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Breve Revisão
Hidratação venosa de manutenção no idoso hospitalizado: é adequado utilizar solução salina 0,9%?
Maintenance intravenous hydration in hospitalized elderly patients: is the use of 0.9% saline solution appropriate?


Leonardo da Costa Lopes
Médico colaborador do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
José Antônio Ésper Curiati
Médico assistente do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Wilson Jacob-Filho
Professor titular da Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Trabalho realizado no Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rua Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 155 - 8º. andar - Cerqueira César
CEP 05403-000 - São Paulo - SP
Teleax: (11) 3069- 6236.

Endereço para correspondência:
Leonardo Lopes
Rua Capote Valente, 668 / 164 - Pinheiros
CEP 05409-002 - São Paulo - SP
Teleax: (11) 3069-6236
E-mail: lclusp@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 03/2008.
Aceito em 08/2008.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Indexado na Lilacs virtual sob nº LLXP: S0034-72642009001800004

Unitermos: hidratação, desidratação, salina, hospitalização, idoso.
Unterms: hydration, dehydration, saline, hospitalization, elderly.

Numeração de páginas na revista impressa: 118 à 121

Resumo


Desequilíbrios hídricos são comuns no idoso hospitalizado. Quando não é possível utilizar a via oral, opta-se freqüentemente pela hidratação intravenosa (IV), visando-se manter uma adequada hidratação. A prescrição de hidratação IV em idosos deve estar baseada em aspectos de sua fisiologia cardiorrenal e nas modificações de sua composição corpórea. É comum que pacientes idosos recebam grandes volumes de água livre ou sobrecargas de sódio através da solução salina 0,9%. As sobrecargas salinas devem ser evitadas, pois estão associadas a um pior prognóstico clínico. Discutiremos neste artigo aspectos referentes ao diagnóstico precoce de desidratação no idoso e estratégias para a prescrição de soluções para hidratação venosa de manutenção.

Introdução

Desequilíbrios hídricos são comumente observados em idosos e desidratação pode ser detectada em até 48% dos atendidos em unidades de emergência(1). Manter o estado de hidratação do idoso é um desafio clínico, principalmente quando hospitalizado. Dados brasileiros relatam que 19,4% das internações hospitalares são de pessoas com mais de 65 anos(2). A prevalência de desidratação entre idosos internados é variável nos EUA 7% das internações em idosos são devido à desidratação(3) esta prevalência aumentou cerca de 40% nos últimos dez anos(4). Outros autores, entretanto, detectaram desidratação em até 80% dos idosos internados(5). A desidratação surge como comorbidade em 14% das hospitalizações(6). Múltiplos fatores interferem na homeostase hídrica do idoso, como a baixa aceitação de líquidos por via oral, devido à necessidade de jejum prolongado, por doenças do trato gastrointestinal, pós-operatórios ou confusão mental. Por vezes, torna-se necessária a prescrição de vias artificiais de hidratação, tais como a enteral, subcutânea ou IV. Não há dados quanto à freqüência de prescrição de hidratação venosa em idosos desidratados, mas este parece ser um procedimento universal(6). A prevenção da desidratação em idosos e seu adequado manejo são medidas de grande importância clínica, visto que a mortalidade associada a essa condição pode ser superior a 45%(7,8). No campo da terapêutica, freqüentemente observamos a prescrição inadequada de grandes volumes de soluções hipotônicas ou de solução salina 0,9% .

A redução das reservas funcionais renais e cardíacas geram menor tolerância a variações agudas da composição corpórea, especialmente às sobrecargas hídricas e salinas, freqüentes durante a hidratação de idosos hospitalizados. Somam-se a essas condições o fato do idoso apresentar uma proporção de água corpórea total 10% a 15% menor que a do adulto jovem(9), bem como a redução nos reflexos de sede(10,11) e por vezes dificuldade de acesso a líquidos, por incapacidades físicas ou cognitivas. Um pior estado nutricional também favorece a retenção de sal e água(9).

