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Revisão
Prostatectomia radical robótica: experiência de 20 casos
Cássio Andreoni, Thomé Pinheiro, João Manzano, Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia da EPM-UNIFESP e médicos do Hospital Israelita Albert Einstein.

Numeração de páginas na revista impressa: 8 à 13

Introdução


Apesar dos maiores conhecimentos sobre a anatomia da próstata e das estruturas periprostáticas, bem como a padronização da técnica cirúrgica, as sequelas secundárias à prostatectomia radical continuam preocupando os urologistas devido ao alto impacto na qualidade de vida dos pacientes. A busca por melhores resultados funcionais com índices menores de impotência sexual e de incontinência urinária tem colocado a cirurgia robótica como uma atraente alternativa na realização de prostatectomia radical.

A criação do sistema robótico da Vinci (Intuitive Surgical, EUA) permitiu a realização de cirurgias laparoscópicas com um sofisticado sistema de mestre-escravo com visualização tridimensional e instrumental com grande amplitude de movimentos que simulam o punho humano. O sistema atual consta de quatro braços articulados: um que manipula o sistema óptico e os outros três que possuem articulações e adaptadores para as pinças cirúrgicas que permitem a realização da cirurgia sob total controle do cirurgião principal, que comanda o sistema óptico, as pinças cirúrgicas e sistemas de coagulação monopolar e bipolar do console distantes do paciente.

Em 2007 cerca de 64% das prostatectomias radicais foram feitas com sistema robótico e se estima que em 2008 este número tenha subido para 80%. A prostatectomia robótica vem sendo realizada em centros europeus, asiáticos, australianos e na América do Sul. Recentemente dois grupos privados brasileiros adquiriram o sistema da Vinci e iniciaram seus programas de prostatectomia radical robótica em nosso país. No Hospital Israelita Albert Einstein um interessante programa inovador foi desenvolvido para implementação desta nova tecnologia, que incluiu o patrocínio desta instituição privada de casos de filantropia, como os casos que estavam para ser operados no Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina (EPM) – Universidade Federal de São Paulo – e que são aqui apresentados os resultados destes 20 primeiros casos dos pacientes da EPM operados em parceria com o Hospital Albert Einstein.

Objetivo

Relatar a experiência inicial da prostatectomia radical robótica no tratamento dos 20 primeiros pacientes pelo nosso grupo portadores de adenocarcinoma de próstata localizado.

Material e métodos

De março de 2008 a setembro de 2008, 20 prostatectomias radicais robóticas foram realizadas no Hospital Israelita Albert Einstein pelo nosso grupo. A equipe cirúrgica foi formada por um cirurgião principal do console com larga experiência em prostatectomia videolaparoscópica (CA), dois cirurgiões assistentes habilitados em cirurgia laparoscópica, uma enfermeira instrumentadora apta a manusear o material de laparoscopia e as pinças robóticas.

Todos os pacientes obtiveram diagnóstico histológico de neoplasia de próstata através de biópsia transretal da próstata. Foram avaliados no pré-operatório idade, estadiamento clínico, PSA pré-operatório, risco cirúrgico através da classificação da American Society of Anaestesilogy (ASA) e índice de massa corpórea (IMC).

A prostatectomia radical robótica foi realizada de acordo com a técnica videolaparoscópica realizada na EPM-UNIFESP, com algumas modificações inerentes ao equipamento robótico, preservando-se os princípios básicos da cirurgia tradicional descritos por Walsh. O preparo pré-operatório é idêntico ao da cirurgia convencional ou laparoscópica, realizando-se tipagem sanguínea e reserva sanguínea, fleet enema, cuidados profiláticos para trombose venosa profunda e antibiótico na profilaxia.


Figura 1 - Os dois módulos do sistema robótico da Vinci S à esquerda o console, que o cirurgião tem a disposição os controles, os controles para manipulação das pinças robóticas e a visibilização da imagem da câmera em imagem em 3-D à direita o sistema com os 4 braços robóticos propriamente dito, a câmera e os braços 1, 2 e 3.

Sob anestesia geral o paciente é posicionado com membros inferiores parcialmente abduzidos, pernas semi- fletidas e posição de Trendelemburg (Figura 2). Enfim, procedemos cateterismo vesical com sonda Foley 20F após acondicionamento dos campos estéreis que permita sua manipulação durante o ato operatório.

