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Como Diagnosticar e Tratar
Transtorno do pânico
Panic disorder


Odeilton Tadeu Soares
Coordenador da Enfermaria de Ansiedade e Depressão do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP). Coordenador de Atividades Didáticas do Grupo de Estudos em Doenças Afetivas (GRUDA) do IPq-HCFMUSP.
Chei Tung Teng
Coordenador do Serviço de Interconsultas Ambulatoriais e Pronto Atendimento do IPq-HC-FMUSP. Médico pesquisador do GRUDA do IPq-HC-FMUSP.
Recebido para publicação em 11/2008.
Aceito em 11/2008.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM DEZ 08 V 65 N 12

Indexado na Lilacs sob nº: S0034-72642008001300006

Unitermos: transtorno do pânico, ansiedade.
Unterms: panic disorder, anxiety.

Numeração de páginas na revista impressa: 49 à 53

Resumo


O transtorno do pânico é muito freqüente na prática clínica. É importante que todos os médicos sejam capazes de reconhecer esse transtorno, dar orientações básicas e encaminhar para tratamento apropriado a médicos psiquiatras e psicólogos clínicos. Apesar das diferenças metodológicas e culturais, estudos realizados na Europa, EUA e Brasil são confluentes em apontar os transtornos ansiosos como um dos mais freqüentes problemas de saúde mental. O transtorno do pânico, por ter início precoce, está entre os transtornos mentais que mais se estendem ao longo da vida. Este artigo revisa o tratamento do transtorno do pânico, focando nas diversas modalidades de tratamento medicamentoso e na psicoterapia cognitivo-comportamental, bem como na combinação de ambos. Além disso, também são identificadas áreas que ainda merecem ser melhor estudadas e áreas onde muitas pesquisas foram feitas nos últimos anos.

Introdução

O transtorno do pânico é reconhecido como entidade clínica desde os anos 80, com a publicação do DSM III(1). Cursa com um aumento da atividade do sistema nervoso autônomo. Dentre os transtornos ansiosos, o transtorno do pânico tem sido um dos mais estudados, com avanços no conhecimento de sua patofisiologia. O diagnóstico é feito com a presença de ataques de pânico recorrentes, com preocupação em ter novos ataques e com as conseqüências desses ataques (DSM-IV)(2). Os ataques de pânico podem ser acompanhados de sintomas físicos cardiológicos, gastrointestinais, otoneurológicos ou autonômicos.


Figura 1 - Fisiopatologia do transtorno do pânico. Adaptado de Gorman et al., 2000(59).

A agorafobia pode ter início anterior aos ataques de pânico em um terço dos casos(3). Podem ocorrer ataques de pânico em outras situações, como, por exemplo, nas fobias simples, como medo de elevador, ou mesmo na fobia social, quando o indivíduo é submetido a uma situação social que cause ansiedade.

A presença de sintomas sem um estímulo claro faz com que as pessoas procurem outros médicos, antes do psiquiatra, como os clínicos gerais ou cardiologistas(4). Algumas condições clínicas, como o hipertireoidismo e o feocromocitoma, além do consumo de substâncias, como maconha, cocaína e anfetaminas, podem estar associados ao aparecimento de ataques de pânico(5).

A prevalência de transtorno de pânico ao longo da vida se encontra em torno de 4,7%, segundo o National Comorbidity Survey-Replication (NCS-R), nos Estados Unidos(6).

É mais prevalente entre as mulheres, com início no final da adolescência ou no início da idade adulta(8), com menor prevalência entre os idosos(9).

O transtorno do pânico freqüentemente é acompanhado de comorbidades psiquiátricas, como depressão(7), transtorno bipolar(10), outros transtornos de ansiedade(11), além da dependência de álcool(12). Em crianças e adolescentes costuma apresentar um curso crônico em comorbidade com outros transtornos de ansiedade ou do humor(13). Relatos de aumento do risco de suicídio têm sido atribuídos a outras condições comórbidas, como depressão e transtorno bipolar(14). Várias tentativas de definir subtipos do transtorno do pânico com base em agrupamento de sintomas não mostraram resultados consistentes(15).

Somente 30% dos pacientes tratados adequadamente não vão apresentar remissão, mas 35% vão apresentar resposta muito satisfatória, com retorno do paciente às suas atividades habituais(16). Dentre os fatores de risco estão a hereditariedade, trauma precoce e sensibilidade a ansiedade(17,18).

