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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Cadernos de Gastroenterologia
Pancreatite crônica
Chronic pancreatitis


Júlio Maria Fonseca Chebli
Professor associado da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG. Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo -Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Pesquisador pelo CNPq. Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
Guilherme Eduardo Gonçalves Felga
Gastroenterologista e hepatologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico assistente da Equipe de Transplante Hepático do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.
Liliana Andrade Chebli
Gastroenterologista pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642009002800007

Unitermos: pancreatite crônica, pancreatite alcoólica
Unterms: chronic pancreatitis, alcoholic pancreatitis.

Numeração de páginas na revista impressa: 350 à 357

Resumo


A pancreatite crônica se caracteriza pela inflamação sustentada e substituição progressiva do parênquima pancreático por fibrose e calcificações. Clinicamente se manifesta por episódios de dor abdominal intensa, síndrome de má absorção e diabetes mellitus secundário. Em nosso país, o alcoolismo persiste como principal causa, porém a contribuição de outras formas de pancreatite crônica, particularmente as de causa genética, é reconhecida cada vez mais. O diagnóstico é, por vezes, difícil e requer a combinação de uma série de exames laboratoriais, radiológicos e endoscópicos, cuja sensibilidade e a especificidade variam amplamente de acordo com o estágio clínico em que se encontra a doença, sendo fundamental a formulação de adequadas hipóteses diagnósticas. O tratamento da insuficiência exócrina se baseia na reposição de enzimas pancreáticas exógenas, descartando-se doenças associadas que possam agravar a má absorção. O tratamento da dor é difícil, envolvendo profissionais da área clínica, endoscopistas, radiologistas e cirurgiões, uma vez que as decisões terapêuticas trazem importantes repercussões para a vida do paciente. Os pseudocistos, complicações habituais da pancreatite crônica, também são de tratamento multimodal, sendo importante conhecer a melhor forma de tratá-los de acordo com as características do paciente e as características da própria lesão no contexto da história natural da pancreatite crônica de cada indivíduo.

Introdução

A pancreatite crônica (PC) é uma doença progressiva, caracterizada histologicamente por infiltrado inflamatório, fibrose e calcificações intraductais. Seu curso clínico se caracteriza por episódios de dor abdominal intensa, insuficiência pancreática exócrina e endócrina e perda ponderal involuntária. Os pacientes frequentemente necessitam de procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos para o tratamento de complicações relacionadas à doença.

Em nosso país o consumo abusivo de etanol, agravado pelo uso do tabaco, é a principal etiologia da pancreatite crônica(1). O avanço do conhecimento, no entanto, aponta para uma doença de etiologia multifatorial, resultado da interação de diversos fatores morfológicos, ambientais, tóxicos, inflamatórios e genéticos(2). As mutações genéticas relacionadas ao gene CFTR, PRSS1 e SPINK sabidamente condicionam uma predisposição para a doença(3). Ademais, os pancreatopatas crônicos possuem um perfil imunológico que os diferencia dos alcoolistas sem lesão pancreática(4). Existe uma tendência crescente do reconhecimento dessas formas de pancreatite crônica não relacionada ao consumo de álcool(5).

O diagnóstico da PC pode ser facilmente instituído em indivíduos com consumo excessivo de álcool que apresentam dor abdominal e calcificações pancreáticas nos métodos de imagem. O desafio é estabelecê-lo em indivíduos sem epidemiologia clara e naqueles em fases iniciais da doença, quando calcificações e alterações ductais estão ausentes ou são mínimas. Nesta situação, os exames convencionais de imagem possuem baixa sensibilidade e os métodos de imagem modernos e as provas de função pancreática podem ser necessários. Os exames de biologia molecular, particularmente o sequenciamento genético, podem ser necessários quando existe a suspeita de um componente hereditário.

Manifestações clínicas

A principal manifestação da PC é a dor abdominal recorrente(1). Na forma habitual da doença, a PC alcoólica geralmente ocorre em homens em torno de 40 anos, com dor moderada a intensa, de caráter penetrante e de localização epigástrica ou em todo andar superior, irradiada para o dorso em 50% dos casos. Muitas vezes se associa a náuseas e vômitos. A ingestão de álcool ou de alimentos é um fator desencadeante comum e a posição genupeitoral pode atenuar a dor. Naqueles com PC de outras etiologias a idade do início dos sintomas pode variar, particularmente nas formas geneticamente determinadas, e um fator precipitante claro para as crises de dor abdominal, como a libação alcoólica, pode estar ausente.