Poucos dados de literatura fornecem evidências a respeito de estratégias seguras para a avaliação do nível de hidratação no idoso e o manejo de seus desequilíbrios. Buscamos realizar uma revisão da literatura a respeito destes aspectos, enfatizando pontos referentes à terapêutica.

O desafio diagnóstico: avaliação do estado de hidratação no idoso

Não há definição adequada de desidratação no idoso(12). A comparação de diferentes critérios diagnósticos revelou resultados inconsistentes, com prevalências de 1% a 60% de desidratação numa mesma população, de acordo com o critério utilizado(13). Alguns autores consideram como desidratação a perda abrupta de mais de 3% do peso corporal(12). O exame clínico, com análise de mucosas e do turgor da pele, oferece sensibilidade de apenas 50% no diagnóstico(14). A redução no turgor da pele e a hipotensão ortostática estão freqüentemente presentes em idosos hidratados(15,16). Achados como confusão mental, olhos encovados e fraqueza freqüentemente já denotam desidratação grave(17). A tonometria ocular não apresenta evidências de correlação com o nível de água corpórea total(18). O diagnóstico baseado em dados laboratoriais, como o nível de hematócrito e a osmolaridade sérica, é superestimado, possivelmente por considerar a presença de mucosa e pele secas como representativas de anormalidades no nível de água corporal, com sensibilidade de 100%, mas especificidade de 9% para o diagnóstico de desidratação(19). Thomas(20) detectou que um terço dos pacientes ditos clinicamente desidratados não apresentava depleção do volume intravascular e que apenas 17% apresentavam osmolaridade sérica anormal. O índice uréia/creatinina foi a única medida laboratorial que se correlacionou com desidratação no idoso(21), embora alguns autores questionem este critério, devido à influência de variações na massa muscular, função renal(20) e débito cardíaco(13). Stookey(13), ao correlacionar variáveis clínicas com o diagnóstico de desidratação, encontrou a melhor correlação entre o índice uréia/creatinina e a funcionalidade de idosos. Com o objetivo de obter o diagnóstico precoce, Rosher encontrou boa correlação entre o tempo de enchimento de veias de pequeno calibre dos pés e o nível de água corporal total, sugerindo desidratação quando o tempo fosse superior a três segundos(22). A verificação diária do peso, especialmente no paciente hospitalizado, pode ser um outro instrumento de avaliação a quantificar a perda diária de água corporal. Perdas de 2 kg ou mais são consideradas significativas(23). Uma outra técnica capaz de estimar o estado de hidratação é a da análise da água corpórea por bioempedância elétrica(24).

De qualquer modo, parece que o estado de hidratação normal no idoso, haja vista a grande heterogeneidade desta população, é aquele que viabiliza sua plena funcionalidade, podendo-se utilizar este critério clínico no diagnóstico a quantidade de água corporal total pode, portanto, ser adequada ao idoso na dependência das variações de sua composição corpórea e de sua atividade física, visto que a proporção de água corporal pode variar em até 20% em idosos(25).

O desafio terapêutico: formulação da hidratação IV

O cálculo dos volumes a serem infundidos por via IV em pacientes idosos freqüentemente superestima as necessidades hídricas dos pacientes, propiciando hiponatremia(26), principalmente quando são infundidos grandes volumes de soluções glicosadas puras ou soluções livres de eletrólitos, o que ocorre em até 78% das prescrições de idosos hospitalizados(1). Como conseqüência, o surgimento de hiponatremia pode ocorrer em até 22% das internações prolongadas (27). O excesso de água livre está associado com o aumento no tempo de hospitalização e maior prevalência de úlcera por decúbito(26). Por outro lado, a infusão de grandes quantidades de sal através do uso da solução salina 0,9% provoca edemas, congestão pulmonar e hipernatremia esta sobrecarga salina aumenta a mortalidade pós-operatória, o risco de infecções, retarda a cicatrização e aumenta as complicações respiratórias(28).

