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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Cadernos de Gastroenterologia
Doença do refluxo gastroesofágico
Gastroesophageal reflux disease


Joaquim Prado P. Moraes-Filho
Professor livre-docente do Grupo de Esôfago e Motilidade Digestiva do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro, São Paulo.
Gerson Domingues
Doutor em Gastroenterologia pela Universidade de Aachen (Alemanha) / Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor da Faculdade de Medicina Souza Marques, Rio de Janeiro.
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642009002400004

Unitermos: refluxo gastroesofágico, doenças do esôfago
Unterms: gastroesophageal reflux disease, esophagus diseases

Numeração de páginas na revista impressa: 303 à 310

RESUMO


A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo procedente do estômago provoca sintomas desagradáveis e/ou complicações. O seu quadro clínico, em geral, costuma ser bastante simples, representado por pirose e/ou regurgitação (manifestações típicas). As manifestações atípicas (sintomas crônicos laríngeos, asma), entretanto, podem também se apresentar isoladamente, tornando mais difícil a suspeita diagnóstica. As manifestações clínicas da doença não são necessariamente correlacionadas com a gravidade das lesões esofágicas. A DRGE pode ser erosiva (quando erosões são visíveis ao exame endoscópico) ou não erosiva (endoscopia negativa). O exame endoscópico não apresenta sensibilidade elevada, já que em cerca de 50% das vezes as erosões não são vistas durante o procedimento. O método endoscópico permite a realização de biópsias nos casos de complicação, como o esôfago de Barrett, estenose e ulceração. A pHmetria de 24 horas é um método sensível e específico, mas apresenta alguns inconvenientes, entre os quais a incapacidade para reconhecer o refluxo duodenogástrico. Nesse sentido, a combinação da pHmetria com a impedância esofágica pode ser bastante útil. O tratamento clínico é dividido em medidas comportamentais/dietéticas (elevação da cabeceira da cama, perda de peso, suspensão do fumo, evitação de chocolate, alimentos gordurosos etc.) e farmacológicas, estas compreendendo o uso de inibidores da bomba protônica (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol). As complicações da doença e os pacientes que requerem tratamento contínuo de manutenção, principalmente os mais jovens, consistem nas principais indicações cirúrgicas da DRGE. Usualmente os mais responsivos ao tratamento cirúrgico são os que melhor respondem ao tratamento clínico.

INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das causas mais frequentes de consultas gastroenterológicas em pacientes ambulatoriais(1). É uma condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo procedente do estômago provoca sintomas desagradáveis e/ou complicações(2).

A DRGE apresenta prevalência bastante elevada. No Brasil estudo populacional abrangendo 22 cidades representativas das diferentes regiões, em um universo de cerca de 14.000 pessoas, identificou prevalência de DRGE em aproximadamente 12% da população urbana. Esse número expressivo deve ser considerado com atenção porque corresponde, no mínimo, a aproximadamente 20 milhões de indivíduos(3). Dizemos, no mínimo, porque no estudo populacional foram consideradas apenas as queixas de pirose e regurgitação, ou seja, as manifestações típicas da enfermidade. Se tivessem sido incluídas as manifestações atípicas, é bastante provável que o número encontrado fosse substancialmente maior. Estima-se, pois, considerando-se também os dados de outros países, que a DRGE esteja presente em cerca de 20% da população. Por outro lado, a incidência do adenocarcinoma esofágico, que é relacionado ao esôfago de Barrett, complicação da DRGE, vem aumentando(4). O risco individual de adenocarcinoma do esôfago distal é muito baixo, mas, quando se consideram os casos de esôfago de Barrett, o risco se torna significantemente maior, cerca de 30 vezes mais do que a população em geral(5).