O caráter, a frequência e a intensidade da dor variam durante o curso da PC(6). A fase inicial é marcada por episódios recorrentes de dor e função pancreática normal. Na próxima fase a dor se torna mais intensa e frequente, havendo piora da função pancreática e surgimento de complicações. A terceira fase é caracterizada por redução na intensidade e na frequência da dor e o aparecimento de manifestações clínicas decorrentes da insuficiência pancreática (má absorção ou diabetes mellitus). Pseudocistos pancreáticos, trombose da veia esplênica, obstrução biliar ou duodenal e câncer pancreático podem surgir durante a evolução da PC. O último deve ser sempre considerado em pacientes com mudanças no caráter da dor e quando ela se torna de difícil controle ou naqueles pacientes que evoluem com icterícia ou emagrecimento progressivos.

Perda ponderal involuntária é comum e multifatorial. A dor e as náuseas precipitadas pela alimentação levam estes pacientes a evitarem a alimentação. Síndrome de má absorção e diabetes mellitus descompensado podem contribuir para o emagrecimento. Eventualmente, nota-se também a associação com outras patologias indutoras de caquexia, como as neoplasias, particularmente as do trato digestório, cabeça e pescoço e pulmão e a tuberculose, especialmente nos alcoolistas.

Icterícia clinicamente manifesta ou hiperbilirrubinemia direta isolada, deve-se à compressão do colédoco retropancreático, por aumento do volume da cabeça do pâncreas por edema, nódulos fibróticos, cálculos pancreáticos ou pseudocistos.

Ascite, derrame pleural e, raramente, derrame pericárdico podem surgir durante a evolução da pancreatite crônica, sendo que a ascite possui maior incidência. Quando presentes, o mecanismo principal é fistulização de pseudocisto ou do próprio ducto pancreático principal para a cavidade abdominal ou pleural(7).

A má absorção e o diabetes mellitus são manifestações tardias da afecção, surgindo, em média, dez anos após o início das crises dolorosas. Resultam, respectivamente, da substituição do parênquima secretor exócrino e endócrino pela fibrose.

A ocorrência de hemorragia digestiva alta em portadores de pancreatite crônica pode dever-se à ruptura de varizes de fundo gástrico, secundária à hipertensão portal segmentar por trombose ou compressão da veia esplênica por massa inflamatória ou cistos volumosos. Com o extravasamento regional de enzimas proteolíticas em pacientes com pseudocisto pode haver a formação de pseudoaneurismas da artéria esplênica que podem levar a hemorragia intracística, intraperitoneal ou para dentro do ducto pancreático (“hemosulcus pancreático”). Ademais, os portadores de PC parecem ter uma incidência aumentada de doença ulcerosa péptica, especialmente a úlcera duodenal, por redução da produção de bicarbonato de sódio e, consequentemente, o pH duodenal mais ácido(8).

Exames complementares

Exames laboratoriais gerais

Anemia entre portadores de PC é comum, sendo as carências de vitamina B12, ácido fólico e ferro as principais etiologias. A desnutrição manifesta-se com linfopenia, hipoalbuminemia, baixos níveis de transferrina e colesterol total. Elevações de aminotransferases podem ser devido à doença hepática alcoólica naqueles indivíduos que mantêm o consumo etílico ativo, porém elevações significativas das enzimas canaliculares (principalmente da fosfatase alcalina) sugerem obstrução biliar. Elevações isoladas da gamaglutamil-transpeptidase podem refletir apenas a indução do sistema microssomal hepático pelo etilismo corrente.

Os níveis séricos de amilase e lipase têm valor limitado na PC. Tipicamente os níveis de amilase e lipase são normais ou discretamente elevados, exceto precocemente, durante surtos de inflamação pancreática aguda, nos quais os níveis séricos enzimáticos podem atingir níveis séricos similares aos observados na pancreatite aguda. Quando persistentemente elevados em pacientes com PC, podem indicar a presença de pseudocistos ou obstrução do ducto pancreático.

