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Como Diagnosticar e Tratar
Dismenorréia
Dysmenorrhea


Paulo César Giraldo
Professor associado livre-docente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Ambulatório de Infecções Genitais Femininas - Campinas - SP.
José Eleutério Júnior
Professor adjunto dos Departamentos de Análises Clínicas e de Patologia e Medicina Legal da Universidade Federal do Ceará. Chefe do Serviço de Colposcopia - Forataleza - CE.
Iara Moreno Linhares
Professora doutora do Departamento de Ginecologia da Universidade de São Paulo - São Paulo - SP. Fellow no Department of Obstetrics and Gynecology, Weill Medical College of Cornell University, New York, USA.
Recebido para publicação em 04/2008.
Aceito em 05/2008.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Revista Brasileira de Medicina
Jun 2008 V 65 N 6

Unitermos: dismenorréia, dor pélvica, prostaglandinas, cólicas menstruais
Unterms: dysmenorrhea, pelvic pain, prostaglandins, menstrual cramps.

Numeração de páginas na revista impressa: 164 à 168

Resumo


A dismenorréia é caracterizada por uma severa dor uterina durante o período menstrual. É um quadro que, apesar de ser muito freqüente, não tem um diagnóstico preciso dificultando conhecer sua real prevalência entre as mulheres. Pode ser primária ou secundária (decorrentes de causas orgânicas) e pode coexistir com perda sangüínea volumosa. Poderá preceder o período menstrual em vários dias ou simplesmente acompanhar este momento. O seu diagnóstico diferencial se baseia na anamnese e no exame físico, podendo haver necessidade de métodos auxiliares, como ultra-sonografia transvaginal, histeroscopia e laparoscopia. Além da dor pélvica cíclica, outros sintomas podem associar-se com a dismenorréia primária, resultand, freqüentemente em alterações psicológicas. Este quadro álgico associa-se à ação de prostaglandinas decorrentes da queda prévia dos níveis de progesterona na fase pré-menstruação. Os antiinflamatórios não hormonais, seguidos pelos contraceptivos orais, são a forma mais comum de tratamento, embora existam alternativas.

Introdução

Dismenorréia por definição é uma dor severa, pélvica, crônica e cíclica associada à menstruação. Cerca de 90% das mulheres experimentam este quadro em alguma fase da vida, contudo a grande maioria não procura assistência médica, pois os sintomas são suportáveis (Reddish, 2006).

A prevalência da dismenorréia, embora de difícil estimativa por falta de definição precisa, é uma das queixas mais freqüentes em consultórios de ginecologia e parece variar de 45% a 95% (Proctor & Farquhar, 2008). Em 10% a 15% das vezes o quadro sintomatológico é intenso, interferindo com a vida social e produtiva da mulher, a ponto de causar grande índice de absenteísmo no trabalho (Harlow et al., 1996 Wang et al., 2004).

Algumas vezes a dismenorréia pode vir associada com dor de cabeça, náusea e vômitos, desconforto digestivo, como diarréia ou constipação, desmaios, dolorimento mamário e inchaço abdominal que pode durar toda a menstruação.

Classificação

A dismenorréia poderá ser primária, quando não há doença orgânica evidente que a justifique, e secundária, quando ocorre em decorrência de outra condição orgânica. A mais freqüente causa orgânica parece ser a endometriose pélvica (Chapron et al, 2006 Proctor & Farquhar, 2008) que, em geral, leva de quatro a sete anos antes de ser diagnosticada (Reddish, 2006). Poderá ser causada também em decorrência de estenose do canal cervical, chamada de dismenorréia mecânica.

Um aumento anormal na contratilidade miometrial é observado em mulheres com dismenorréia. Isso ocorre porque, após a queda de progesterona no fim do ciclo ovulatório, antes da menstruação, ácidos gordurosos ômega-6, particularmente acido aracdônico, são liberados e uma cascata de prostaglandinas e leucotrienos é iniciada, ocasionando uma elevada produção de prostaglandinas E2 e F2-a no útero que, por sua vez, causaram vasoconstrição e contração muscular. O aumento de leucotrienos determina os sintomas sistêmicos da dismenorréia (Marel et al., 1996 Harel, 2006). O ácido aracdônico é transformado em prostaglandinas através de sistema de enzimas denominado de "via das cicloxigenases" (Davis & Westhoff, 2001) (Gráfico 1). Quadros de dismenorréia mais severos têm sido associados a maior quantidade de níveis de prostaglandinas, principalmente nos primeiros dois dias de menstruação (Proctor & Farquhar, 2008).