O idoso apresenta maior dificuldade para excretar excessos de água livre e sal(29). No idoso hospitalizado, há uma maior secreção de hormônio antidiurético (ADH), o que gera retenção de água e dificulta a excreção de urina mais diluída(30). Os estímulos que induzem maior secreção de ADH são comuns, como ansiedade, dor, náusea e drogas (morfina, barbitúricos, hipoglicemiantes orais, anticonvulsivantes, antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos) ou doenças pulmonares e do sistema nervoso central. Por outro lado, o peptídeo natriurético atrial (PNA) se apresenta em níveis mais elevados. O PNA suprime o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) e favorece a excreção renal de sódio entretanto, o rim senil apresenta resposta reduzida a este peptídeo, o que dificulta a eliminação urinária de sobrecargas de sal. Há ainda menor atividade do SRAA(1) e maior dificuldade para controlar a eliminação de sódio, mesmo em condições de baixa oferta de sal(31), principalmente quando sob o efeito de drogas, como antiinflamatórios não esteroidais.

Enfatizamos neste artigo aspectos ligados à hidratação venosa de manutenção no paciente idoso, agudamente impedido de receber fluidos por via oral. Os distúrbios hídricos acompanhados por alterações eletrolíticas deverão ser tratados conforme protocolos preestabelecidos, considerando-se a velocidade de infusão e a tonicidade das soluções formuladas, baseadas nos princípios que discutiremos a seguir.

Necessidades de água

A necessidade hídrica diária do idoso está entre 1500 mL(22,32-35) e 2100 mL(36,37), menor do que a habitualmente referida para adultos jovens (30-50 ml/kg peso). Um estudo observou que ao repor uma média de 1098 ± 145 ml de fluidos EV entre pacientes octogenários hospitalizados não houve alteração no estado de hidratação inicial, o que sugere ser este volume, em média, suficiente para a manutenção da hidratação(38). Uma investigação britânica à respeito de causas de morte perioperatória observou que o excesso de reposição de fluidos é a causa prevenível mais comum de morbimortalidade perioperatória(39). A reposição hídrica baseada nos níveis séricos de sódio superestima as necessidades hídricas no idoso. Como exemplo, para se obter a queda de 1 mmoL/L da concentração sérica de sódio em um jovem de 70 kg é necessário repor cerca de 280 mL de água livre em uma mulher idosa de 45 kg, o mesmo é possível com a reposição de metade deste volume(9).

Necessidades de sódio

A necessidade diária de sódio na dieta está em torno de 2,3g/dia, o que corresponde a cerca de 6 a 7 g de sal de cozinha. Supondo a necessidade diária de água em torno de 1.500 ml/dia, a diluição de 2,3 g de sódio neste volume nos oferece uma solução salina a 0,15%. Realmente, as recomendações para reposição de fluidos IV em estado de manutenção orientam o uso de soluções a 0,2%(40,41) ou soluções glicosadas a 5%(42). Por outro lado, observa-se que 1.500 ml de solução salina 0,9% fornecem 13,5 g de sódio, mais de cinco vezes a necessidade diária, o que se correlaciona com sobrecarga salina e maior chance de complicações. Um estudo randomizado controlado em pós-operatório com idosos entre 66 e 73 anos comparou dois grupos de hidratação, um recebendo 45 ml/kg/dia de água e 140 mmoL de sódio/dia e outro 30 ml/kg/dia de água, sem reposição de sódio. O segundo grupo apresentou uma significativa redução em todas as complicações pós-operatórias(43).

Solução salina 0,9% e a hidratação IV de manutenção em idosos

Não há dados de literatura a respeito da freqüência de indicação de hidratação venosa com solução salina 0,9% em idosos hospitalizados. A solução salina apresenta uma razão sódio/cloro de 1:1. No plasma, esta relação está em torno de 1,25-1,45:1 há, portanto, um excesso de cloro na solução salina 0,9%. A reposição excessiva de cloro provoca acidose hiperclorêmica, que está ligada à vasoconstrição renal, redução na taxa de filtração glomerular(44) e diminuição do fluxo sangüíneo e da motilidade gástricos (45,46). A solução salina é hipertônica em relação ao plasma, apresentando concentração de sódio de 154 mEq/L e osmolaridade de 308 mOsm/L.