Testes de função pancreática
São classificados em invasivos e não invasivos. Pouco utilizados na prática clínica, seja pela baixa sensibilidade de alguns deles ou pela complexidade em sua realização, estão praticamente restritos aos laboratórios de serviços de referência(9). Comentaremos aqui os mais relevantes do ponto de vista prático (Tabela 1).

O teste da secretina ainda é considerado o padrão-ouro na avaliação da função exócrina pancreática. Depois da coleta de fluido duodenal através de aspiração contínua por 60 minutos após estímulo com secretina, associado ou não à colecistoquinina, procede-se a análise quantitativa de bicarbonato e enzimas pancreáticas secretadas. Níveis de bicarbonato inferiores a 50 meq/L são consistentes com insuficiência pancreática. Recentemente, um novo teste no qual a coleta de fluido duodenal é realizada através de aspiração endoscópica contínua por 15 minutos após estímulo com secretina apresentou acurácia semelhante ao teste de secretina clássico. Não obstante, este teste se encontra disponível, geralmente, apenas em laboratórios de pesquisa, sendo muito raramente utilizado na prática diária, visando o diagnóstico da PC.

A dosagem do tripsinogênio sérico está disponível comercialmente e tem custo relativamente acessível. Níveis inferiores a 20 ng/mL têm razoável especificidade na confirmação da PC, mas sensibilidade inadequada.

A pesquisa de gordura fecal pode ser feita através de testes qualitativos ou quantitativos. O teste quantitativo é realizado através da análise da excreção fecal de 24 horas após o indivíduo receber dieta com 100 g de gordura dia durante três dias. É positivo se houver perda de gordura superior a 7 g/dia. Em contexto clínico compatível com PC a demonstração de esteatorreia pode ser suficiente para o diagnóstico.

A elastase fecal é uma enzima proteolítica exclusivamente produzida pelo pâncreas que permanece estável após passagem pelo trato digestivo e não sofre interferência de reposição exógena de enzimas pancreáticas. Resultados inferiores a 200 microgramas/g têm sensiblidade e especificidade de 93% em casos de PC mais avançada.

A associação da pancreatocolangiografia por ressonância magnética à utilização de secretina como estimulante da secreção exócrina do pâncreas, permitindo melhor visualização dos ductos pancreáticos principal e secundários, tem sido relatada na literatura como novo método capaz de avaliar a função exócrina do pâncreas. Porém, há necessidade de maior número de pesquisas para confirmar sua utilidade.



Métodos de imagem
Na prática clínica, são instrumentos de suma importância no diagnóstico da PC, sendo os mais utilizados para este fim. Entretanto, apresentam limitações, sensibilidades e especificidades bastante distintas entre si.
Calcificações pancreáticas difusas ou focais, em topografia de L2 e L3, são observadas em 30% a 40% das radiografias simples de abdome de pacientes com PC, sendo praticamente diagnóstica desta afecção. São mais comuns na PC avançada de etiologia alcoólica e menos frequentes naquelas ditas idiopáticas. Raramente podem ser visualizadas em pacientes com hipercalcemia e antecedentes de trauma pancreático.

A ultrassonografia transabdominal (USG) é amplamente disponível, barata e não utiliza radiação ionizante ou contraste. Tem baixa sensibilidade (em torno de 30% a 50%), mas boa especificidade (75% a 90%). Achados típicos são dilatação e irregularidade do ducto pancreático principal, perda ou redução da ecogenicidade do parênquima, atrofia, calcificações intraductais e coleções peripancreáticas. De modo geral, se a USG detecta alterações compatíveis com PC o diagnóstico pode ser estabelecido, entretanto, se tais características não forem evidenciadas, métodos adicionais são necessários(10).