Aspecto muito importante da enfermidade é a diminuição da qualidade de vida nos indivíduos acometidos (que pode ser revertida com o tratamento clínico) e as consequências negativas nas atividades sociais e laborativas com resultante impacto financeiro(6,7).
Um grande estudo populacional demonstrou que a pirose ocorreu durante o período de sono em 25% de 15.000 indivíduos, donde se conclui que a enfermidade está frequentemente associada a alterações do sono(8). Em dois estudos foi investigada a relação entre a DRGE e distúrbios do sono, concluindo-se que tanto a pirose noturna como queixas relacionadas à qualidade do sono são mais frequentes em pacientes com refluxo gastroesofágico excessivo e que o tratamento agressivo destes pacientes com inibidores da bomba protônica (IBP) podem melhorar a qualidade do sono(9,10). Este aspecto se reveste de grande importância, não só para a qualidade de vida, mas também para a saúde como um todo.

ETIOPATOGENIA. APRESENTAÇÃO CLÍNICA

As lesões características da DRGE ocorrem quando a mucosa do órgão é exposta ao refluxato gástrico, o qual pode causar diminuição da resistência do epitélio mucoso esofágico, ocasionando dilatação do espaço intercelular deste epitélio(11) e, eventualmente, a presença de erosões. A dilatação do espaço intercelular é uma das mudanças morfológicas mais precocemente observadas no epitélio esofágico, sendo observada tanto em pacientes com a doença erosiva como naqueles com a doença não erosiva, podendo, em teoria, ser o mecanismo gerador ou perpetuador dos sintomas mesmo nos pacientes em tratamento com IBP(12). A gravidade da esofagite é relacionada à duração, ao tempo de exposição ácida e ao pH do conteúdo gástrico refluido(13).

O refluxo ácido é muito mais comum e mais importante do que o refluxo não ácido na etiopatogenia da DRGE. Recentemente, foi sugerido um papel para o refluxo não ácido (ou fracamente ácido) na gênese dos sintomas da doença, sobretudo, tosse, pigarro e globus, em pacientes em tratamento com IBP(14,15).

A DRGE pode, tipicamente, apresentar-se sob duas formas, conforme a presença ou não de erosões:

· Doença do refluxo não erosiva (NE): é a forma mais frequente da enfermidade e definida pela presença de sintomas desagradáveis associados ao refluxo com ausência de erosões ao exame endoscópico(2). Assim, a forma NE pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica, particularmente levando-se em conta a baixa sensibilidade do exame endoscópico para o diagnóstico da enfermidade, ao redor de 50%(16). Vale dizer, entretanto, que a presença de sintomas típicos não assegura o diagnóstico de forma definitiva(17), demandando a realização de um teste terapêutico, particularmente, em pacientes com menos de 45 anos de idade. Recentemente, uma avaliação sistemática das diferentes abordagens clínicas da DRGE, na avaliação da enfermidade, confirmou essa assertiva(18)
· Doença do refluxo erosiva: é a apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico, o qual, embora importante, não apresenta especificidade elevada(17).

RECIDIVAS

Os pacientes com DRGE apresentam diferentes defeitos fisiopatológicos (relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, hipotensão esfincteriana em casos mais graves, depuração esofágica insuficiente, defeito na resistência epitelial esofágica, agressividade da natureza do material refluido, esvaziamento gástrico retardado, eventual presença de elementos anatômicos deficientes ou problemáticos) que não são efetivamente corrigidos com o tratamento. Assim, é de se esperar que, após o tratamento da fase aguda da enfermidade, possam ocorrer recidivas com a suspensão do tratamento.

De fato, as esofagites erosivas recidivam em 80% a 90% dos pacientes dentro de seis meses do término do tratamento(19). Desse modo, deve ser considerado o tratamento de manutenção desses pacientes, sobretudo nos casos de esofagite erosiva.

Helicobacter pylori

Existem evidências demonstrando que a infecção por H.pylori não tem relação com a DRGE e que sua erradicação não agrava seus sintomas(20). Até o presente momento, portanto, não está indicada a pesquisa do H. pylori ou sua erradicação em pacientes com DRGE.