O pneumoperitônio é criado por meio de punção com agulha de Veress, através da incisão mediana que será utilizada na criação do primeiro portal (Figura 3). Utilizamos seis trocateres para a realização da prostatectomia robótica, dos quais quatro são para a aposição dos braços robóticos. O primeiro trocater, de 12 mm, é posicionado na linha média a uma distância de 20 cm da próstata e geralmente fica superior a cicatriz umbilical, neste conectamos o sistema óptico posteriomente posicionamos sob visão direta com ótica de 30° os três trocateres permanentes de 8 mm que permitem o acesso as pinças cirúrgicas de controle robótico (Figura 3) estes ficam dispostos em uma linha horizontal infraumbilical (a um dedo abaixo do umbigo), sendo 2 destes 10 cm equidistantes do trocater óptico (braços 1 e 2) e o terceiro (braço 3) a cerca de 10 cm paralelo ao trocater do quadrante inferior direito. Por fim, posicionamos mais dois trocateres no quadrante inferior esquerdo, o primeiro de 12 mm entre o trocater de sistema ótico e o trocater de 8mm esquerdo e o último de 5 mm na fossa ilíaca esquerda estes portais de entrada permitem ao cirurgião auxiliar aspirar, posicionar clipes hemostáticos, apresentar os fios cirúrgicos ao cirurgião do console e melhorar a apresentação de estruturas durante o procedimento.


Figura 2 - Detalhes do posicionamento do paciente à esquerda mostrando a posição em Trendlemburg com perneiras para manter as pernas abertas, pois, entre elas entra o sistema robótico, como mostrado à direita.

Após confecção do pneumoperitônio, posicionamos os intrumentais cirúrgicos nos braços robóticos. Inicialmente realizamos a dissecção do espaço de Retzius com tesoura munida de bisturi monopolar no braço direito e pinça de Maryland munida com energia bipolar à esquerda o braço auxiliar direito, com uma pinça de apreensão tipo Grasper, traciona a bexiga e apresenta os planos necessários para a dissecção. A incisão peritoneal se inicia no úraco e se projeta lateralmente até os ligamentos umbilicais mediais e se estende inferiormente até a emergência do ducto deferente, no anel inguinal interno biladeslocamento inferior da bexiga é realizado até a completa exposição do púbis, próstata e fáscia endopélvica.

Após exérese do tecido adiposo periprostático, realizamos ampla abertura da fáscia endopélvica com tesoura e ampla exposição do complexo venoso da veia dorsal do pênis sem secção dos ligamentos puboprostáticos. Consideramos este passo da cirurgia de extrema importância, pois permitirá a realização dos demais tempos operatórios com perda mínima de sangue e boa visualização das estruturas periprostáticas. Por fim, optamos por realizar a ligadura dupla com fio único absorvível de poligalactina 1. Realizada identificação do plano prostatovesical, procedemos à dissecção com tesoura e energia monopolar até a abertura do colo vesical. Após a localização da sonda Foley tracionamos superiormente com a Grasper do braço auxiliar, esta manobra permite a dissecção do colo vesical confeccionando-o de um diâmetro semelhante ao da uretra que facilitará a anastomose vesicouretral.


Figura 3 - Em todos os casos, uma rigorosa medição dos espaços entre os pontos de entrada dos trocateres é realizada de forma geométrica, segundo as distâncias descritas, seguindo a regra 20-10-5 cm 20 cm entre a púbis e a câmera, 10 cm entre os trocateres de 8 mm dos braços robóticos e 5 cm do auxiliar para os braços robóticos. Esse tempo é fundamental para garantir a perfeita movimentação dos braços do robô durante o procedimento, de outra maneira ocorreria choque entre os braços e esses seriam desativados automaticamente durante o procedimento.


Figura 4 - Detalhe da dissecção do feixe vasculoneural, demonstrando uma excelente preservação, uma das grandes vantagens do procedimento robótico.