A tomografia computadorizada (TC) de abdome é um excelente método na investigação da PC(10). Achados compatíveis com PC são a heterogeneidade (áreas de fibrose) e atrofia do parênquima pancreático, calcificações, dilatação dos ductos pancreáticos e irregularidade do contorno pancreático. Embora tenha sensibilidade superior, a especificidade é semelhante à USG, mas com a vantagem de possibilitar a detecção de complicações, como pseudocistos, trombose venosa e pseudoaneurisma arterial. É importante lembrar que nas fases iniciais da PC, a tomografia pode ser normal. O uso de aparelhos multicanais e softwares modernos permitem cortes mais finos, um menor tempo de aquisição de imagens e a possibilidade de reconstruções digitais, sejam elas vasculares ou da própria via biliar, o que tem grande valia no contexto das intervenções endoscópicas e/ou cirúrgicas.

Antes considerada o método “padrão-ouro” para diagnóstico da PC, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) atualmente é muito pouco indicada para essa finalidade, por sua invasibilidade e risco de complicações (3% a 7%), em particular, de pancreatite(11,12). Outros exames não invasivos, tais como a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) vem substituindo gradativamente a CPRE como instrumento diagnóstico. Quando realizada, alterações do ducto pancreático principal (dilatação, tortuosidade, estenoses, cálculos, fístulas) e de seus ramos são comumente observados nos portadores de PC. Para operadores experientes e com aparelhagem adequada, alguns estudos apontam para sensibilidade de 88% a 91% e especificidade de 92% a 98%. Recentemente, a CPRM realizada após estímulo com secretina tem sido estudada na avaliação da função pancreática e no diagnóstico da PC em suas fases iniciais, tendo apresentado resultados promissores.

A ecoendoscopia (EUS) identifica alterações qualitativas e quantitativas dos ductos e do parênquima pancreático(13). Embora ainda não exista um consenso amplamente aceito a respeito dos critérios diagnósticos de PC por este método, as alterações ductais, tais como hiperecogenicidade das paredes, dilatação, irregularidade e presença de cálculos no ducto pancreático principal, ectasia de ramos ductais e a presença de áreas hipererecoicas ou hipoecóicas, cistos e lobulações no parênquima pancreático são de grande utilidade e podem ser observadas precocemente na PC. Considera-se que a presença de mais de quatro alterações torna o diagnóstico muito provável, mesmo que a CPRE e os testes de função pancreática sejam normais. Estudos têm demonstrado que a EUS tem sensibilidade semelhante à CPRE e aos testes de função pancreática.

Em resumo, apesar de toda a gama de procedimentos propedêuticos, o diagnóstico de PC pode ser desafiador. A TC de abdome é o exame a ser solicitado em pacientes com suspeita de PC, mas com exames laboratoriais e USG normais. A TC é capaz de estabelecer o diagnóstico, identificar complicações e excluir diagnósticos alternativos. Caso persista dúvida, a CPRM deve ser realizada, pois permite o detalhamento mais preciso dos ductos e parênquima pancreáticos, sem riscos para o paciente. Se a CPRM for normal e persistir a suspeita de PC, o teste da secretina será o próximo passo. Finalmente, em alguns casos, o diagnóstico só será possível prospectivamente, durante o seguimento clínico no longo prazo, quando se empreenderá a repetição de alguns dos exames acima descritos. Nestas ocasiões poderemos detectar achados compatíveis com PC não presentes ainda nos exames pregressos.

Tratamento da pancreatite crônica

Tratamento da insuficiência exócrina pancreática

A principal consequência clínica da insuficiência exócrina pancreática é a má digestão de gorduras e a esteatorreia. Isto se deve, em parte, ao fato da lipase ser a enzima pancreática mais instável durante o trânsito no trato gastrointestinal, decorrente de sua alta sensibilidade à proteólise e ao pH ácido frequentemente observado no duodeno e jejuno de pacientes com insuficiência exócrina pancreática, os quais apresentam hipossecreção de bicarbonato pancreático.

O tratamento da insuficiência exócrina pancreática se baseia na administração oral de enzimas pancreáticas, visando fornecer uma quantidade suficiente de lipase ativa no lúmen duodenal por ocasião do esvaziamento gástrico dos nutrientes e, assim, evitar deficiências nutricionais potencialmente relevantes (por exemplo, de micronutrientes, vitaminas lipossolúveis, pré-albumina e lipoproteínas)(14). Encontra-se indicado em todo paciente com insuficiência exócrina pancreática e má digestão de gorduras, independente da magnitude da esteatorreia e da presença ou não de sintomas associados.

