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Revisão/Atualização
Desenvolvimento ocular
Ocular development


Nélson Luís De-Maria-Moreira
Diplomado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Teresópolis, Fundação Educacional Serra dos Órgãos. Columnista médico experto de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). Ex-médico residente em Oftalmologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense. Oftalmologista do Hospital das Forças Armadas de Brasília, DF.
Daniela Silva de Amorim
Diplomada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Teresópolis, Fundação Educacional Serra dos Órgãos. Médica residente em Pediatria do Hospital Universitário de Brasília, Universidade Federal de Brasília, DF.
Daniella De-Maria-Moreira
Diplomada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Belo Horizonte.
Renato Luiz N. Curi
Professor titular da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Federal Fluminense. Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Livre-docente de Oftalmologia da Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO). Livre-docente de Oftalmologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Ex-presidente do Centro Brasileiro de Estrabismo.
Endereço para correspondência: Nélson Luís De-Maria-Moreira - SQSW, 101 - Apto 206 - Bloco H – Sudoeste - CEP 70670-108 - Brasília - DF. E-mail: demariamoreira@yahoo.com.br

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Indexado na Lilacs Virtual sob nº: S0031-39202008000400005

Unitermos: desenvolvimento visual, olhos.
Unterms: visual development, eyes.

Numeração de páginas na revista impressa: 95 à 99

Resumo


O conhecimento do desenvolvimento da visão é fundamental ao clínico/pediatra. Os aspectos da maturação visual devem ser considerados, não só para orientação, mas também para a prevenção e tratamento de perdas visuais.

O desenvolvimento de cada porção ocular se dá individualmente, em prazos variáveis, constituindo, assim, possibilidades visuais, muitas vezes, bastante abaixo do que se poderia esperar pelo aspecto externo do olho. A observação isolada de cada parte principal da maturação ocular pode facilitar a compreensão e a orientação semiológica para determinada idade e capacidade funcional da criança(1).

Diâmetro do globo ocular e seu comprimento axial

O segmento anterior do olho ao nascimento tem 75% a 80% do tamanho do olho adulto, o que lhe dá um aspecto quase normal no entanto, o segmento posterior tem menos da metade do tamanho do adulto, fato inclusive ligado a um pequeno desenvolvimento da retina, com conseqüente baixa visual funcional. O volume praticamente dobra durante a evolução. O comprimento axial do olho do recém-nato é, em média, de 16 mm e o adulto de 23 mm este crescimento é rápido, sendo a média aos 18 meses de 20,3 mm, o que já fala a favor de um olho com desenvolvimento compatível com uma boa visão, na dependência da evolução de outras áreas oculares. A partir desta fase do crescimento mais duas são descritas, a fase infantil, dos dois aos cinco anos, quando o olho cresce mais 1,1 mm em média e já atinge 90% do tamanho do olho adulto e a fase juvenil, que vai dos 5 aos 13 anos, quando aumenta mais 1,3 mm, atingindo a média dos adultos. O sexo masculino apresenta 0,3 mm a mais que o feminino em todas as fases do desenvolvimento(1).

Diâmetro corneano

O diâmetro horizontal da córnea no recém-nascido é, em média, de 9,8 mm, com diâmetro vertical um pouco maior, porém com 85% a 90% do tamanho do adulto, chegando a este nível com um ano, de modo que alterações de diâmetro somente são observadas com grandes desproporções, o que muitas das vezes mascara quadros importantes.

Por outro lado, a curvatura da córnea tem uma evolução bastante acentuada, passando de seu raio de 6,6 mm (K de 53 dioptrias) ao nascimento a 7,8 mm (K de 44 dioptrias) no primeiro ano. Este fato compatibiliza um pequeno tamanho ocular com uma acuidade visual satisfatória para a idade (na dependência da evolução de outros segmentos), não havendo relação entre medidas axiais e hipermetropias altas(1).

Pressão intra-ocular

A média da pressão intra-ocular no recém-nato está em torno de oito a dez milímetros de mercúrio, sendo um dado isolado na pesquisa de glaucoma congênito ou juvenil. A flacidez da esclera na baixa idade pode mascarar a medida da pressão, sendo que no glaucoma congênito a hipertensão intra-ocular distende a esclera, aumentando o tamanho do olho (buftalmo)(1).

Maturação retiniana

Quanto ao sistema vascular retiniano, é importante citar que seu início de aparecimento se dá por volta das 12 semanas de gestação, de modo centrífugo, a partir do nervo óptico. O crescimento diferenciado nasal e temporal mostra que aos oito meses de gestação a retina periférica nasal está vascularizada, enquanto a temporal só terá plena vascularização algumas semanas após o nascimento. Quanto à celularidade da retina, a densidade de cones é bastante baixa, às vezes com a metade do número do adulto. Deste modo, inicialmente a mácula é maldesenvolvida do ponto de vista do número de cones, bem como, por essa causa, o aprofundamento da fovéola se dá entre seis e oito meses. A integridade da retina, do ponto de vista histofisiológico, pode ocorrer até os quatro anos de idade, o que pode limitar a acuidade da criança comparada com a do adulto. Importa, na evolução, a mielinização do nervo óptico que termina entre os sete meses e os dois anos de vida(1).