ESÔFAGO DE BARRETT

O denominado esôfago de Barrett é uma condição adquirida que resulta do refluxo gastroesofágico crônico. Caracteriza-se pela substituição metaplásica do epitélio escamoso normal do esôfago distal por epitélio colunar intestinal. O diagnóstico é, primariamente, estabelecido pelo exame endoscópico, mas tem de ser sempre confirmado pelo exame histológico de fragmentos de biópsia, o qual demonstra metaplasia intestinal incompleta com presença de células caliciformes(5,21).

A importância do esôfago de Barrett reside no fato de este ser uma condição pré-maligna que se acredita ser o maior fator de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal, tumor que vem apresentando frequência muito aumentada no hemisfério ocidental(21). Existem evidências epidemiológicas de que efetivamente a exposição ácida aumenta a probabilidade de adenocarcinoma, através da displasia que pode ocorrer no epitélio de Barrett(22). A displasia, sinônimo de neoplasia intraepitelial, é, atualmente, o único marcador que pode ser utilizado para delinear a população de maior risco de câncer esofágico. Permanece, no entanto, desconhecido se a supressão ácida (farmacológica ou cirúrgica) poderia alterar a história natural da metaplasia (metaplasia ® displasia ® neoplasia), embora trabalhos recentes tenham sugerido que a terapia com IBP está associada à redução significante do desenvolvimento de displasia nesses pacientes(23).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da DRGE se inicia com uma anamnese detalhada. Esta deve identificar os sintomas característicos, bem como definir a sua intensidade, duração e frequência. Deve observar os fatores desencadeantes e de alívio e determinar o padrão de evolução da enfermidade no decorrer do tempo, assim como o impacto na qualidade de vida dos pacientes(24).

Os sintomas considerados típicos são: pirose (algumas vezes chamada de azia, que é a sensação de queimação retroesternal referida pelos pacientes) e regurgitação (definida como a percepção do fluxo do conteúdo gástrico refluido para a boca ou hipofaringe). Estudos têm demonstrado que, mesmo quando considerados isoladamente, estes sintomas apresentam valor preditivo para o diagnóstico de DRGE, embora com baixa especificidade(25). Associado a estes podem também ocorrer sialorreia, eructação, sensação de opressão retroesternal. Do ponto de vista estritamente prático, existe razoável probabilidade dos pacientes serem portadores de DRGE quando apresentarem os sintomas típicos duas ou mais vezes por semana, por no mínimo quatro a oito semanas(24).

A pirose, em geral, costuma ocorrer 30 a 60 minutos após as refeições, especialmente quando estas são muito volumosas e/ou ricas em gordura. As condições que elevam a pressão intra-abdominal podem também exacerbar os sintomas, particularmente a obesidade(17). A ocorrência de refluxo gastroesofágico patológico está relacionada à obesidade, que deve, pois, ser considerada um fator de risco para a DRGE.

Os dados dos estudos clínicos indicam que a severidade é tão importante quanto a frequência dos sintomas e que existe relação entre a severidade e a afetação da qualidade de vida, tanto para a DRGE não erosiva como para a esofagite erosiva.

Os sintomas atípicos podem ser associados ou não às manifestações descritas acima. As principais manifestações atípicas são: dor torácica não cardíaca (DTNC), tosse, laringite, asma, rouquidão, pigarro, sensação de globus(26).

Convém lembrar que a tosse crônica, laringite crônica e asma são processos multifatoriais que podem ter o refluxo como fator potencial de agravamento e, por isso, a DRGE pode não ser a única causa dessas manifestações(5,26). Os mecanismos causais para a tosse, laringite de refluxo e síndromes asmatiformes podem ser diretos (aspiração) ou indiretos (mediados neuralmente). Nesses casos a semiologia se reveste de maior importância: deve caracterizar o sintoma, sua relação com a alimentação, exercícios físicos e postura do indivíduo e presença de manifestações típicas (que podem ser leves ou eventualmente negligenciadas pelo paciente).

Atenção para a DTNC: depois de afastada a etiologia cardíaca (que deve ser considerada primeiramente na abordagem diagnóstica), a DRGE costuma ser a causa mais comum de dor torácica, podendo corresponder a 50% dos casos de DTNC(27).