Idealmente, as preparações enzimáticas devem ser capazes de liberar no duodeno, com as refeições, pelo menos 90.000 U USP (ou 30.000 UI) de lipase ativa. O período mais adequado de administração dos extratos de pancreatina é com as refeições e/ou lanches, ou logo após o seu término. Isso permitirá otimizar a digestão e absorção dos nutrientes por sincronizar o esvaziamento gástrico das enzimas com aquele dos alimentos. A administração de enzimas na forma de minimicroesferas (1 a 1,2 mm de diâmetro Creon®) com proteção entérica (Creon®, Panzitrat®) (Tabela 2) é a terapia mais apropriada na maioria dos casos, pois além de apresentar alta atividade de lipase, as mesmas evitam a inativação da lipase mediada por ácido, como pode ocorrer com as preparações convencionais sem proteção entérica, ao mesmo tempo em que asseguram o esvaziamento gástrico de enzimas em paralelo com o de nutrientes(15).




Apesar da prescrição das modernas preparações enzimáticas em minimicroesferas de liberação entérica, uma parcela significativa dos pacientes com insuficiência exócrina pancreática persistirá com esteatorreia. Neste cenário se deve descartar: possível adesão irregular ao tratamento, pH intestinal ácido, doses subótimas de enzimas, outro diagnóstico alternativo ou concomitante (giardíase, doença celíaca ou supercrescimento bacteriano no intestino delgado). Até 40% dos pacientes com insuficiência exócrina secundária à pancreatite crônica tem supercrescimento bacteriano intestinal associado, em parte devido a perda do sincronismo fisiológico entre a motilidade gastrointestinal interdigestiva e a secreção pancreática.

Geralmente se inicia o tratamento da esteatorreia pancreática com preparações enzimáticas de liberação entérica, contendo pelo menos 25.000 a 40.000 U USP de lipase por refeição. Em pacientes com adesão adequada a esta terapia, mas que apresentam resposta clínica ainda insatisfatória, o próximo passo é aumentar a dose de enzimas até 80.000 U USP de lipase em cada refeição. Nos pacientes com resposta ainda insuficiente a este esquema se preconiza a inibição da secreção ácida gástrica, utilizando-se um dos inibidores de bomba de prótons ou dos bloqueadores do receptor H2 da histamina, os quais podem melhorar ou mesmo normalizar a digestão de gorduras. Por fim, naqueles pacientes ainda não responsivos se deve procurar outro diagnóstico alternativo ou simultâneo, como apontado anteriormente (Figura 1).

A avaliação da eficácia das preparações de enzimas pancreáticas é geralmente baseada em parâmetros clínicos, tais como ganho de peso, diminuição da frequência de evacuações e melhora na consistência das fezes. Laboratorialmente pode confirmar-se o sucesso desta terapêutica pela redução na excreção da gordura fecal, durante padronização da dieta, embora seja importante lembrar que o tratamento, mesmo quando efetivo, raramente elimina completamente a esteatorreia.

Medidas comportamentais e dietéticas podem auxiliar neste contexto clínico. Considerando que a digestão e absorção de gorduras são maiores quando os suplementos de pancreatina são ingeridos com dieta de conteúdo lipídico normal ou elevado, a restrição de gorduras não mais deve ser considerada como regra nas recomendações de tratamento da insuficiência exócrina pancreática. Refeições frequentes de pequeno volume e redução na ingestão de alimentos de difícil digestão (legumes) são geralmente recomendadas. O uso de triglicérides de cadeia média, os quais são diretamente absorvidos pela mucosa intestinal, é reservado para reduzir a esteatorreia e fornecer calorias extras em pacientes que sejam refratários à terapêutica adequada com enzimas pancreáticas. Deve ser lembrado que, comumente, estes pacientes necessitarão de suplementação de vitaminas lipossolúveis.


Figura 1 - Algoritmo de tratamento da síndrome de má absorção em portadores de pancreatite crônica.

Tratamento da dor
Estima-se que 80% a 95% dos portadores de PC apresentem este sintoma durante alguma fase de sua evolução. Trata-se de um problema altamente relevante neste grupo, sobretudo pelo prejuízo na qualidade de vida. Outros sintomas e repercussões da doença, como diarreia, desnutrição e desemprego são importantes preditores de deterioração da qualidade de vida, porém a dor pode ser considerada o principal fator para sua redução(16).