Recomenda-se, portanto, que a solução salina 0,9% seja utilizada preferencialmente em desequilíbrios hidroeletrolíticos propriamente ditos, quando sua aplicação é inquestionável, como na desidratação com choque hipovolêmico ou na hiponatremia grave, seguindo protocolos já estabelecidos. Na condição de hidratação de manutenção, nos pacientes impedidos de realizarem hidratação oral e livres de distúrbios hidroeletrolíticos, deve ser evitada. Há recomendações, por outro lado, de que idosos hemodinamicamente estáveis com necessidade de reposição de água livre sejam hidratados com volumes adequados de solução glicosada a 5%(47) (Tabela 1).



Sugestões para a reposição de fluidos

Krishnan(38), ao comparar a hidratação de idosos com solução salina 0,9% e 0,45%, observou que os níveis de sódio sérico se mantiveram iguais nos dois grupos, sem o surgimento de hiponatremia. Isso revela que o desenvolvimento de hiponatremia está mais relacionado aos grandes volumes de água livre infundidos que propriamente à tonicidade da solução, visto que o idoso apresenta excreção de água mais lenta e maior sensibilidade ao ADH, o que promove retenção hídrica. A hiponatremia gerada pela queda da quantidade total de sódio normalmente está relacionada à má nutrição crônica ou estados prolongados de jejum, com aporte inadequado de sódio na dieta.
Uma alternativa é evitar a infusão de soluções hipotônicas apenas se a concentração de sódio for inferior a 138 mEq/L. Em outras circunstâncias soluções hipotônicas, em volume aproximado a 1.000 mL, podem ser infundidas com segurança, sem a necessidade de controles rígidos ou diários dos níveis de sódio sérico(26).

Outra possibilidade é utilizar como manutenção uma solução “ao meio” (salina 0,45%), visto que há dados de literatura que demonstram sua segurança, como já citado. A solução de Ringer também é uma opção à solução salina 0,9%, pois apresenta menor concentração de cloro (razão sódio/cloro de 1,18:1) e não induz acidose hiperclorêmica. É a solução disponível mais isotônica em relação ao plasma.

Uma alternativa mais laboriosa, porém segura, é determinar a tonicidade da solução a ser infundida de acordo com o nível de sódio sérico diário ou mesmo acompanhar a excreção urinária de sódio(26). Em pacientes sem doenças tubulares, haverá excreção aumentada de sódio apenas quando for ofertado sódio em excesso. Considerando-se as modificações fisiológicas do idoso, esse pode ser um método seguro, principalmente em circunstâncias de difícil manejo clínico.

Estas estratégias visam reunir aspectos fisiológicos da hidratação no idoso, com o objetivo de alertar para estratégias mais adequadas na formulação da hidratação de manutenção no paciente internado, visto ser esta uma condição clínica cada vez mais freqüente e sujeita a complicações. Prevenir a desidratação, por outro lado, é um importante alvo a ser atingido, devido à própria dificuldade em seu diagnóstico.

clusão

O manejo da hidratação IV de idosos impossibilitados de receberem fluidos por outras vias é importante, visto os desafios relacionados ao diagnóstico adequado do estado de hidratação no ambiente hospitalar. Integrar aspectos fisiológicos específicos do idoso, bem como as mudanças de sua composição corporal são tarefas primordiais para elaborar uma adequada prescrição de hidratação venosa. Neste sentido, cumpre alertar para a inadequação tanto da reposição de grandes volumes de água livre quanto da solução salina 0,9%, que provoca sobrecargas de sal e água, relacionadas a diversas complicações clínicas e aumento da morbimortalidade.




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