Os sinais ou sintomas de alerta são: anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento, disfagia e odinofagia, além da presença de sintomas de grande intensidade, principalmente os que têm início recente em pacientes idosos e/ou com história familiar de câncer. Estes sinais e/ou sintomas frequentemente estão associados a complicações, merecendo atenção especial e os pacientes, nesses casos, devem receber abordagem diagnóstica mais agressiva(24).

Teste diagnóstico terapêutico
O III Consenso Brasileiro da DRGE, realizado em 2008, recomendou que todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a endoscopia digestiva alta (EDA) antes do início do tratamento(28). Esta orientação se baseia no fato de que a EDA é um procedimento seguro e facilmente executado, amplamente disponível e de baixo custo em nosso meio. Permite a visualização direta da mucosa, identificando precocemente as complicações ou outras eventualidades, como neoplasias de esôfago e estômago(24). Por outro lado, o teste diagnóstico terapêutico (IBP, administrado em dose padrão por período de quatro semanas) foi classificado como recomendação de grau A, lembrando que determinados pacientes com DRGE podem eventualmente não apresentar resposta positiva ao teste terapêutico, porque necessitam de dose maior do medicamento ou sua utilização por período mais prolongado(28).

O diagnóstico baseado apenas na anamnese e no exame físico para pacientes com idades inferiores a 45 anos sem sinais de alerta e com sintomas típicos de DRGE, sem investigação complementar, é conduta recomendada por muitos autores, inclusive pelo Consenso Latino-Americano da DRGE(17).

Exame endoscópico e biópsia de esôfago
O exame endoscópico é o método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo gastroesofágico. Tem a vantagem de possibilitar a realização de biópsias que são indispensáveis para o diagnóstico do esôfago de Barrett e do adenocarcinoma esofágico. A sensibilidade do exame é relativamente baixa, ao redor de 50%(16), e, portanto, um número relativamente elevado de pacientes não mostra alteraçãos da mucosa ao exame (erosões) ou revela alterações inespecíficas como, por exemplo, edema e eritema que não são características da DRGE e não permitem estabelecer o diagnóstico. Esses casos, a depender da presença da sintomatologia típica, correspondem à forma não erosiva da enfermidade(17). A existência de numerosas classificações endoscópicas espelha a dificuldade existente na uniformização dos diagnósticos endoscópicos da DRGE e, consequentemente, na eventual comparação de resultados de diferentes exames do mesmo paciente. É recomendável o emprego da classificação de Los Angeles(24).

Biópsias de esôfago têm indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago de Barrett, úlceras de esôfago e estenose(24). O III Consenso Brasileiro da DRGE sinaliza que em pacientes refratários ao tratamento com IBP a observação das dimensões do espaço intercelular do epitélio do esôfago distal aumenta a probabilidade de certeza diagnóstica e permite a análise da resposta terapêutica(28). A dilatação do espaço intercelular pode, preferencialmente, ser observada à microscopia eletrônica, embora o diagnóstico nesta instância seja oneroso e não facilmente acessível.

RX contrastado de esôfago, esofagograma ou seriografia
Quando utilizado para o diagnóstico de DRGE, apresenta baixa sensibilidade e especificidade, mas está bem indicado na investigação de pacientes que referem disfagia e odinofagia, sendo fundamental para caracterizar estenoses e ajudar na decisão terapêutica desta complicação.

Cintilografia

Pode demonstrar o refluxo do conteúdo gástrico após ingestão de contraste marcado com Tc99. O exame é caro e pouco disponível, mas por ser técnica não invasiva tem sido utilizado amplamente para o diagnóstico da DRGE em crianças. Pode também ser útil para investigar as manifestações atípicas respiratórias(29).