Bases biológicas

A administração de lactato de sódio precipita ataques de pânico em até 75% dos pacientes com história de ataques de pânico, porém, doses equivalentes têm apenas efeitos ansiogênicos menores ou nenhum efeito em pessoas não afetadas. Esses ataques são bloqueados por drogas antidepressivas(19). Outras substâncias, como cafeína, isoproterenol, ioimbina, dióxido de carbono e colecistoquinina, também podem desencadear ataques de pânico em pacientes, mas não em controles normais(20). A amígdala teria um papel crucial na mediação dos estímulos provenientes do ambiente (tálamo e córtex sensitivo) (Figura 1). A substância cinzenta periaquedutal também estaria envolvida na mediação da ansiedade e do pânico(21). As alterações encontradas em pacientes com transtorno do pânico são diminuição do volume da amígdala e do lobo temporal(21), diminuição do metabolismo de glicose na amígdala, hipocampo e tálamo(22). Vários estudos mostraram, ainda, redução na densidade de receptores benzodiazepínicos nas áreas para-hipocampal e amígdala(23). Pacientes com transtorno do pânico têm baixas concentrações de ácido gama-amino-butírico (GABA)(24). Também foi demonstrada a redução nas concentrações de receptores serotonérgicos 5HT1a(25), estabelecendo uma ligação entre dois sistemas de neurotransmissão, que são responsáveis pelo mecanismo de ação dos medicamentos utilizados no tratamento do transtorno do pânico (ISRS e benzodiazepínicos).

Fatores psicossociais

É estabelecida a importância do aumento da sensibilidade corporal no transtorno do pânico. Acredita-se que a ansiedade pode causar deterioração física, social e psicológica(26). A avaliação da sensibilidade da ansiedade pode predizer o aparecimento do transtorno do pânico em adolescentes(27). Provavelmente o pico da ocorrência dos 15 aos 19 anos seria explicado devido ao período de alterações corporais resultantes da puberdade. A sensibilidade à ansiedade pode ser adquirida através de experiências aversivas (história pessoal de doenças graves) ou mesmo através de informações trazidas por outras pessoas, ou através de algum problema com parente próximo(28). O medo de ter medo que aparece após uma crise pode ser atribuído à dificuldade em lidar com os sintomas de ansiedade, como, por exemplo, a taquicardia ou, ainda, a tendência do paciente de ampliar as conseqüências de um ataque de pânico, como medo de morrer ou vontade de sair correndo do local onde está tendo uma crise(29).

Tratamento

Farmacoterapia

Numerosos estudos com antidepressivos e benzodiazepínicos têm sido conduzidos. O objetivo do tratamento farmacológico é não somente prevenir a ocorrência de novos ataques de pânico, mas também reduzir a ansiedade antecipatória, a evitação fóbica e também sintomas depressivos. Inicialmente os estudos se concentraram no uso de antidepressivos tricíclicos, que se mostraram bastante eficazes no tratamento do transtorno do pânico. Estudos com imipramina, desipramina, clomipramina e amitriptilina(31) demonstraram a eficácia dessa classe no tratamento do transtorno do pânico. Também foram feitos vários estudos demonstrando a eficácia dos inibidores da monoaminoxidase (IMAO), tanto nas fobias como para tratamento dos ataques de pânico. Essas drogas deixaram de ser utilizadas precocemente devido ao seu perfil de efeitos colaterais, sobretudo quando na ingesta de tiramina, presente em alguns tipos de alimentos. Efeitos colaterais por muscarínicos, alfa-adrenérgicos, serotonérgicos e histaminérgicos, dos antidepressivos tricíclicos, fizeram com que as pesquisas fossem redirecionadas para o grupo dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Em pacientes refratários aos tratamentos com antidepressivos de segunda geração, tanto os antidepressivos tricíclicos como os IMAO ainda são bastante utilizados.

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são os medicamentos de escolha no transtorno do pânico. Os estudos suportam a eficácia de seis diferentes drogas (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram)(31). A resposta terapêutica aos ISRS parece ser um efeito de classe, não havendo diferenças entre os medicamentos da classe. As diferenças entre os ISRS ocorrem no perfil de efeitos colaterais, na interação com outros medicamentos e na meia-vida. A maioria dos trabalhos são de curto prazo, embora alguns demonstrassem a eficácia por até um ano(32). Esses compostos são efetivos também para os sintomas de humor associados e também para outros transtornos de ansiedade.

A eficácia da venlafaxina também foi testada em estudos controlados com placebo(33). Dentre os novos compostos, não há evidências para duloxetina, mirtazapina e nefazodona e para outras drogas como a bupropiona, que é um antidepressivo sem propriedades serotonérgicas, que foi observada baixa eficácia(34), assim como com a trazodona(35).

