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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Como Diagnosticar e Tratar
Rinossinusites
Rinossinusitis


Cheng T-Ping, Gilberto Ulson Pizarro
Mestres pelo Departamento de Otorrinolaringologia/CCP da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Luc Louis Maurice Weckx
Professor titular da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Eduardo Goulart Campos, Michel Coronel Pires, Renata Lack Ranniger
Instituto de Otorrinolaringologia de Minas Gerais.
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) e Instituto de Otorrinolaringologia de
Minas Gerais.

Endereço de correspondência:
Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica
Rua Otonis, 674 - Vila Clementino
CEP 04025-002 - São Paulo - SP
Telefax: (11) 5539-7723 -
E-mail: chengorl@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 06/2008.
Aceito em 08/2008.

© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.

Indexado na Lilacs virtual sob nº LLXP: S0034-72642008001100001

Unitermos: rinossinusite, classificação, diagnóstico, tratamento.
Unterms: rhinosinusitis, classification, diagnosis, treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 305 à 313

Resumo


A rinossinusite é uma doença freqüente na prática diária de clínicos gerais, pediatras, alergologistas, pneumologistas e otorrinolaringologistas. Embora tenha baixa mortalidade e alta morbidade, há situações específicas que precisam ser reconhecidas, em que as complicações podem colocar a vida do paciente em risco. Por ser abordada por diversas especialidades e ter formas variadas de apresentações, é importante definir uma classificação comum a fim de estabelecer diagnósticos mais precisos, racionalizar a solicitação de exames complementares e instituir tratamentos adequados. Desta forma, haverá uma redução nos custos do tratamento, nas complicações e nas formas crônicas da doença, garantindo uma melhor qualidade de vida para o paciente.

Introdução

O termo clássico “sinusite” vem sendo substituído atualmente por “rinossinusite”, uma denominação mais apropriada, que reflete a contigüidade anatômica e funcional entre as cavidades paranasais e as fossas nasais. A rinite pode manifestar-se isoladamente, mas a “sinusite” raramente ocorre sem a associação com a rinite.

Clinicamente, a rinossinusite é uma resposta inflamatória da mucosa de revestimento das cavidades paranasais, que geralmente se estende às fossas nasais e, em alguns casos, até o neuroepitélio e o osso subjacente.

Anatomia e fisiologia dos seios paranasais e fossas nasais

Existem quatro pares de cavidades paranasais: maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal. Estas cavidades participam na ressonância vocal, auxiliam na filtração, aquecimento e umidificação do ar, amortecem choques contra a cabeça, reduzem o peso do crânio, secretam muco e contribuem para o desenvolvimento facial.
Medialmente no interior de cada cavidade nasal estão os cornetos nasais, geralmente em número de três: inferior, médio e superior. Eventualmente pode haver um quarto corneto, conhecido como supremo. Os cornetos delimitam medialmente os respectivos meatos, em que estão localizados os óstios de drenagem das cavidades paranasais. No meato inferior abre-se o ducto nasolacrimal. No meato médio estão os óstios de drenagem dos seios frontais, células etmoidais anteriores e seio maxilar. Os óstios de drenagem das células etmoidais posteriores e do seio esfenóide se abrem no meato superior. A obstrução dos meatos e dos óstios de drenagem por processos inflamatórios ou tumores locais é uma das causas das rinossinusites. A identificação de secreção purulenta através destes, pela fibronasoscopia ou rinoscopia anterior, é um importante indício de infecção da cavidade paranasal correspondente.

A mucosa nasal e dos seios paranasais é do tipo epitelial cilíndrico ciliado vibrátil pseudo-estratificado, produtor de muco, rico em lisozimas, mucopolissacarídeos e mucoproteínas (que têm função adesiva) e IgA secretora, que atuam como uma proteção contra antígenos respiratórios. Cada célula epitelial possui aproximadamente oito cílios, que vibram 160 a 250 vezes por minuto, impulsionando o muco das cavidades paranasais em direção às coanas e rinofaringe (movimentos de limpeza ou clearance) numa velocidade de 0,25 a 0,75 cm/minuto. Estes cílios se concentram principalmente em nível dos meatos e trabalham idealmente em meio úmido, na presença de muco, pH 6,8 a 7,4 e na temperatura entre 18o e 37oC. As alterações das características de viscosidade do muco por medicamentos (vasoconstritores nasais), processos infecciosos (o processo inflamatório das viroses provoca a perda dos cílios) ou mudanças da temperatura ambiente, prejudicam a função de limpeza ciliar e, conseqüentemente, provocam a retenção de muco nas cavidades paranasais e nasais, propiciando a instalação das rinossinusites.