Manometria esofágica
Tem valor bastante limitado na investigação diagnóstica inicial da DRGE. Está indicada nas seguintes situações: para localizar o esfíncter esofágico inferior (antes da realização do exame pHmétrico) e no pré-operatório da DRGE para afastar acalasia e distúrbios importantes de motilidade, como, por exemplo, a esclerose sistêmica. É utilizada ainda para investigação complementar de disfagia, particularmente quando da suspeita de alterações motoras não confirmadas de esôfago, como o “esôfago em quebra-nozes”, espasmo esofágico difuso(24). Mais recentemente, a introdução de novas tecnologias, como a impedância associada à manometria e a manometria de alta resolução, possibilitou avaliação mais adequada do efeito destes distúrbios motores esofágicos sobre o transporte do bolo(14).

pHmetria esofágica de 24 horas
Apesar de suas limitações, sendo a principal delas a incapacidade de determinar o volume ácido do refluxato, é ainda considerada método específico e sensível para o diagnóstico do refluxo ácido gastroesofágico e sua correlação com os sintomas referidos pelos pacientes. O Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) publicou recentemente recomendações para o uso de testes para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico(30). Segundo essas normas, a pHmetria de 24 horas é recomendada nas seguintes situações: 1) para documentar a exposição ácida em paciente com endoscopia negativa que está sendo considerado para intervenção endoscópica ou cirúrgica 2) na avaliação de pacientes com sintomas típicos de refluxo que apresentam endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP.

O exame não deve ser indicado rotineiramente, mas em certas condições pode, eventualmente, também ser útil e auxiliar na conduta: 1) na documentação da adequação do tratamento com IBP para controle ácido gástrico em pacientes com complicações como, por exemplo, esôfago de Barrett 2) na avaliação de pacientes com sintomas atípicos que apresentam a endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP.

pHmetria sem fio: cápsula Bravo
Recentemente têm sido descritos resultados bastante satisfatórios na determinação do pH ácido esofágico empregando a denominada cápsula Bravo (Medtronics, Inc. EUA). O sistema constitui em um aperfeiçoamento da pHmetria de 24 horas, evitando algumas de suas limitações (como a dificuldade para a localização do eletrodo, possibilidade de deslocamento do cateter durante o período de exame, limitações físicas e dietéticas para o paciente). A cápsula é afixada temporariamente por sucção na mucosa do esôfago distal, de onde transmite, via rádio telemetria, sinais para o receptor que é preso ao cinto do paciente. Após o período de exame os sinais são analisados por um computador. A cápsula se desprende espontaneamente e é eliminada pelo tubo digestivo.

Por dispensar o uso de cateteres, o sistema é muito confortável para o paciente e permite o registro prolongado do pH esofágico por até 96 horas, melhorando a acurácia da pHmetria convencional de 24 horas(31). Resultados comparando a cápsula Bravo e a pHmetria esofágica convencional têm demonstrado que a utilização da cápsula por períodos de 48 horas para monitoramento do pH intraesofágico está associada, em certos casos, com maior ganho para o diagnóstico da DRGE e, também, na associação entre os sintomas apresentados e os episódios de refluxo ácido(30). Em nosso meio, entretanto, a utilização da cápsula sem fio é ainda bastante restrito. É possível que a redução de custo venha tornar o seu uso mais disponível.

Impedância esofágica
A determinação da impedância detecta a ocorrência de alterações na resistência à corrente elétrica através de eletrodos adjacentes posicionados no interior do esôfago (de maneira sequencial) por meio de um dispositivo de sonda. O método é capaz de diferenciar o trânsito esofágico de sólidos ou líquido, tanto no sentido craniocaudal como vice-versa (refluxo gastroesofágico). A monitoração do volume e conteúdo ácido do material refluido não pode, contudo, ser determinada pela impedância e, por isso, é incorporado ao sistema um eletrodo de pH(32). Desse modo, o refluxato pode ser categorizado segundo o pH: ácido, fracamente ácido e fracamente alcalino. Pela capacidade de detectar tanto o refluxo ácido como não ácido, a monitoração pelo sistema impedância-pHmetria tem maior sensibilidade do que a pHmetria isolada na detecção do refluxo gastroesofágico(30).

