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Artigo Original
Avaliação radiológica da osteoartrose de joelhos: vista póstero-anterior do túnel ou ântero-posterior com carga em extensão?
Radiological evaluation of osteoarthrosis of the knee: weight bearing posteroanterior tunnel view or weight bearing anteroposterior view in extension?


Márcio Pedro
Departamento de Ortopedia PUC Campinas - Grupo do Joelho.
Thiago Dias Monteiro da Silva
Residente de terceiro ano do Departamento de Ortopedia da PUC Campinas.
Wilson Mello Alves Jr.
Departamento de Ortopedia PUC Campinas - Grupo do Joelho.
Correspondência:
Rua Gonçalves Chaves, 3.500 - apto. 302
Centro - CEP 96015-560 - Pelotas - RS
E-mail: leandroreckers@uol.com.br

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642009002700009

Unitermos: osteoartrose, joelhos, fenda articular, incidência radiológica.
Unterms: osteoarthosis, knees, joint line space, x-ray incidence.

Numeração de páginas na revista impressa: 42 à 47

Resumo


Objetivo: Verificar se há diferença entre as medidas da fenda articular do joelho nas incidências radiográficas em ântero-posterior (AP), com carga e o joelho totalmente estendido, e a vista póstero-anterior do túnel (VPAT), com carga e joelho flexionado cerca de 30 graus. Materiais e métodos: Foram avaliados radiologicamente 50 pacientes do sexo feminino, acima de 40 anos, com sintomas clínicos e sinais radiológicos de osteoartrose (OA) nos joelhos, enquadradas nos graus II e III, de acordo com a classificação de Kellgren e Lawrence. As medidas foram feitas por dois ortopedistas cegos entre si que utilizaram um paquímetro digital. Os pontos da fenda articular determinados para medida foram a 10 mm da borda e no ponto médio dos compartimentos medial e lateral. As medidas em ambas as técnicas foram comparadas segundo teste t Student. Resultados: O método AP com carga apresentou médias maiores para as medidas realizadas nos pontos médios do compartimento lateral em ambos os lados. Para todos os demais pontos de medidas, as médias foram inferiores às observadas na incidência vista póstero-anterior do túnel. Conclusões: Não houve diferença estatística nas medições do espaço articular do joelho nas duas incidências, AP e VPAT.


Introdução

Osteoartrose (OA) é o tipo mais comum de artrite, sendo uma desordem não somente degenerativa da cartilagem articular, mas também o resultado do desequilíbrio entre a formação e a destruição de cartilagem mediada por múltiplos fatores, como genéticos, inflamatórios e bioquímicos, entre outros(1,2). A faixa etária predominante é após os 65 anos e em, aproximadamente, 80% da população acima de 75, podendo, porém, ser vista em diferentes graus de agressividade e em diferentes faixas etárias(3,4).

Pode ser de causa multifatorial, incluindo idade avançada, distúrbios sistêmicos, como diabetes, doenças reumatológicas, obesidade, alterações biomecânicas dos membros (mal-alinhamento), anomalias anatômicas congênitas ou adquiridas, como após traumas e fraturas intra-articulares e, ainda, predisposição genética(4). A degeneração articular pode ser explicada por uma desordem na homeostase do complexo lesão-reparação da cartilagem, resultante do desequilíbrio entre citocinas de natureza inflamatória, reguladoras ou inibitórias, associado a um quadro de artrite e sinovite, resultando na alteração da resposta natural reparativa da cartilagem, representando em dano cartilaginoso(5-7).

Os sintomas predominantes são dor de caráter mecânico, derrame articular, incapacidade funcional progressiva e, nos casos graves, rigidez com perda significativa de amplitude de movimento, com restrição progressiva das atividades da vida diária (AVD)(8-10).

O diagnóstico da doença é dado a partir de sintomas clínicos e alterações radiológicas. De acordo com Kellgren e Lawrence(11), estas alterações são dividas em cinco graus: 0 - normal 1 - diminuição de espaço 2 - osteófitos definidos com possível diminuição do espaço articular 3 - moderada diminuição do espaço articular, esclerose subcondral e deformidade dos contornos 4 - diminuição do espaço articular e osteofitose maciça.

Para a avaliação inicial do espaço articular tem sido utilizada a radiografia convencional na incidência ântero-posterior com joelho em extensão total, com carga. No entanto, a radiografia convencional ântero-posterior (AP) com carga do joelho totalmente estendido pode não revelar sinais de degradação da cartilagem nas porções posteriores dos côndilos femorais, uma vez que, a partir na posição estendida, não há possibilidade de observação do contato total do côndilo femoral na sua porção posterior com a tíbia. Estudos biomecânicos(12,13) mostram que o maior estresse de contato na articulação femorotibial ocorre quando o joelho está fletido cerca de 28º, sugerindo que, para o estudo da largura do espaço articular, a radiografia deve ser feita com o joelho em flexão de 30 a 60 graus, evidenciando de maneira mais fidedigna o pinçamento articular.