Com a próstata elevada pela sonda Foley e o colo completamente dissecado da próstata, identificamos o plano retrovesical-retroprostático e procedemos a identificação dos ductos deferentes, que são dissecados e, então, tracionados pela pinça Grasper, a partir dai não se utiliza mais nenhuma forma de energia para anticoagulação. Esta manobra além de apresentar os ductos deferentes, que são seccionados, também expõe a porção medial da vesícula seminal, que pode ser parcialmente libertada de seus elementos de fixação. Após a secção do ducto deferente, procedemos à dissecção da vesícula seminal ipsilateral que é completamente libertada após a ligadura do seu pedículo com clipes hemostáticos. A totalização deste tempo expõe a fáscia de Dennovelier, que é seccionada até visualização da gordura pré-retal. Apesar de obedecer aos princípios propostos por Walsh, com abertura da fáscia prostática lateral e afastamento lateral da banda neurovascular (Figura 4), alguns princípios precisaram ser reavaliados para o contexto da cirurgia robótica, pois a dissecção anterógrada, ângulos visuais diferentes e maior detalhe anatômico criaram nova perspectiva para a prostatectomia radical. Tewari e cols., através de estudos de anatomia microscópica, remapearam as estruturas neurovasculares periprostáticas e adicionaram à banda neurovascular de Walsh, a placa neurovascular proximal e as vias neurais acessórias. A placa neurovascular proximal inclui um conjunto gânglios e conexões neuronais ao redor do pedículo vesical inferior, colo vesical e vesículas seminais as vias neurais acessórias são pequenos fascículos nervosos que trafegam dos tecidos fasciais pélvicos e capsulares da próstata. Obedecendo os princípios de preservação das zonas neurológicas, realizamos uma abordagem anterógrada de dissecção que se inicia na base prostática em direção ao ápice após ligadura dos pedículos prostáticos laterais com clipes hemostáticos. Neste momento, evitamos qualquer tipo de energia para a dissecção da banda neurovascular, realizando a hemostasia apenas com clipes hemostáticos de polímero, hem-o-loc de 5 mm.

A abordagem do ápice prostático começa com a secção do complexo venoso da veia dorsal do pênis, próximo a ligadura do mesmo, permitindo a exposição do ápice prostático e dos elementos esfincterianos e uretrais. A uretra é então seccionada e a próstata é liberada do músculo pubouretral.

A próstata é então posicionada em bolsa extratora adequada e revisão da hemostasia do leito prostático é rigorosamente realizada, evitando energia elétrica na área da banda neurovascular.

Enfim, procedemos a realização da anastomose prostatovesical pela técnica de Van Velthovem, utilizando dois fios de PDS-II 3-0 de 15 cm unidos pelas extremidades. O primeiro ponto passado no colo vesical na posição das 3 horas e, posteriormente, aplicado na mesma posição na uretra posteriormente seguimos duas suturas contínuas que terminam na posição das 12 horas, posicionamos um dreno siliconado à vácuo saindo pela incisão do trocater de 8 mm do braço 2 e retirada da peça através da incisão do portal supraumbilical que é levemente ampliada no sentido inferior.
Os dados do tempo anestésico e operatório foram coletados dos relatórios de monitorização anestésica a perda de sangue estimada foi calculada através da subtração do solução fisiológica utilizada para irrigação pelo total de líquido aspirado no transoperatório.
A dieta foi reintroduzida após a verificação de ruídos hidroaéreos, rotineiramente após seis horas do término da intervenção, a deambulação estimulada o mais precoce possível e o dreno cavitário retirado após débito mínimo de 100 ml/24h. Todos os pacientes receberam alta após retirada do dreno cavitário, restabelecimento das funções intestinais e excluindo-se quaisquer condições que os impedissem de seguir em acompanhamento ambulatorial onde os cateteres vesicais foram retirados no sétimo dia de pós-operatório.

A análise resultados oncológicos imediatos foi feita através da estudo anatomopatológico dos espécimes operatório – próstata e vesículas seminais – realizado pelo Departamento de Anatomia Patológica do Hospital Israelita Albert Einstein. Avaliou-se o estadiamento patológico, escore de Gleason, volume da próstata, localização do acometimento neoplásico, a presença de margens positivas, sua localização e seu caráter focal ou extenso.



Resultados

A idade entre os pacientes variou de 46 a 74 anos ( média de 61,0 anos), o IMC entre os pacientes variou de 16 a 32 kg/m², entretanto 90% dos casos apresentaram IMC entre 20 e 30 kg/m², 14 pacientes eram ASA II e 6 ASA I. O PSA pré-operatório variou de 3,2 a 11 ng/dl, sendo o PSA médio de 6,9 ng/dl. Os dados demográficos estão demonstrados na Tabela 1.