Inicialmente é importante proceder ao diagnóstico diferencial da dor, excluindo outras patologias que poderiam ser responsáveis pelo sintoma, como doença ulcerosa péptica, litíase biliar e distúrbios de motilidade gastrointestinal. Em seguida, pesquisa-se a presença de complicações das pancreatites crônicas, como pseudocistos, estenoses ductais críticas e obstrução biliar ou duodenal. Caso as mesmas estejam ausentes podemos interpretar a dor como sendo decorrência direta da PC. Comorbidades psiquiátricas, como transtornos de humor, dependências químicas, seja do álcool ou de drogas ilícitas, devem ser consideradas durante as decisões de tratamento.
A medida inicial de tratamento é a abstinência alcoólica. O consumo de álcool acelera a progressão da disfunção pancreática e sua interrupção, embora não interrompa completamente o ciclo de destruição do parênquima, promove sua desaceleração e aumenta secreção de lipase gástrica, a qual pode contribuir para a melhora na digestão de gorduras(6,17). A abstinência facilita a reintegração social do paciente, aumenta sua aderência e reduz a incidência de complicações da doença. A abstinência ao tabaco também é desejável. Reduz o risco cardiovascular e o de neoplasias e pode também reduzir a progressão da doença pancreática. Recomendações dietéticas baseadas no senso comum são feitas aos pacientes com PC. Acredita-se que uma dieta hipogordurosa e com alto teor de carboidratos simples reduza a estimulação pancreática, mas isso nunca foi formalmente avaliado em relação à dor. A dieta deve ser adaptada à presença de diabetes mellitus e deficiências nutricionais específicas.

O uso de analgésicos para tratamento da dor na PC segue as recomendações gerais da Organização Mundial da Saúde, com o escalonamento de medicações, das mais leves às mais potentes(18). O uso de uma escala fixa de doses é preferível ao uso sob demanda quando há dor persistente. O cloridrato de tramadol, amplamente disponível e acessível, é considerado bastante efetivo e com bom perfil de segurança quando comparado a outros opioides. A aplicação percutânea de fentanil oferece concentrações estáveis deste opioide, mas provoca efeitos adversos locais e necessita de frequentes doses de resgate de morfina para o controle álgico. Quando comparado diretamente às formulações de liberação prolongada da morfina, o fentanil percutâneo foi inferior. Os grandes problemas do uso continuado de opioides são o risco de dependência e a potencialização de seus efeitos adversos na vigência de alcoolismo ativo.

O uso de enzimas pancreáticas exógenas para alívio sintomático da dor na PC se baseia em um conceito de retroalimentação negativa e repouso glandular. O fornecimento de suplementos enzimáticos reduz a clivagem da colecistoquinina, reduzindo a estimulação do pâncreas exócrino em diversos modelos animais. A extrapolação destes resultados para o ser humano é controversa, mas se imagina que uma redução da produção enzimática pancreática também resultaria em menor pressão no sistema ductal pancreático, logo, menos dor. Diversos ensaios clínicos foram realizados para avaliar a eficácia das enzimas pancreáticas no alívio da dor na pancreatite crônica, porém nenhuma conclusão sólida foi obtida até o momento devido a falhas metodológicas importantes. Uma meta-análise de seis estudos duplo-cegos randomizados controlados não observou uma diferença estatisticamente significativa entre a reposição enzimática e o placebo para o alívio da dor(19).

Diversas outras modalidades de tratamento farmacológico foram testadas com variáveis taxas de sucesso. A loxiglumida é um antagonista dos receptores de colecistoquinina que foi testado com sucesso em pacientes com PC agudizadas, demonstrando uma redução significativa da dor no grupo tratado. A secretina pode ser utilizada em pacientes sem obstruções ductais ou pseudocistos, promovendo alívio sintomático. O uso de antioxidantes produziu resultados contraditórios em diversos trabalhos, talvez refletindo as diferenças metodológicas entre eles. Seu lugar no tratamento da dor ainda se encontra indefinido.