Etiopatogenia das rinossinusites

Os fatores etiológicos das rinossinusites podem ser intranasais ou gerais (Quadro 1). Destacamos as infecções de vias aéreas superiores (IVAS) como importante fator predisponente, pois, segundo alguns autores, 0,5% a 5% delas evoluem para rinossinusites bacterianas agudas. Na infância se espera seis a oito episódios de IVAS por ano, daí a alta incidência da rinossinusite nesta faixa etária. Viroses respiratórias causadas por rinovírus, vírus sincicial respiratório e influenza estimulam o epitélio respiratório a produzir citocinas, que destroem os cílios da superfície do epitélio, prejudicando a limpeza mucociliar. Outro fator que contribui para a infecção bacteriana seria a alteração da viscosidade do muco pelo processo inflamatório.

Classificação, sinais e sintomas clínicos

Para facilitar a comunicação entre os diversos especialistas que tratam pacientes com esta doença foi criada uma classificação para as rinossinusites baseada no tempo de duração dos sintomas e na freqüência dos episódios (Quadro 2).

1. Rinossinusites agudas
As IVAS virais são 20 vezes mais freqüentes que as bacterianas, no entanto, quando os sintomas pioram a partir do quinto dia ou persistem por mais de dez dias, pode-se suspeitar de um quadro de rinossinusite bacteriana.
Os sinais e sintomas mais encontrados na infecção aguda (Quadro 3) são dor na arcada dentária superior, pressão facial, congestão e obstrução nasal, secreção purulenta nasal e na rinofaringe. Pode ocorrer também a diminuição do olfato, cacosmia, epistaxe, febre, dor de cabeça, halitose, fadiga, dor de ouvido, tosse e irritação de garganta. O local da dor facial pode auxiliar a identificação do seio paranasal acometido.





O exame físico começa pela inspeção da face à procura de edema e hiperemia nas regiões maxilar, periorbital e frontal. A secreção purulenta pode ser vista na rinoscopia anterior e a localização da sua origem, por exemplo, do óstio do seio maxilar no meato médio, permite identificar o seio acometido. É importante identificar a coloração da mucosa nasal, hipertrofia dos cornetos, desvio de septo e presença de pólipos. A rinoscopia posterior é realizada através de espelho e está indicada quando a rinoscopia anterior não evidencia secreção, pois pode mostrar a secreção purulenta saindo através das coanas.

Na orofaringoscopia a parede posterior da faringe pode estar hiperemiada pela irritação provocada pela secreção purulenta que desce da rinofaringe. A otoscopia também deve ser realizada, pois os processos inflamatórios e infecciosos nasais podem provocar disfunção tubária e, conseqüentemente, otite média.

2. Rinossinusite crônica
O processo infeccioso pode tornar-se crônico por causa de tratamentos clínicos inadequados, alterações anatômicas que predisponham infecções de repetição, tumores intranasais obstrutivos, doenças sistêmicas, deficiências do sistema imunológico ou presença de biofilmes de bactérias aderidos na mucosa rinossinusal, causando resistência elevada aos antibióticos.

A dor não é comum na rinossinusite crônica, mas pode aparecer nas fases de agudização. A obstrução nasal pode ser decorrente da secreção, do edema da mucosa, hipertrofia de cornetos, desvio septal, tumores intranasais benignos (a presença de pólipos indica um processo inflamatório crônico nasossinusal) ou malignos e vegetações adenoideanas (principalmente nas crianças).

A rinorréia posterior pode ser responsável pela tosse, geralmente seca e noturna, e pelo pigarro. A estimulação de reflexos nasopulmonares originados da mucosa nasossinusal inflamada também é causa de tosse. A cacosmia ou fetidez nasal pode ser subjetiva, quando apenas o paciente sente, ou objetiva, quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente está associada à halitose). As epistaxes podem aparecer em situações de variação de pressão, como nos mergulhos e viagens de avião. Os principais sinais, sintomas e os critérios para o diagnóstico da rinossinusite crônica estão nos Quadros 4 e 5.