A vasopressina tem atuação no aumento da contratilidade uterina e redução do fluxo menstrual na dismenorréia primária. A concentração plasmática de estradiol 17-beta parece ser significantemente maior entre as mulheres dismenorréicas em relação a aquelas assintomáticas (Liedman et al., 2007).




Diagnóstico

Anamnese e exame físico são suficientes para diagnóstico de dismenorréia primária, que se inicia 6 a 12 meses após a menarca, com o início dos ciclos ovulatórios. A dor pélvica ocorre por 8 a 72 horas e está associada com o início do fluxo menstrual. Sintomas sistêmicos ocorrem em cerca de 50% das vezes, tais como cefaléia (60%), dor lombar, náuseas e vômitos (80%), diarréia (50%), irritabilidade (30%), adinamia (45%), e podem estar associados (Proctor & Farquhar, 2008 Balbi et al., 1999). Mulheres com dismenorréia primária têm elevado índice de Doppler durante todo o ciclo, sugerindo prejuízo no fluxo sangüíneo (Dmitrovic, 2000).

A dismenorréia secundária freqüentemente ocorre como um novo achado em mulheres de 30 a 40 anos. Há queixa de mudança no início e intensidade da dor. Outras condições, como dispareunia, sangramento uterino anormal, sinusiorragia, e outros sintomas podem estar associados. Dismenorréia secundária pode ser indicada nas seguintes circunstâncias: início dos sintomas acima dos 25 anos início tardio de dismenorréia na ausência de história de dor na menstruação exame pélvico anormal infertilidade fluxo menstrual intenso ou irregular dispareunia ausência de resposta ao tratamento com antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e/ou contraceptivos hormonais (Proctor & Farquhar, 2008). Investigação com ultra-sonografia transvaginal e laparoscopia e/ou histeroscopia pode ser feita para confirmar o diagnóstico (Tabelas 1 e 2).

A severidade da dismenorréia está associada a duração do fluxo menstrual, média de menarca mais baixa, tabagismo, consumo de álcool, história de abuso sexual e obesidade, além de estresse e distúrbios emocionais. A dismenorréia freqüente melhora após a terceira década e após o parto (Reddish, 2006 Proctor & Farquhar, 2008). O único teste objetivo para avaliar a severidade da dismenorréia primária é a medida da pressão intra-uterina, que por ser um método invasivo não é utilizado. No entanto, estudos demonstram que na menstruação normal a pressão de repouso intra-uterina que varia de 5 a 15 mmHg passa para cerca de 80 mmHg, ocorrendo uma contração a cada 3 a 10 minutos de intervalo e de meio minuto de duração. Na dismenorréia primária a pressão de repouso intra-uterina é 80 a 100 mmHg, uma contração ocorre a cada 15 segundos e dura 90 segundos e a pressão sobe até 400 mmHg (Dmitrovic et al., 2003).

A influência do quadro na vida produtiva da mulher é fato de grande preocupação, sendo a sua associação com a alteração de humor um acontecimento comum em que os dois pontos devem ser considerados: a influência que exerce o humor sobre a dor (mulheres com síndrome pré-menstrual e síndrome disfórica pré-menstrual) (Vichnin et al., 2006) e a contrapartida da influência da dor sobre o humor. Um estudo recente em mulheres chinesas mostrou que há uma significante associação entre estresse e incidência de dismenorréia (Wang et al., 2004).


Gráfico 1 - Fisiopatologia da dismenorréia primária (Harel, 2006).

Aspectos a serem pesquisados para identificar um fator psicológico na exacerbação da dor são os seguintes (Reddish, 2006):

1. Sintomas são descritos dramaticamente com grande emoção
2. Insistência da necessidade de investigação, tratamento e procura de especialistas
3. Busca de vários profissionais por insatisfação da abordagem médica
4. Vários procedimentos realizados para controle da dor, sem resultado (uma vez afastada causa orgânica)
5. Severidade da dor não tem correlação com o grau de sensibilidade pélvica
6. Múltiplas outras queixas sem causas orgânicas definidas
7. Frustração com a definição de uma origem psicológica para os sintomas.

Tratamento

O tratamento é direcionado ao alívio dos sintomas.

1. Analgésicos e AINEs
É a primeira linha no manejo da dismenorréia primária (Doty & Attaram, 2006). Agem pela redução da atividade da via da cicloxigenase, inibindo a síntese de prostaglandinas (Proctor & Farquhar, 2008).

Dentre os AINEs há relatos de melhora entre 17% e 95% das mulheres nos mais diferentes estudos. Os paraefeitos gastrointestinais são geralmente toleráveis, devendo ser evitados em mulheres de risco para úlcera (Proctor & Farquhar, 2008).