Musculatura extra-ocular

A distância do limbo às inserções musculares esclerais (espiral de Tillaux) está diminuída no recém-nascido. Apesar disso, devido ao tamanho do olho também, estão bem próximo do equador, o que torna imprevisível a atuação muscular em algumas situações e, principalmente, o resultado cirúrgico em músculos de criança de baixa idade. Devido ao desenvolvimento ocular é bastante comum a presença de um desvio ocular para fora (exodesvio) ao nascimento, corrigido nas duas semanas seguintes(1).
Íris

Os reflexos pupilares já estão presentes ao nascimento e suas presenças são básicas na perspectiva de uma boa acuidade visual, bem como da evolução da via óptica anterior. A pigmentação depende do número de melanócitos no estroma, fatores vasculares e teciduais, que determinam a cor definitiva dos olhos até os seis meses(1).

Vícios de refração

Os recém-nascidos a termo tendem a apresentar na decorrência do comprimento axial pequeno, apesar da grande curvatura da córnea, uma hipermetropia ou miopia de pequena monta, na média de 0,62 dioptrias (D) ± 2,24 D. Estudos demonstraram que 75% dos recém-nascidos a termo apresentam hipermetropia de + 1,00 a + 12,00 D, sendo em 50% acima de + 3,00 D, que se mostra presente em 75% dos pacientes, sendo o restante míope de - 1,00 a - 12,00 D. Com relação à miopia, fatores genéticos têm grande influência no seu aparecimento e evolução, bem como a prematuridade, principalmente se ocorrer retinopatia, devido a um aumento do poder refrativo do cristalino, por causa ainda desconhecida.

Estudos extensos demonstraram que a hipermetropia aumenta até os sete anos de idade após ocorre uma miopisação lenta, até o início da vida adulta, diminuindo a hipermetropia no máximo 2,00 D, devido ao crescimento axial do olho, já após a estabilização da curvatura da córnea. No míope o crescimento é mais prolongado, atingindo a idade adulta, com média de 0,55 D/ano, o que torna possível prever a evolução, principalmente nas altas miopias. Ao lado disso, fatores como uso prolongado da visão de perto ou no escuro parecem levar ao aumento da miopia, o que tem sido tratado com o uso prolongado de atropina em colírio e lentes para perto em jovens que apresentem miopia de pequeno grau(1).

O astigmatismo se apresenta associado em aproximadamente 71% das crianças como “contra-regra”, em 21% “a favor da regra” e 8% oblíquos, sendo de graus pequenos na maioria, esta situação se inverte até os quatro anos, sendo que, apesar de raros, os astigmatismos de grande valor não alteram seu valor com o crescimento. O uso de lentes corretoras deve ser considerado, de acordo com o grau do vício de refração e o quadro clínico apresentado, apesar da baixa idade(1).

Desenvolvimento da visão

Concomitantemente com o desenvolvimento do aparelho visual, alguns aspectos da maturação visual devem ser considerados, não só para orientação quanto ao nível de acuidade visual de uma criança, mas também levando à prevenção de perdas visuais que são freqüentemente possíveis. No Quadro 1 estão alguns parâmetros da visão e a idade da criança no momento de seu início de função(2).



Alguns fatos citados devem ser comentados. A acuidade visual na criança de baixa idade quando comparada a do adulto cria polêmicas baseadas na variabilidade de respostas em testes basicamente de laboratório, sem considerar qualquer nível de conhecimento ou mesmo de utilização da função, que leva a maior estimulação e interpretação dos fatos. Assim, seja qual for o teste utilizado, a acuidade visual do recém-nascido é de 20/400, atingindo níveis de evolução, a partir daí, díspares em cada teste. Até os quatro meses de idade as medidas das acuidades visuais pelo NOC e PL atingem 20/200, enquanto que através do PEV é de 20/60. Com um ano a medida com o PEV já é igual a do adulto já com o PL e o NOC isso ocorrerá aos 18 meses. A acuidade visual pelo método de Snellen é que se define mais tarde, pois é dependente de interpretação(2).

Estas respostas podem estar ligadas à evolução de fatores relacionados ao crescimento das áreas visuais cerebrais e liberação de suas sinapses dependentes da estimulação continuada da visão como um todo. Desde os estudos iniciais de Hubel e Wiesel ficou demonstrado que, durante certo período do crescimento, dito período crítico, estímulos visuais adequados provocam crescimento do número de células corticais visuais relacionadas ao olho estimulado. O uso correto da visão binocular leva a uma evolução cortical celular simétrica quando cada um dos olhos tem condições de obter acuidade visual igual e proporcional em nível de magnitude das áreas visuais consideradas. Nestas fases de desenvolvimento obstruções ao estímulo visual ou estímulos inadequados podem levar à parada ou regressão da capacidade visual pela estagnação do crescimento cortical relacionado a um ou ambos os olhos, dita ambliopia. Este período, dito crítico, do desenvolvimento visual termina aos dez anos de idade aproximadamente após alterações instaladas não podem ser mais, na maioria das vezes, recuperadas(2).




Bibliografia
1. Sprague Eutis, H. Postnatal Development. In: Whnight, K. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Mosly St Louis, MO. Chap 02, p 45-63, 1995.
2. Greenwald, MJ. Desenvolvimento Visual no Lactente e na Infância. In: Nelson, LB. Simpósio sobre Oftalmologia Pediátrica. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Interamericana. Vol.06, p1053-70, 1983.