3. Rinossinusites recorrentes
A rinossinusite recorrente consiste de múltiplos episódios, nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre um episódio e outro, voltando o paciente à normalidade. O tratamento será clínico ou cirúrgico, buscando sempre corrigir os fatores que possam predispor a repetição dos processos infecciosos.

4. Rinossinusite crônica agudizada
Ocorrem múltiplos episódios que diferem da rinossinusite recorrente porque o paciente não volta à condição de normalidade entre os episódios de agudização.

Microbiologia das rinossinusites

As rinossinusites infecciosas podem ser de etiologia viral, bacteriana ou fúngica (vide rinossinusite fúngica). Apenas 0,5% a 2% das rinossinusites agudas são de origem bacteriana e estas geralmente são secundárias aos episódios de etiologia viral. Os principais vírus envolvidos são os rinovírus, o vírus influenza, o parainfluenza e o adenovírus.

A flora normal da cavidade nasal inclui bactérias como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes e difteróides aeróbios, que diferem das espécies patogênicas isoladas nas cavidades sinusais, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes e bactérias anaeróbias.
Nas rinossinusites agudas em adultos e crianças de causa bacteriana, mais de 70% são causadas pelo S. pneumoniae e H. influenzae. Com menor freqüência é encontrado a M. catarrhalis, o S. aureus e S. beta-hemolytic. As bactérias anaeróbias são freqüentemente encontradas nas rinossinusites resultantes de patologias dentárias. No entanto, 30% das rinossinusites agudas podem ser polimicrobianas. Além das bactérias descritas na doença aguda, é importante considerar também a presença de anaeróbios e o aumento da incidência de S. aureus e Staphylococcus coagulase negativo.

Estudos recentes mostram que a presença de biofilmes na mucosa rinossinusal pode ser a causa de falha terapêutica dos antibióticos e dos procedimentos cirúrgicos. Os biofilmes são colônias organizadas de bactérias, envoltas e protegidas por uma substância de polímeros extracelulares (composta de exopolissacarídeos, ácidos nucléicos e proteínas), que se aderem na superfície da mucosa. Esta forma de organização bacteriana é altamente resistente aos mecanismos de defesa do organismo e à ação dos antibióticos, o que favorece a persistência das colônias por períodos de meses ou anos e explica os episódios agudos de exacerbação.

Nos pacientes imunodeprimidos, como os granulocitopênicos, os aidéticos, os pacientes com fibrose cística, os diabéticos e os internados prolongadamente em hospitais, deve-se considerar as infecções por bactérias aeróbias gram-negativas, especialmente a Pseudomonas aeruginosa e também as de origem fúngica.

Rinossinusites fúngicas

As rinossinusites fúngicas podem ser encontradas em pacientes imunologicamente competentes, mas são mais freqüentes nos pacientes diabéticos, aidéticos, desnutridos ou que tenham algum tipo de comprometimento imunológico. A evolução pode ser aguda, mas geralmente é crônica e não responde aos tratamentos com antibióticos. O Aspergillus é o fungo mais encontrado.
Clinicamente (Quadros 6 e 7) se dividem nas formas não invasivas (rinossinusite fúngica alérgica e micetoma fúngico, também conhecido como “bola fúngica”) e invasivas (rinossinusites fúngica aguda invasiva, fúngica crônica invasiva e fúngica invasiva granulomatosa).

Exames complementares

Os exames complementares ajudam a definir o diagnóstico nos pacientes que não apresentam quadro clínico, sinais e sintomas bem definidos. São importantes para avaliar a anatomia nasal e da vizinhança, apontar as cavidades paranasais acometidas, estadiar doenças neoplásicas, avaliar a extensão das complicações perissinusais, auxiliar o planejamento cirúrgico e fazer os diagnósticos diferenciais.




1. Endoscopia nasal
A endoscopia nasal é recomendada aos pacientes com qualquer tipo de queixa nasal. Os endoscópios nasais podem ser rígidos ou flexíveis e apresentam diâmetros variados, cuja seleção varia de acordo com a cavidade nasal e a idade do paciente (de uma maneira geral, os flexíveis são mais confortáveis para os pacientes, sendo indicados principalmente para as crianças).