Inibidores específicos de COX-2 têm sido bastante efetivos contra dismenorréia, mas questionamentos de seus efeitos cardiovasculares podem inibir o seu uso (Harel, 2004) (Tabela 3).

2. Contraceptivos hormonais
Agem por inibição da ovulação e reduzem a proliferação endometrial, limitando a produção de prostaglandinas (Doty & Attaram, 2006). Embora ainda não existam estudos robustos para evidência de eficácia deles no tratamento da dismenorréia, acredita-se que haja benefício em torno de 65% das mulheres que utilizam esta forma terapêutica. Devem ser respeitadas as contra-indicações absolutas e relativas (Proctor & Farquhar, 2008). Estudo recente demonstra uma equivalente melhora com uso de anel vaginal em relação aos contraceptivos orais hormonais (Creinin et al., 2008).

3. DIU com levonorgestrel (MIRENA)
Até 50% das mulheres se tornam amenorréicas após 12 meses e redução da dismenorréia tem sido relatada (Proctor & Farquhar, 2008). O dispositivo demonstrou ser efetivo contra dismenorréia secundária associada a endometriose após um ano. Benefícios deste dispositivo: efetiva contracepção, minimiza e, em muitos casos, elimina o sangramento menstrual função ovariana é mantida para mulheres climatéricas que necessitam tratamento hormonal, a terapia pode ser só com estrógeno (Reddish, 2006).

4. Associação de tratamentos
Um certo percentual de mulheres pode não responder a terapia única, requerendo associação entre duas das opções acima (Proctor & Farquhar, 2008).

5. Outras opções
a. Progestínicos (acetato de medroxiprogesterona) e antiprogestínicos (gestrinona): por levarem a amenorréia podem ser eficazes especialmente em casos de dismenorréia secundária associada a endometriose (Proctor & Farquhar, 2008).
b. Hormônios liberadores de gonadotrofina e danazol: conferem o mesmo grau de alívio de dor. Cuidados devem ser tomados com relação aos paraefeitos (Proctor & Farquhar, 2008). O danazol é um esteróide sintético com ação anti-estrogênica e antiprogesterônica, além de fraca propriedade androgênica. Ele suprime os receptores de estrogênio e de progesterona no endométrio, causando atrofia e redução da menstruação.
c. Bloqueadores do canal de cálcio: embora não licenciados para este uso, acredita-se que por controlar a concentração citoplasmática de cálcio livre, reduza a atividade miometrial e controle a dismenorréia (Proctor & Farquhar, 2008).
d. Terapias alternativas: algumas mulheres não podem fazer uso da terapia convencional e outras não respondem (10% a 20%). Substâncias como tiamina, vitamina E, piridoxina, magnésio e óleo de peixe têm demonstrado efeito benéfico em alguns casos. Ziaei S. et al., 2005, mostraram, em estudo randomizado contra placebo, que nas 278 mulheres iranianas que tomaram 200 UI de Vitamina E por dia, houve uma redução significativa na intensidade da dismenorréia. No entanto, cuidados com a superdosagem devem ser assegurados. A dieta rica em ovos e frutas teria efeito benéfico em adolescentes com dismenorréia primária, devido alto teor de cálcio e magnésio (Balbi et al., 2000).

Terapia não medicamentosa
Também a atividade física pode melhorar o fluxo sangüíneo pélvico, bem como estimular a liberação de beta-endorfinas que agem como analgésicos inespecíficos. A acupuntura, a acupressão e cuidados de chiropraxia são opções interessantes no manuseio da dismenorréia.

A acupuntura tem demonstrado resposta favorável em alguns poucos estudos já realizados (Witt et al., 2008). Uma revisão citando quatro estudos, sendo dois duplo-cegos, mostrou a acupuntura como sendo bastante efetiva para a dismenorréia (White A., 2003). Compressas quentes demonstraram alívio, por vezes, superior ao dos AINEs. "Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation" (TENS) envolve aplicação de correntes elétricas a eletrodos na pele no sentido de induzir alívio da dor. Uma revisão da Cochrane demonstrou que o método é mais efetivo no alívio da dor que o placebo (Doty & Attaram, 2006 Schiøtz et al., 2007). Revisões sistemáticas não observaram benefício de cirurgia (neurectomia pré-sacral) no alívio da dor (Juang et al., 2007). Já a ablação endometrial parece ter efeito em alguns casos (Reddish, 2006).

Possibilidades futuras para tratamento da dismenorréia já em estudo são antagonistas da vasopressina, nitroglicerina, magnetos, vitamina K, contraceptivo oral contínuo, citrato de sildenafil (Liedman et al., 2007 Proctor & Farquhar, 2008).




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