficiência respiratória e ao óbito(3). Atualmente as pneumonias apresentam uma incidência mundial de 12 casos/1.000 hab/ano. A pneumonia adquirida em comunidade (PAC) é a principal causa de morte por doença infecciosa no mundo(4). As bacterianas são responsáveis por 20% a 40% das hospitalizações de indivíduos menores de cinco anos nas Américas, sendo a segunda causa de morte neste grupo(5). Nos adultos a pneumonia é a terceira causa de morte no mundo, só perdendo para doenças coronarianas e acidente vascular cerebral(5). Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento de ferramentas diagnósticas baseadas na biologia molecular, tem-se demonstrado participação crescente dos vírus como agentes etiológicos primários das pneumonias, em frequências que variam de 2% a 35%(6). Influenza A e o vírus sincicial respiratório representam os agentes mais comuns de pneumonia viral. A seguir, surgem: adenovírus, parainfluenza tipos 1, 2, e 3 e influenza B. A pneumonia secundária ao vírus influenza tem sua incidência aumentada no inverno ,podendo acometer de 5% a 30% da população. Os casos mais graves são observados nos extremos de idade, principalmente idosos com outras comorbidades. A vacinação previne o aparecimento de casos mais graves(7-10). Hospitalizações por influenza e pneumonias no Brasil somaram 1.462.050 internações em 2005 (Datasus, 2005). Nos últimos meses, o mundo vem enfrentando uma nova epidemia de influenza A (H1N1) que, em geral, causa doença autolimitada, mas em cerca de 1% a 0,5% dos casos pode levar a insuficiência respiratória grave e ao óbito. A epidemia pelo H1N1 apresenta até o momento taxas de mortalidade inferiores às das epidemias por influenza A no passado, entretanto, os casos mais graves têm ocorrido em adultos jovens(11).

De maneira diferente do que se observa nas pneumonias típicas, em que o principal agente etiológico é bacteriano, representado pelo Streptococcus pneumoniae, as pneumonias atípicas são pneumonias causadas por micro-organismos que não as chamadas bactérias típicas, vírus ou fungos. Clamídias, micoplasma e legionella são seus agentes mais comuns. Tais micro-organismos têm sido mais frequentemente diagnosticados como agentes causais das PAC em cerca de 12% dos casos(12).

Quadro clínico e radiológico

As pneumonias são caracterizadas como típicas ou atípicas de acordo com sua etiologia e apresentação clínica e radiológica, podendo, entretanto, haver interposição de apresentações nas diversas etiologias. Em geral, o quadro clínico das pneumonias típicas é composto por febre acima de 39° C, tosse produtiva, dispneia e adinamia. A propedêutica de consolidação pulmonar é clássica, com a ausculta de crepitações finas ao final da inspiração no local acometido. Se o acometimento for adjacente ou envolver a pleura, pode ocorrer dor torácica do tipo pleurítica, que aumenta à inspiração. O quadro radiológico das pneumonias típicas inclui opacidades caracterizadas por preenchimento alveolar com broncogramas aéreos de permeio, envolvendo um ou mais lobos, podendo-se observar derrame pleural associado(12,13).

As pneumonias atípicas cursam em geral com apresentação clínica atípica, ou seja, o paciente pode apresentar-se afebril ou com febre baixa de até 38° C, tosse seca e dispneia importante. A ausculta pulmonar pode revelar-se pobre, sendo frequente o aparecimento de sintomas extrapulmonares, tais como dores articulares, diarreia, rash cutâneo, inflamação da membrana timpânica e conjuntivite. As pneumonias atípicas ocorrem mais frequentemente na primavera. O quadro radiológico é variável, apresentando-se na maioria das vezes, como infiltrado intersticial, porém o preenchimento alveolar também pode ser observado. As causas mais comuns são o micoplasma e a clamídia(12,13).