O bloqueio do plexo celíaco pode ser realizado por diferentes métodos, guiado por ultrassonografia, tomografia ou ecoendoscopia, e também pode utilizar diferentes agentes, como o etanol, anestésicos ou corticoides. Constitui uma opção viável e menos invasiva em pacientes com dor intensa refratária ao tratamento clínico. Embora seja uma medida valiosa no tratamento do câncer de pâncreas, suas aplicações e melhores indicações ainda precisam ser definidas para a PC.

A dor provocada por complicações como pseudocistos, compressões duodenais e biliares e estenoses ductais importantes, requer o trabalho de uma equipe multidisciplinar. Opções de tratamento endoscópico, como as drenagens endoscópicas e a colocação de endopróteses podem aliviar parcialmente ou resolver o problema, mas muitas vezes a conduta cirúrgica será necessária. Lesões cicatriciais graves ou massas inflamatórias pancreáticas, sobretudo as cefálicas, são em geral de tratamento cirúrgico. O mesmo deve almejar o controle da dor, correção da obstrução canalicular, ressecções econômicas, manutenção do trânsito normal das enzimas pancreáticas para ao trato digestório e correção das anormalidades de órgãos e estruturas vizinhas. De modo geral as intervenções cirúrgicas podem ser divididas em dois grandes grupos: as derivações e as ressecções, sendo preferíveis as primeiras em relação às últimas graças à maior preservação do parênquima pancreático.

Manejo dos pseudocistos pancreáticos
Por definição, pseudocisto é um cisto contendo secreções pancreáticas ricas em amilase, compartimentalizadas por uma reação inflamatória envolvendo os tecidos peripancreáticos, levando à formação de um cisto sem revestimento epitelial verdadeiro, o que pode incluir inclusive a parede de órgãos circunvizinhos, como a parede posterior do estômago. Os pseudocistos decorrentes das pancreatites agudas geralmente surgem em média oito semanas após o início do quadro, pela organização das coleções líquidas peripancreáticas. O parênquima pancreático não mostra sinais sugestivos de cronicidade. Por outro lado, quando o pseudocisto pancreático se associa a alterações ductais nítidas e calcificações, pode-se entender que o mesmo é parte do espectro de apresentação de uma PC. Até 30% dos pacientes com PC desenvolvem pseudocistos durante sua evolução, enquanto os mesmos são observados em 30% a 40% dos candidatos cirúrgicos.

A distinção entre o pseudocisto relacionado à pancreatite aguda e aquele relacionado à PC é importante, uma vez que os agudos se resolvem espontaneamente na maioria dos casos, enquanto raramente se resolvem, sem alguma intervenção, nos portadores de PC. Em pancreatites agudas trabalhos prospectivos importantes demonstram que resolução espontânea ocorre mais comumente em pacientes com pancreatite idiopática e pancreatografias demonstrando comunicações entre o cisto e o sistema ductal. Entre os portadores de PC, resolução espontânea é rara, sendo os fatores associados a maior probabilidade de resolução espontânea do pseudocisto, a localização intrapancreática dos pseudocistos e um diâmetro inferior a 4 cm.

Um dos grandes desafios para o adequado manejo das lesões císticas pancreáticas é a distinção entre os pseudocistos e as neoplasias císticas pancreáticas (NCP)(20). Alguns dados podem sugerir que a lesão de fato é um pseudocisto e não a NCP, como presença de calcificações parenquimatosas pancreáticas, atrofia glandular, anormalidades do sistema ductal, história prévia de pancreatites agudas ou de agudizações de doença crônica. Os exames de imagem também são críticos nesta diferenciação. A presença de comunicação do cisto com o sistema ductal pancreático e/ou sua localização extrapancreática sugerem fortemente um pseudocisto, uma vez que as NCP se situam dentro do pâncreas e não se comunicam com o sistema ductal, na maioria das vezes. A presença de septações sugere uma NCP em detrimento de um pseudocisto. A EUS com a aspiração do conteúdo dos cistos trouxe grandes contribuições para o diagnóstico diferencial das lesões císticas pancreáticas com uma morbidade relativamente pequena. O líquido intracístico dos pseudocistos possui altos níveis de amilase e baixos níveis de marcadores tumorais, como o antígeno carcinoembrionário (CEA), ao passo que nas NCPs, o líquido intracístico mostra baixos níveis de amilase, mas altos níveis de CEA e presença de mucina, quando a lesão é de origem mucinosa(20).