Segundo a orientação do ACG, o método pode ser útil nos seguintes casos: 1) na avaliação de pacientes com sintomas de pirose e regurgitação e endoscopia negativa, a despeito de terapia adequada com IBP. Vale dizer que a acurácia diagnóstica aumentada da impedância sobre a pHmetria convencional é ainda maior quando o exame é realizado na vigência do tratamento com IBP 2) em pacientes com queixas primárias de dor torácica ou sintomas extraesofágicos (refratários ao tratamento), embora a utilidade do método, nesse caso, não tenha sido efetivamente comprovada 3) a interpretação atual dos resultados da impedância se baseia na correlação de sintomas. As implicações terapêuticas dos resultados anormais, entretanto, não se acham esclarecidas(30).

TRATAMENTO

Tal como doença crônica que é, o tratamento da DRGE busca controlar os sintomas, cicatrizar as lesões e prevenir as complicações. O tratamento pode ser clínico, endoscópico (ainda em fase de investigação) e cirúrgico. Na Figura 1 é apresentada uma sugestão de conduta diante dos pacientes, lembrando que cada caso deve ser considerado individualmente, conforme a experiência do médico e as circunstâncias.
Do ponto de vista prático, é, em geral, difícil determinar qual a alteração fisiopatológica predominante e que deveria ser corrigida pelo tratamento. Assim, o objetivo das medidas terapêuticas consiste em corrigir ou minimizar as consequências do refluxo gastroesofágico, o qual deve ser combatido.

O paciente deve ser informado da natureza crônica da sua enfermidade e uma verdadeira parceria entre médico e paciente deve ser estabelecida com o propósito de aumentar a aderência ao tratamento. A grande maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento clínico, que deve abranger medidas comportamentais e farmacológicas, as quais devem ser implementadas simultaneamente.

As medidas comportamentais visam prevenir situações e alimentos que promovam ou facilitem o refluxo. Pacientes com distúrbio do sono decorrente de pirose noturna podem beneficiar-se da elevação da cabeceira da cama, mas esta recomendação pode ser desnecessária para aqueles sem sintomas noturnos. A redução do peso corporal deve ser recomendada de rotina para os pacientes obesos ou com sobrepeso, dada a forte associação entre o aumento do índice de massa corporal e a probabilidade de aparecimento de sintomas relativos à DRGE(1). As principais orientações estão listadas no Quadro 1.





Tratamento clínico

A inibição da secreção ácida pelo estômago é benéfica no tratamento dos pacientes com DRGE, haja vista ocorrer a melhora dos sintomas e a cicatrização da esofagite. A probabilidade de cicatrização da esofagite está diretamente relacionada com a potência do efeito antissecretor da medicação utilizada(24). No plano do tratamento farmacológico os fármacos disponíveis são:

· Alcalinos (ou antiácidos), alginatos e sucralfato - são empregados para neutralizar a secreção ácida gástrica, servindo apenas para controle imediato dos sintomas. Há escassez de evidências que suportem o seu uso e o ganho terapêutico é muito pequeno. São raramente utilizados, estando indicados apenas em situações especiais para fornecer alívio sintomático passageiro para indivíduos com sintomas esporádicos ou em associação com outras drogas, usados como medicação de escape(17)
· Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) - ainda que apresentem bons resultados para a cicatrização de esofagite erosiva leve, falham para o tratamento de doença moderada a intensa ou quando longo período é necessário, já que apresentam taquifilaxia. Atualmente são prescritos apenas em situações em que o IBP não possa ser empregado(17)
· Procinéticos (metoclopramida, domperidona e bromoprida) - são eficazes para o alívio da pirose, quando comparados a placebo, mas devem ser considerados medicamentos de exceção, empregados apenas em associação com IBP em pacientes com quadro de dismotilidade associada a DRGE (exemplo: empaxamento pós-prandial), já que não aumentam o índice de cicatrização desta(17)
· Inibidores da bomba de prótons (IBP) - constituem a classe mais utilizada de fármacos e apresentam resultados significantemente melhores que as classes anteriores de medicamentos para tratamento da esofagite. Os índices de cicatrização são elevados e se constituem em drogas seguras e eficazes para o tratamento prolongado(33). Devem, pois, ser o medicamento de escolha (em ciclo de 6 a 12 semanas de tratamento para a fase aguda)(17). No Quadro 2 estão listados os IBP disponíveis atualmente e as respectivas doses diárias. São indicados em dose plena para o tratamento inicial da DRGE não complicada ou em dose dobrada para pacientes com complicações (estenose, úlcera ou esôfago de Barrett) ou com manifestações atípicas (por período prolongado, em geral de seis meses de tratamento).