O Mycoplasma pneumoniae é a causa mais comum de pneumonia atípica em indivíduos com idade entre 5 e 35 anos, sendo incomum nas outras faixas etárias. As epidemias ocorrem especialmente em grupos confinados, como os de estudantes, militares e famílias. A epidemia tende a se disseminar lentamente, pois o período de incubação é de 10 a 14 dias. Os sintomas iniciais da pneumonia causada pelo micoplasma são fadiga, dorde garganta e tosse seca. Os sintomas pioram lentamente. As crises de tosse são intensas e compulsivas, por vezes incoercíveis. A tosse inicialmente seca pode evoluir a produtiva, com a expectoração de secreção hialina, com aspecto de “clara de ovo”. Um rash cutâneo inespecífico pode ocorrer em 10% a 20% dos indivíduos afetados(14). Pode também ocorrer a produção de crioaglutininas, anticorpos geralmente da classe IgM, com cadeias kappa ou lambda, que se ligam às hemácias e atuam contra os antígenos I/i (precursores dos grupos sanguíneos ABH e Lewis). Os sinais e sintomas variam, alguns pacientes apresentam fenômeno de Raynaud ou acrocianose e outros têm episódios de hemólise após exposição ao frio. Devido à ocorrência das crioaglutininas, o paciente pode apresentar anemia hemolítica, dores articulares e neurites periféricas(15,16). Geralmente, os sintomas persistem por uma ou duas semanas. Em seguida, o quadro melhora lentamente. A fraqueza e adinamia podem persistir por semanas. A pneumonia secundária ao micoplasma em geral é leve e pode até ser autolimitada, embora o quadro clínico de hiper-reatividade brônquica possa estender-se por até três meses após a infecção. Em alguns pacientes o quadro pode ser grave, evoluindo para insuficiência respiratória(17).

A Clamidia pneumoniae é outra causa comum de pneumonia em indivíduos com idade entre 5 e 35 anos. Ela afeta também indivíduos idosos. A transmissão interpessoal se dá através de perdigotos. Os sintomas são semelhantes aos da pneumonia causada pelo micoplasma. Na maioria dos casos, os indivíduos não apresentam um quadro grave, embora a taxa de mortalidade dos idosos seja de 5% a 10%(18,19).
A psitacose é uma pneumonia rara causada pela Chlamydia psittaci, uma bactéria encontrada principalmente em pássaros, como papagaios e periquitos(20). A C. psittaci também é encontrada em outras aves, como pombos, galinhas e perus. Normalmente, os indivíduos são infectados através da inalação da poeira da plumagem ou do excremento de aves contaminadas. O micro-organismo também pode ser transmitido pela bicada de uma ave infectada e, raramente, de pessoa para pessoa através de perdigotos. A psitacose é, sobretudo, uma doença ocupacional de indivíduos que trabalham em lojas de animais de estimação ou em granjas avícolas. Aproximadamente, uma a três semanas após ter sido infectado, o indivíduo apresenta febre, calafrios, fadiga e perda de apetite. Em seguida, surge a tosse, que é inicialmente seca e, posteriormente, torna-se produtiva com expectoração esverdeada. A febre persiste por duas a três semanas e, em seguida, desaparece lentamente. A doença pode ser leve ou grave, dependendo da idade do indivíduo e da extensão do envolvimento do tecido pulmonar. A sorologia é o exame diagnóstico de escolha, com positividade em cerca de 70% dos casos. A recuperação pode ser longa, especialmente nos casos graves. A taxa de mortalidade pode atingir 30% nos casos graves não tratados(20,21).
A doença do legionário, causada pela bactéria Legionella pneumophila e por outras espécies de legionella, é responsável por 1% a 8% de todas as pneumonias e por cerca de 4% das pneumonias fatais adquiridas no ambiente hospitalar(22). A doença do legionário tende a ocorrer no final do verão e no início do outono. As bactérias do gênero Legionella vivem na água e a epidemia ocorre quando as bactérias se propagam pelos sistemas de condicionamento de ar em hotéis e hospitais(22,23). Em 1976, ocorreu uma epidemia de uma doença respiratória entre os membros da “American Legion” que participavam de uma convenção em um hotel, que levou à descoberta e à denominação da bactéria. Não foram descritos casos de infecção direta de um indivíduo a outro. Embora a doença do legionário possa ocorrer em qualquer idade, os indivíduos de meia-idade e os idosos são os mais frequentemente afetados. Os tabagistas, os etilistas ou aqueles que fazem uso de corticosteroides parecem apresentar um maior risco. Os primeiros sintomas, que se manifestam de dois a dez dias após a transmissão da infecção, são: fadiga, febre, cefaleia e dores musculares. Em seguida, o indivíduo apresenta tosse seca que, posteriormente, torna-se produtiva. Os indivíduos com infecções graves podem apresentar insuficiência respiratória e diarreia. Pode também ocorrer confusão mental e agitação. A taxa de mortalidade é muito mais elevada entre os indivíduos que contraem a doença em hospitais ou que apresentam imunodeficiência, estando em torno de 20% nos demais grupos(24).