Os pseudocistos pancreáticos relacionados à PC podem ser tratados conservadoramente, a despeito de seu tamanho, quando são assintomáticos ou não provocam compressão extrínseca de órgãos vizinhos ou da via biliar. Se surgem sintomas, sendo a dor o mais comum, ou complicações locorregionais, os pseudocistos devem ser avaliados para tratamento. As opções atuais de tratamento incluem a drenagem percutânea, a drenagem endoscópica, transpapilar por CPRE ou transgástrica (guiada, preferencialmente por EUS), as derivações cistogástricas ou cistojejunais cirúrgicas ou mesmo a ressecção dos cistos. Opções menos invasivas são preferíveis, exceto quando a anatomia do cisto impede sua realização ou quando as modalidades minimamente invasivas falharam. A realização de exames de imagem é importante para determinar a relação do pseudocisto com estruturas vizinhas, particularmente com a parede posterior do estômago, a parede duodenal, os vasos esplênicos e a via biliar.

Pseudocistos que possuem um íntimo contato com a parede posterior do estômago ou a parede duodenal são passíveis de drenagem endoscópica transmural, confeccionando-se uma cistoenterostomia endoscópica. Alguns critérios para a indicação deste tipo de procedimento precisam ser observados, como uma distância inferior a 1 cm entre as paredes do estômago e duodeno e a parede do cisto, ausência de circulação colateral decorrente de trombose da veia esplênica, ausência de loculações no interior do pseudocisto ou secreção espessa sugestiva de lesão infectada. A EUS é importante nestes casos, pois permite a avaliação da parede gástrica e a detecção de colaterais. Caso haja comunicação entre o pseudocisto e o sistema ductal pancreático, pode ser tentada uma abordagem transpapilar por CPRE. Neste último caso é importante que o líquido seja bastante fluido, pois debris ou uma viscosidade aumentada podem obstruir os drenos. A drenagem endoscópica, quando factível, possui altas taxas de sucesso e resolução associadas à baixa morbimortalidade, que, quando presente, deve-se a hemorragias ou infecções. Pseudocistos de paredes espessas ( >1 cm), situados na cauda do pâncreas e aqueles formados no contexto de pancreatites necrosantes, possuem taxa de sucesso com drenagem endoscópica inferior aos demais.

Atualmente, as cirurgias são reservadas para os casos de falha com a terapia endoscópica ou para pseudocistos sintomáticos de crescimento rápido ou associados a complicações, como infecção, ruptura, formação de pseudoaneurismas ou compressão extrínseca de órgãos vizinhos. A escolha do procedimento cirúrgico depende de diversos fatores, particularmente a localização do cisto e sua relação com as estruturas vizinhas. Pseudocistos em contato com a parede posterior do estômago ou com o duodeno podem ser tratados através de derivações cistogástricas ou cistoduodenais, respectivamente. Pseudocistos pequenos situados na cabeça do pâncreas, quando associados com dor intratável, para os quais a realização de um procedimento de drenagem seria difícil, geralmente são tratados com cirurgia de Whipple. Pseudocistos caudais são tratados por meio de pancreatectomia distal. Ademais, quando houver dúvidas a respeito da natureza do cisto, se neoplásico ou não, a conduta preferencial será cirúrgica.

Pacientes com pseudocistos de indicação cirúrgica, porém sem condições clínicas de se submeterem ao procedimento podem ser tratados com drenagem percutânea guiada por USG ou TC. Este procedimento possui variáveis taxas de sucesso, o que depende da anatomia ductal e do cisto, mas quando comparado às modalidades endoscópica e cirúrgica, sua eficácia é inferior. A drenagem percutânea aumenta o tempo de estadia hospitalar, mortalidade e a incidência de complicações relacionadas ao pseudocisto em relação às demais modalidades. Por essas razões a drenagem percutânea deve ser reservada para pacientes que não sejam candidatos à drenagem endoscópica ou cirúrgica.




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