Os achados endoscópicos indicadores da rinossinusite (Quadro 8) podem ser divididos em inflamatórios (hiperemia, palidez, edema, degenerações inflamatórias e pólipos), infecciosos (drenagem de secreções mucopurulentas e materiais fúngicos nas regiões dos meatos, principalmente o médio e no recesso esfenoetmoidal) e anatômicos (desvio de septo, dificuldade de drenagem do meato médio por concha média hipertrófica, bolhosa ou paradoxal, hipertrofia do processo uncinado e da bulha etmoidal).

2. Radiografia simples dos seios paranasais
Embora seja o exame mais disponível e solicitado, a radiografia simples apresenta limitações, considerando a riqueza de informações oferecidas pela tomografia computadorizada (TC). É um método unidimensional que não avalia com exatidão a extensão do processo inflamatório. Estudos que medem o espessamento da mucosa dos seios paranasais nos processos infecciosos e que comparamos achados da TC com os da radiografia simples demonstram a pouca precisão desta última. Nem sempre é possível fazer a correlação entre os achados da radiografia e a evolução clínica do paciente. Embora o valor diagnóstico da radiografia simples seja controverso e discutível, ela pode ser solicitada para avaliar inicialmente o paciente, se não houver complicações ou suspeita de doença crônica.

As incidências solicitadas são a frontonaso (ou incidência de Caldwel, que avalia os seios frontais), mento-naso (ou incidência de Waters, que avalia os seios maxilares e células etmoidais), perfil (avalia seios frontais e maxilares) e submento-vértex (ou incidência axial de Hirtz, que avalia o seio esfenoidal), preferencialmente em posição ortostática, que facilita a identificação de níveis hidroaéreos.




3. Ultra-sonografia
Acreditava-se inicialmente que poderia ser útil para avaliar gestantes, mas este método se revelou pouco sensível e não deve ser recomendado. No caso destas, o mais importante para o diagnóstico é a história clínica e o exame físico. O tratamento deverá considerar a idade gestacional e o parecer do ginecologista-obstetra.

4. Tomografia computadorizada e ressonância magnética
Apesar da riqueza de informações oferecidas, ainda é um exame de alto custo tanto na rede privada quanto na pública, portanto sua solicitação deve ser criteriosa. A TC está indicada nos casos que evoluem mal diante de um tratamento adequado, nas complicações locais e da adjacência, na suspeita de alterações anatômicas, no diagnóstico diferencial de neoplasias, na avaliação de rinossinusites crônicas ou recorrentes, na suspeita de doença fúngica, no planejamento cirúrgico e, eventualmente, no controle de cura.
Geralmente são solicitados cortes coronais e axiais que evidenciam as cavidades paranasais e suas relações com estruturas importantes, como as órbitas e a fossa cerebral anterior e média. O espessamento de mucosa, a presença de nível hidroaéreo e a integridade óssea podem ser vistas com detalhes. A identificação de obstrução do meato médio por processos inflamatórios, pólipos, hipertrofia de processo unciforme, bulha etmoidal ou cornetos médios são importantes para explicar a manutenção dos processos crônicos e para indicar tratamentos cirúrgicos.

A ressonância magnética é importante para avaliar as complicações regionais e intracranianas. É útil para esclarecer diagnósticos diferenciais de processos neoplásicos, doenças fúngicas e para planejar tratamentos cirúrgicos.

Tratamento clínico

A etiopatogenia e fisiopatologia das rinossinusites estão relacionadas aos múltiplos fatores predisponentes. O conhecimento destes fatores (locais e/ou sistêmicos) é importante para realizar o diagnóstico de forma precisa e precoce, instituir um tratamento adequado e adotar as medidas preventivas.

1. Solução salina
A irrigação da mucosa nasal com soluções salinas isotônicas ou hipertônicas aumenta a freqüência do batimento ciliar e reduz o edema da mucosa nasal. Estas irrigações podem ser feitas duas vezes por dia, como terapia coadjuvante das rinossinusites (Quadro 9).