Evidências sugerem fortemente os benefícios da utilização de IBP no tratamento de manutenção da DRGE (com ou sem esofagite erosiva)(20). As doses do tratamento de manutenção costumam ser inferiores àquelas utilizadas no tratamento da fase aguda da enfermidade e não são substancialmente diferentes entre os diferentes IBP. Recentemente, o tratamento de manutenção e prevenção de recidivas com pantoprazol (20 mg/dia) e esomeprazol (20 mg/dia) não mostrou diferenças entre os resultados de eficácia e tolerância em pacientes com DRGE erosiva previamente cicatrizada, independentemente da presença ou não de Helicobacter pylori(34). Os efeitos colaterais mais comuns dos IBP são cefaleia, diarreia, constipação e dor abdominal. Atenção especial deve ser dada ao uso dos IBP durante a gravidez, uma vez que, nesta condição, o omeprazol está enquadrado na categoria C e os outros IBP, assim como os antagonistas do receptor H2, na categoria B(35).



Tratamento cirúrgico

Existem diversas técnicas eficazes e seguras para a intervenção cirúrgica, com baixa morbidade para o tratamento da DRGE(36,37), sendo a mais comumente realizada a fundoplicatura Nissen. Apresentam índices de melhora clínica superiores a 85%, mas a recidiva é inevitável, num período variável entre 5 e 15 anos.

As principais indicações consistem nos casos em que o refluxo foi claramente demonstrado e exigem tratamento de manutenção, especialmente pacientes com menos de 40 anos quando existem impedimentos de ordem financeira para continuidade do tratamento na presença de complicações(24).
É importante considerar, entretanto, que em geral os melhores candidatos ao tratamento cirúrgico são os pacientes que apresentam melhora clínica evidente com o uso de IBP, sendo este um preditor de resposta à cirurgia(38), com boa expectativa de vida e baixo risco cirúrgico.

Recomendações finais

A abordagem terapêutica inicial visando o controle dos sintomas deverá ser a administração de um IBP, em dose única, em jejum, durante um período de quatro a oito semanas. Sintomas ocasionais podem ser tratados com antiácidos, se necessário. Embora os IBP sejam mais eficazes que os antagonistas do receptor H2, estes últimos poderão ser suficientes em alguns pacientes. Naqueles pacientes oligossintomáticos a utilização do IBP, conforme a necessidade, pode ser outra modalidade de tratamento também satisfatória. Outros pacientes necessitarão de dose dobrada do IBP para alívio dos sintomas ou cicatrização da esofagite. Nestes casos, é recomendada a administração do IBP 30 a 60 minutos antes do café da manhã e jantar.

Pacientes com pirose refratária ao tratamento com dose dobrada de IBP devem ser referendados para uma avaliação por um especialista na área. Para os pacientes com regurgitação persistente a despeito do uso de IBP ou aqueles que não podem tolerar o tratamento medicamentoso, apesar de resposta clínica adequada, a cirurgia antirrefluxo pode ser considerada, esclarecendo ao paciente os riscos inerentes a este procedimento e as possíveis complicações pós-operatórias(1).

Finalizando, não existe disponível no mercado, até o momento, tratamento farmacológico para os casos de refluxo fracamente ácido ou fracamente alcalino. Não existem igualmente evidências de que esses casos se beneficiem com o tratamento cirúrgico.




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