Diagnóstico

A história clínica e o exame físico são ferramentas importantes no diagnóstico diferencial das pneumonias atípicas. História de exposição crônica a fezes de pássaros ou contato íntimo com periquitos e outras aves conhecidas como psitacídeos pode levar-nos a suspeita de infecção por Chlamydia psitacci. O micoplasma émais frequente do que se imagina e deve ser sempre suspeitado em casos de infecção de toda a família. A dissociação pulso/temperatura pode ser observada em pacientes acometidos por pneumonia secundária à infecção por legionella, nesta situação o paciente, apesar de febril, apresenta-se com bradicardia(12-14).

As sorologias são bastante úteis no diagnóstico das infecções por Mycoplasma pneumoniae, clamídia e legionella, porém a confirmação sorológica pode demorar até duas semanas. Mais recentemente, a pesquisa do antígeno da legionella na urina tornou o diagnóstico desta afecção mais fácil e rápido. Além disso, ferramentas como PCR de secreções (swab orofaringe, escarro e lavado broncoalveolar) para a pesquisa de legionella, micoplasma e clamídia também estão disponíveis(25). Para a clamídia uma ferramenta diagnóstica útil é a sorologia pelo método da microimunofluorescência.

Sempre que possível um swab nasal para a pesquisa de vírus respiratórios deve ser solicitado, logo na admissão do paciente. Tal procedimento pouco invasivo pode fornecer informações importantes sobre a etiologia do quadro e guiar ações terapêuticas para o uso de antivirais, quando possível, auxiliando no diagnóstico diferencial(6,8,9).
Exames radiológicos como a tomografia computadorizada de tórax e a radiografia simples são sempre úteis. Embora não forneçam dados patognomônicos de cada situação, sempre trazem informações importantes quanto à localização e extensão da doença, além de possibilitar o acompanhamento da resposta terapêutica (Figura 1). Os padrões radiológicos das pneumonias atípicas variam. Pode-se observar desde infiltrado alveolar com broncogramas aéreos até, mais comumente, o infiltrado em vidro fosco, difuso acometendo vários segmentos pulmonares. Os acometimentos pleurais são mais raros(12).


Figura 1 - Tomografia computadorizada de tórax mostrando opacidade alveolar associada a áreas de vidro fosco em base esquerda e discreto derrame pleural. O caso se revelou como pneumonia por M. pneumoniae, porém este aspecto não é patognomônico.

Tratamento

Macrolídeos, fluorquinolonas, doxiciclina e ketolídeos (macrolídeos de última geração – telitromicina) são úteis no tratamento das infecções atípicas do trato respiratório. Entre as quinolonas, as mais recentes (gemifloxacina e moxifloxacina) geralmente se mostram mais eficazes. Entre os macrolídeos, a azitromicina e a claritromicina representam boas escolhas, sendo ambas disponíveis em formulações endovenosas. A azitromicina pode ser utilizada profilaticamente em casos de surtos em instituições fechadas(26).

O melhor esquema de tratamento é aquele composto por três semanas com um macrolídeo (eritromicina, claritromicina ou azitromicina). Um esquema alternativo pode basear-se no uso de uma fluorquinolona de segunda geração associada à tetraciclina. Alguns estudos sugerem boa eficácia da monoterapia com fluorquinolona nos casos de legionella, porém ainda há controvésias. Os novos macrolídeos, ketolídeos e as novas fluorquinolonas são armas promissoras.

Nos casos mais graves, a terapêutica endovenosa com claritromocina deve ser instituída na dose de 500 mg a cada 12 horas por 14 a 21 dias. Nos casos mais leves é possível o tratamento por via oral, também mantido por três semanas(26-28).

Efeitos colaterais mais frequentemente observados são dispepsia, diarreia, náusea e alterações do paladar. Todos os efeitos se extinguem com a suspensão da medicação e são em geral bem tolerados.




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