Outro grupo de medicamentos que é muito utilizado nos transtornos de ansiedade são os benzodiazepínicos (BDZ). Seu uso foi difundido devido ao seu rápido início de ação, abortando crises rapidamente, além de boa tolerabilidade(36). Entretanto devido ao seu potencial para desenvolver tolerância e dependência, ou seja, doses cada vez maiores são necessárias para produzir os mesmos efeitos, com grande potencial e risco de abuso. Além disso, também desenvolvem síndrome de retirada. Os benzodiazepínicos com maiores evidências de eficácia no tratamento do transtorno do pânico são o alprazolam e o clonazepam, que são aprovados pelo FDA (Food and Drug Adminstration - EUA) para esta indicação, por existirem diversos estudos duplo-cegos controlados com placebo(60). Atualmente, o uso dos benzodiazepínicos como tratamento único do transtorno do pânico não é recomendado.

Devido ao fato de muitos pacientes não responderem completamente aos ISRS, a prescrição conjunta de BDZ é muito utilizada, especialmente nas fases iniciais do tratamento quando a presença de sintomas de ansiedade conhecidos como "piora inicial" é muito freqüente. Durante as primeiras três semanas de tratamento com os ISRS, o efeito antipânico ainda não é evidente e, durante esse período, o uso dos BDZ pode amenizar os sintomas dos ataques de pânico(37).

Não foi confirmada a eficácia dos anticonvulsivantes no tratamento do transtorno do pânico. Também falharam em comprovar eficácia os estudos com a buspirona(38) e com os beta-bloqueadores(39).

Um dos motivos apontados para as recaídas, após tratamento adequado, é a descontinuação do tratamento, com estimativas de 50% nos primeiros seis meses. Isso pode ocorrer devido à sensação de cura pelo próprio paciente, após conseguir retomar as suas atividades.

A própria síndrome de retirada pode funcionar como um estímulo interoceptivo para induzir as recaídas(40). Tanto os ISRS como o tricíclicos e também os medicamentos de ação dual (noradrenérgicos e serotonérgicos) podem apresentar a síndrome de retirada.

Em pacientes que não respondem à terapia medicamentosa, a combinação com a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido benéfica. Estudo feito com a paroxetina mostrou que a mesma é mais efetiva que o placebo em pacientes que não responderam a TCC(41).

Tratamentos psicoterápicos
A eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) está bem estabelecida no transtorno do pânico, tanto quando realizada individualmente como quando realizada em grupo. Entretanto, embora tenha eficácia comprovada, é pouco utilizada, talvez pela maior facilidade em utilizar os medicamentos, com menor utilização do tempo do profissional de saúde(42). Além disso, as técnicas cognitivas são familiares a uma pequena parcela dos técnicos envolvidos com a saúde mental. Em 1998, a American Psychiatric Association apresentou os resultados de 12 estudos controlados de terapia cognitivo-comportamental para pacientes com pânico, nos quais constatou que a TCC apresenta um índice de melhora de 78% comparada com a lista de espera, que obteve um índice de 26%, relaxamento 56% e placebo 33%. O modelo cognitivo-comportamental descreve a ansiedade como decorrente de controle aversivo, com respostas de fuga e esquiva, que tem por objetivo evitar ou adiar os estímulos aversivos(43), como, por exemplo, um animal que bate numa barra para evitar o choque. Por esse modelo podemos explicar as esquivas fóbicas. As cognições podem vir a ter controle do comportamento ansioso, em geral pela ansiedade antecipatória, na qual há inibição do comportamento motor, hiperatividade autonômica e aumento de atenção e alerta. A TCC é a mais estudada estratégia de tratamento para o transtorno do pânico, tendo sido comprovada a sua efetividade também em comorbidades(44). É baseada tanto no condicionamento interoceptivo quanto nas teorias cognitivas. É enfatizada a importância da psicoeducação para corrigir falsas crenças sobre os sintomas presentes em um ataque de pânico, além de reestruturação cognitiva, para identificar e corrigir distorções do pensamento, e exposição interoceptiva para sensações corpóreas como taquicardia e dispnéia. No início da TCC se deve proceder a identificação dos problemas e objetivos terapêuticos. São identificadas as respostas de evitação, que são comportamentos aprendidos. As situações associadas ao ataque de pânico passam a eliciar respostas de esquiva. Por exemplo, o paciente que teve um ataque de pânico em um banco ou supermercado passa a evitar esses lugares com medo de ter um novo ataque. Esses estímulos condicionados adquirem propriedades aversivas e a exposição é o procedimento de extinção dessas respostas.