2. Antibioticoterapia
O tratamento antimicrobiano das rinossinusites, sejam agudas ou crônicas, geralmente é realizado de maneira empírica, baseado em dados microbiológicos (culturas e sensibilidade aos antimicrobianos in vitro) de trabalhos publicados na literatura. Não é indicada a coleta rotineira de culturas nas rinossinusites agudas, pois o material dos óstios de drenagem dos seios pode conter microrganismos causadores do processo infeccioso, mas também aqueles que normalmente colonizam a mucosa nasal. Nas rinossinusites crônicas podem ser realizadas culturas de secreções guiadas pelo endoscópio nasal, para melhor escolha do antimicrobiano a ser utilizado. Sempre que possível, as culturas devem ser colhidas e semeadas em condições de aerobiose e anaerobiose, particularmente nas rinossinusites crônicas. As punções são indicadas também com finalidades terapêuticas.


* Contra-indicado para menores de 18 anos.

O tratamento antimicrobiano deve ser eficaz contra os pneumococos e o H. influenzae, pois são responsáveis por 70% das rinossinusites. Considerando a prevalência regional de pneumococos com resistência intermediária ou de alto nível à Penicilina G e a de H. influenza produtores de beta-lactamase, a amoxicilina poderá ser inicialmente utilizada em infecções leves ou moderadas, podendo ser substituída na dependência da evolução clínica por amoxicilina associada ao ácido clavulânico ou ao sulbactam. Entre os antibióticos beta-lactâmicos, as cefalosporinas de segunda geração, como o cefaclor, o cefprozil e a cefuroxima axetil, são opções terapêuticas, assim como as cefalosporinas orais de terceira geração, como a cefixima.

Os antimicrobianos do grupo dos macrolídeos (eritromicina, azitromicina e claritromicina), o cloranfenicol, a sulfametoxazol-trimetoprim e as quinolonas (gemifloxacina, moxifloxacina e levofloxacina são indicadas para pacientes adultos) podem ser utilizados nos casos de alergia aos derivados beta-lactâmicos. A ceftriaxona pode ser utilizada por via intramuscular ou endovenosa durante cinco dias, em adultos e crianças, na dosagem de 1 g/dia e 50 mg/kg/dia, respectivamente. O tempo de duração recomendado para o tratamento da rinossinusite aguda é de 7 a 14 dias e o da crônica é de três a seis semanas (Quadros 10 e 11).

3. Corticosteróides
Corticosteróides de uso oral e tópicos são indicados como terapia secundária das rinossinusites, pois promovem a redução do edema do complexo óstio-meatal, facilitando a drenagem das cavidades paranasais obstruídas. Sua utilização contribui para o sucesso da antibioticoterapia quando existem pólipos, quadros de rinites alérgica ou eosinofílica não alérgica associados ao processo infeccioso.

As formulações orais estão indicadas também para aliviar a dor e podem ser utilizadas por até dez dias com o mínimo de efeitos colaterais.
Nos casos que estiver indicado o uso prolongado de corticosteróides (rinites alérgicas e poliposes) recomendam-se formulações tópicas. Estão disponíveis o dipropionato de beclometasona, a budesonida, a mometasona, a fluticasona e o acetonido de triancinolona, em veículo aquoso, na forma de spray para aplicação intranasal. Apresentam poucos efeitos colaterais locais e sistêmicos se utilizados nas dosagens recomendadas, pois são pouco absorvíveis pela mucosa respiratória e gastrointestinal (quando deglutidos). Apresentam alto grau de metabolismo e degradação na primeira passagem hepática.

4. Vasoconstritores nasais tópicos
Relatos da literatura sobre o comportamento da mucosa nasal, em especial a do corneto inferior sob o uso de vasoconstritores tópicos, indicam que até o sexto ou sétimo dia de uso não há alterações significativas do movimento ciliar, mas que a partir daí ocorre disfunção da motricidade destes. Recomenda-se o uso do descongestionante tópico no período máximo de cinco dias, para diminuir o risco de provocar distúrbios vasomotores e o “efeito rebote” (rinite medicamentosa).

O uso criterioso por período curto nas crianças está indicado para aliviar o desconforto respiratório causado pela obstrução nasal e permitir a alimentação e hidratação adequadas.






Tratamento cirúrgico

O objetivo é restaurar a permeabilidade e drenagem dos seios paranasais através da desobstrução do complexo óstio-meatal (Quadro 12). O tratamento cirúrgico é fundamental também nos casos de complicações e infecções fúngicas (Quadros 13 e 14).




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