Nesse contexto, o presente trabalho tem o objetivo de comparar a incidência mais utilizada (AP com carga) com a vista póstero-anterior do túnel (VPAT) com o intuito de conhecer se existe ou não diferença na mensuração do espaço articular do joelho em ambas as técnicas no diagnóstico inicial da osteoartrose.

Materiais e métodos

Casuística
Foram avaliadas 50 pacientes mulheres, recrutadas em um ambulatório de reumatologia. Foi obtida a aprovação do comitê de ética responsável para o estudo. Todos os pacientes forneceram consentimento por escrito.

Critérios de inclusão
Idade acima de 40 anos (sem limite superior), com sintomas clínicos no joelho, independência nas atividades de vida diária, osteófitos definidos, diminuição do espaço articular (Kellgren e Lawrence grau II e III) em ambos os joelhos e pelo menos alguma dificuldade nas atividades que recrutem o uso da articulação dos joelhos, como subir e descer escadas, entrar e sair de um carro.

Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram o uso de órteses, história prévia de cirurgia de joelhos, uso de injeção de corticosteroide na articulação estudada e qualquer condição neurológica que comprometa o funcionamento da articulação.




Avaliação radiológica
Foram examinados radiologicamente 50 pacientes com a incidência em AP com carga (Figura 1) e em posição da vista póstero-anterior do túnel (Figura 2), em que o joelho foi flexionado em torno de 30º, até o platô tibial se horizontalizar, paralelo ao feixe de raios X e perpendicular ao filme. O calcanhar foi fixado e o pé foi rodado até as espinhas tibiais ficarem centralizadas com o espaço intercondiliano do fêmur para controlar a rotação. A posição do joelho foi confirmada por fluoroscopia antes das radiografias serem efetuadas. Todas as radiografias foram realizadas por dois técnicos treinados.

O espaço articular foi medido nos dois lados dos dois joelhos de cada paciente, em dois pontos de cada compartimento (lateral e medial), sendo a 10 mm da borda lateral e medial e no ponto médio de cada compartimento. O instrumento usado foi um paquímetro digital (Mitutoyo® – 0.01-150 mm/0.005-6”). A medida foi determinada por dois ortopedistas que desconheciam as medidas um do outro. A média das medidas foi considerada. As radiografias obtidas em AP com carga foram utilizadas também para classificar o grau de AO, de acordo com os critérios de K/L. A seguir as imagens ilustram a vista radiográfica do joelho em posição AP e a vista póstero-anterior do túnel, realizadas conforme técnica já mencionada.

Avaliação estatística
Na análise descritiva dos dados são apresentadas as estimativas de média, mediana, desvio padrão (dp), mínimo e máximo, também são apresentados gráficos de caixa para cada uma das quantidades mensuradas. Para comparações das medidas entre os métodos de diagnóstico, foi aplicado o teste t Student nas amostras pareadas (emparelhadas). Com o intuito de analisar se há correlação entre os métodos, para cada uma das características foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson, que é uma medida que avalia se há associação linear (correlação) entre duas determinadas quantidades. Esse coeficiente varia entre -1 e 1, valores próximos de 1 indicam uma correlação positiva (relação direta, se uma quantidade aumenta a outra também aumenta sistematicamente), valores próximos de -1 indicam uma correlação negativa (relação indireta, se uma quantidade aumenta a outra diminui sistematicamente), valores próximos de 0 indicam ausência ou correlação fraca. O software utilizado foi o Stata versão 8.0. O nível de significância adotado nos testes foi de 5%.




Resultados

A Tabela 1 mostra as características do grupo estudado. Tabelas 2 e 3 apresentam algumas medidas descritivas paras as características avaliadas para cada um dos métodos, AP com carga e vista póstero-anterior do túnel (VPAT), respectivamente. Observa-se que o método AP com carga apresentou maiores médias para as medidas ponto médio lateral direito e ponto médio lateral esquerdo, para todas as demais, as médias foram inferiores as observadas na incidência vista póstero-anterior do túnel.

Os Gráficos de 1 a 8 mostram as médias das medidas, assim como os desvios padrão. Na incidência de AP com carga ela varia entre 3,50 mm e 9,93 mm, entretanto, na incidência VPAT essa medida varia entre 2,45 mm e 19,57 mm.