O procedimento de exposição ao vivo é indicado aos pacientes que apresentam situações de esquiva fóbica. Esse procedimento consiste na construção de uma lista de situações eliciadoras de ansiedade fóbica, elaborada pelo terapeuta e pelo cliente em colaboração. O paciente, em seguida, irá fazer uma confrontação progressiva, sistemática e por tempo prolongado das situações temidas. Esta exposição pode ser feita de forma gradual ou não. A exposição interoceptiva consiste em provocar sintomas físicos presentes na ansiedade por outros meios. O objetivo é que haja dissociação das sensações fisiológicas com a crise de pânico, ou seja, que o paciente aprenda a discriminar os momentos em que os sintomas físicos são decorrentes da ansiedade ou de outros estímulos. Outros tratamentos psicoterápicos usados no transtorno do pânico não têm eficácia comprovada através de estudos científicos. Dentre eles temos treinamentos de relaxamento, técnicas para lidar com estresse e hipnose.

Tratamento combinado
As estratégias que combinam procedimentos farmacológicos com terapia cognitivo-comportamental são consideradas as mais eficazes no tratamento do transtorno pela maioria dos pesquisadores(45). As intercorrências que podem existir no tratamento combinado costumam interferir na aderência ao tratamento e precisam ser avaliadas e trabalhadas com o paciente. É comum os pacientes atribuírem seus progressos à medicação, diminuindo a percepção da eficácia da psicoterapia. Pode ocorrer, também, interferência dos efeitos colaterais dos medicamentos no processo terapêutico como, por exemplo, a diminuição do desejo sexual. A integração da equipe multidisciplinar é um cuidado importante no tratamento combinado, para que haja uma sintonia quando se aplica uma ou outra técnica ou se prescreve um ou outro medicamento. Por exemplo, a exposição não é eficaz quando se utiliza benzodiazepínicos, pois o paciente não sente ansiedade, condição necessária para esse procedimento. Quando o tratamento é descontinuado, os pacientes que receberam tratamento combinado se mantêm livres de sintomas por mais tempo, comparado com aqueles que receberam apenas medicamentos(46). A TCC incluída em algum momento do tratamento, provavelmente, vai possibilitar um maior bem-estar ao paciente.

Formas resistentes ao tratamento
Nos ensaios clínicos são descritas taxas de resposta de 40% a 70% e taxas de remissão de 20% a 47%(47). Aproximadamente 33% dos pacientes são resistentes ao tratamento farmacológico. O conceito de resistência ao tratamento nos transtornos de ansiedade é controverso. A simples redução da ansiedade não implica que haja resposta ao tratamento. O paciente pode esquivar-se de uma situação fóbica e não apresentar sintomas, nem por isso apresentou remissão. Do mesmo modo a permanência de sintomas de ansiedade não indicam refratariedade ao tratamento(48). Em diversos estudos os critérios que definem resistência ao tratamento são vagos, imprecisos e, por vezes, não são mencionados. A simples não resposta a um tratamento farmacológico não pode ser usada para confirmar a resistência. A avaliação da resposta ou da remissão no transtorno do pânico deve então incluir os sintomas de ansiedade, parâmetros funcionais e comorbidades(47).

Alguns fatores indicam a possibilidade de resistência ao tratamento, como a gravidade da doença, presença de comorbidades do eixo I e de transtornos de personalidade, além de diagnóstico incorreto, uso inadequado de antidepressivos e não utilização de TCC(49-51). Não há um consenso sobre o tratamento do transtorno do pânico resistente. Estudos concluíram que não há aumento da eficácia com doses superiores a 50 mg/d de sertralina(52,53). A potencialização com uma droga com mecanismo de ação distinto pode ser proposta. A associação com os antipsicóticos atípicos tem sido proposta. Estudos com a risperidona(54), com o aripiprazol(55) e com a olanzapina(56) têm sido alvo de atenção, pois demonstraram efetividade nos transtornos de ansiedade resistentes ao tratamento farmacológico. O clonazepam também é uma estratégia viável(57), além de também mostrar eficácia na potencialização com os ISRS. O uso do beta-bloqueador pindolol foi avaliado em estudo controlado e foi efetivo na redução da gravidade dos sintomas do transtorno do pânico em comparação ao placebo(58).

A utilização de muitos medicamentos ao mesmo tempo tem se tornado muito freqüente, apesar dos riscos de efeitos adversos. O desenvolvimento de novas estratégias para lidar com a resistência nos transtornos de ansiedade é objeto de pesquisas e deve colaborar para a efetiva redução de prejuízos associados a esses transtornos




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