O tempo cirúrgico médio foi de 173 minutos, sendo em média 42 minutos adicionados ao procedimento anestésico. O sangramento transoperatório estimado médio foide 573 ml, variando de 100 a 1.800 ml 19 pacientes iniciaram dieta após 6 horas de cirurgia, 18 deambularam após 12 horas e 15 receberam alta após 24 horas. Apenas um paciente evoluiu com dor em membro inferior e íleo paralítico no pós-operatório imediato, permanecendo em repouso no leito até afastar-se fenômenos tromboembólicos, vindo a receber alta após 96 horas (Tabela 2).

A análise anatomopatológica revelou que 10% (2 casos) tinham doenças extraprostática já se apresentando com estádio T3, os demais pacientes tinham doença confinada à próstata, sendo 75% dos pacientes estádio T2c, 10% T2b e um caso estádio T2a, representando 5% dos pacientes. As próstatas pesaram entre 24 e 150g e a massa de tecido neoplásico médio encontrada foi de 4,2g, 17 casos tinham acometimento bilateral e 75% tinham Gleason de 7, 10% Gleason > 7 e 15% Gleason <7.
Três pacientes tiveram margens cirúrgicas acometidas, sendo dois acomentimentos extensos e um acometimento focal, a localização mais prevalente foi a borda lateral da próstata em dois casos e no outro caso o segmento póstero-lateral.



Discussão

O presente estudo pôde relatar a experiência inicial de uma série de casos operados por um único cirurgião, ainda que em um número reduzido de pacientes, porém demonstrando que a técnica robótica é segura e com bons resultados precoces quando realizado por um grupo com experiência prévia em laparoscopia. Especialmente no Brasil, a técnica robótica foi realizada, pela primeira vez, a partir de março de 2008 e existe muitas controvérsias quanto a sua implementação, principalmente com relação ao custo financeiro, que foi superado a partir da aquisição por instituições privadas, restando, no momento, as questões relacionadas aos potenciais benefícios da técnica robótica com relação às outras três técnicas.

Os pacientes operados pela técnica robótica tiveram uma excelente recuperação pós-operatória com níveis baixos de complicações menores. O sangramento foi relativamente de baixa amplitude, sem necessidade de nenhuma transfusão sanguínea. Um fato impressionante foi o débito consistentemente baixo pelo dreno o que permitiu sua retirada precoce e consequentemente alta hospitalar precoce. Este fato se deve principalmente pela alta qualidade da anastomose vesicouretral alcançada pela técnica robótica.

Do ponto de vista oncológico, um parâmetro muito importante quando se compara diferentes vias de acesso é a frequência de margens cirúrgicas comprometidas, observadas durante a avaliação anatomopatológica do espécime cirúrgico, pois os casos com margens positivas apresentam maior risco de recorrência da doença. De forma global, há uma tendência maior de risco de margens comprometidas no ápice da próstata em pacientes submetidos a técnica retropúbica e nas regiões laterais da próstata em pacientes submetidos à técnica perineal, laparoscópica e robótica. Na via de acesso retropúbica aberta pode ocorrer uma dificuldade de visibilização do ápice prostático, além de um excesso de tração pelo auxiliar no início da dissecção apical, o que não ocorre em nenhuma das outras técnicas, já que na perineal a região apical é a primeira e a mais fácil de dissecar, enquanto nas técnicas laparoscópicas há uma magnificação da imagem e a região apical é dissecada no final da prostatectomia, o que pode explicar o maior risco de margens positivas nessa região da próstata.

Os índices de margem positiva global (extensa e focal) observados no presente estudo foram de 10% e 5%, respectivamente. Este índice pode diminuir em virtude da maior experiência, no entanto, é bastante similar a grandes séries publicadas por outros autores. Na experiência de um estudo de revisão, os índices de margens positivas nas séries de prostatectomia robótica variaram de 6% a 36% e, de forma geral, são similares aos índices reportados em séries de outras técnicas, principalmente em fase inicial.

Em conclusão, a prostatectomia radical robótica apresentou a sua fase inicial dos 20 casos realizados por nosso grupo resultados muito bons, principalmente com relação aos aspectos de recuperação pós-operatória, como baixo tempo de permanência hospitalar, baixo índice de complicações e baixo tempo de permanência com sonda uretrovesical, o que propicia aos pacientes os benefícios da cirurgia minimamente invasiva. Os resultados funcionais estão em observação através do preenchimento de questionários validados de avaliação de função sexual e continência urinária e serão reportados em breve.




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