A Tabela 4 apresenta os resultados do teste t Student pareado e o coeficiente de correlação de Pearson entre os métodos. Houve diferença significativa para as seguintes medidas: ponto médio – lateral direito (valor p = 0,0002): AP com carga média = 6,59 mm (dp = 1,87 mm) < VPAT média = 8,13 mm (dp = 2,03 mm) ponto médio – medial direito (valor p < 0,0001): AP com carga média = 7,04 mm (dp = 1,70 mm) > VPAT média 5,56 mm (dp = 1,35 mm) 10 mm – medial direito (valor p = 0,0161): AP com carga média = 5,85 mm (dp = 1,41 mm) > VPAT média 5,34 mm (dp = 1,31 mm) ponto médio – lateral esquerdo (valor p = 0,0029): AP com carga média = 6,68 mm (dp = 1,77 mm) < VPAT média = 7,93 mm (dp = 2,16 mm) ponto médio – medial esquerdo (valor p < 0,0001): AP com carga média = 7,23 mm (dp = 1,57 mm) > VPAT média 5,20 mm (dp = 1,28 mm) 10 mm – medial esquerdo (valor p = 0,0004): AP com carga média = 5,89 mm (dp = 1,37 mm) > VPAT média 5,08 mm (dp = 1,27 mm).


*Rejeita-se a hipótese de normalidade.


*Diferença significativa a 5%.


Gráfico 1


Gráfico 2


Gráfico 3


Gráfico 4

Os coeficientes de correlação de Pearson são todos inferiores a 0,5. Nota-se que, embora haja diferença significativa, em média, entre os métodos para quase todas as quantidades, não houve diferenças apenas para as medidas 10 mm lateral para ambos os lados. Esse aumento ou diminuição não é sistemático, ou seja, não há associação nas avaliações realizadas pelos métodos de AP com carga e VPAT.

Discussão

Os padrões de identificação radiográfica da OA foram estabelecidos por Kellgren e Lawrence(11), em 1957, e foram aceitos pela Organização Mundial da Saúde, em 1961. Destruição da cartilagem articular, representada pela diminuição do espaço articular, é a primeira alteração vista num exame radiográfico. Radiografias ortostáticas são normalmente feitas com o joelho em extensão, entretanto alguns estudos(14-17) têm demonstrado que a avaliação do espaço articular é melhor realizada na incidência póstero-anterior do túnel, a qual tem sido adotada por grande parte dos estudos, especialmente naqueles em que é avaliada a progressão da doença diante de uma conduta terapêutica(15,18). A diminuição do espaço articular tibiofemoral é assimétrica na distribuição, afetando predominantemente o compartimento medial e menos frequentemente o lateral(19).

As razões para não utilização dos exames radiográficos para avaliar a progressão da doença ao longo do tempo são provavelmente baseadas no fato de que se acredita que a OA progrida tão lentamente que medicações não poderiam alterar o curso da doença e/ou o aumento os retardo da progressão da doença não é passível de se quantificar. Além disso, um padrão para progressão da doença não foi estabelecido.

Segundo Buckaland(14), em radiografias digitais a medida digital aumenta a precisão e acurácia em relação à medida manual no compartimento medial. Na radiografia em semiflexão melhorou ainda mais a precisão e acurácia da medida.

Com o aumento do conhecimento acerca do mecanismo patogênico na evolução da OA se tornou evidente que a lesão da cartilagem na OA nem sempre progride e em algumas condições pode até apresentar reparo(20,21). Dessa forma se torna necessário inserir na rotina do exame um método mais sensitivo para avaliar a progressão ou melhora da doença. Esse estudo foi projetado para avaliar a sensibilidade, numaavaliação inicial das radiografias feitas em duas incidências: AP com carga e VPAT, no que diz respeito à espessura da fenda articular. A partir disso, no momento do diagnóstico da doença teríamos um padrão definido para uma visão mais fidedigna da articulação, além de podermos acompanhar esses pacientes ao longo do tempo com incidências radiológicas mais sensíveis a alterações. Apesar de não acharmos uma diferença estatística significativa no que diz respeito à fenda articular, há relatos na literatura(22) de que, a partir do “baseline” entre as duas incidências, há uma diferença significativa na avaliação da vista global da articulação na incidência de VPAT, com maior sensibilidade a alterações. Alguns autores(13,16,22-25) preconizam que, para estudos de avaliação da progressão da doença, seja utilizada essa incidência. Porém enfatizamos o fato de que pacientes atendidos em ambulatório também devam ser acompanhados no que diz respeito à progressão da doença, usando-se como padrão de exame radiológico a incidência VPAT.

Conclusão

Através dos resultados obtidos com nosso estudo transversal, observamos que não houve diferença estatística nas medições do espaço articular do joelho nas duas incidências, AP e VPAT, mesmo assim, sugerimos que seja utilizada, de preferência em estudos longitudinais, a incidência VPAT, conforme demonstra a literatura.




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