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sêlo de qualidade
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Revisão
Tumores germinativos do testículo e criopreservação de sêmen
Deborah Montagnine Spaine, Renato Fraietta, Valdemar Ortiz e Agnaldo Pereira Cedenho
Setor de Reprodução Humana - Disciplina de Urologia - UNIFESP-EPM.

Numeração de páginas na revista impressa: 13 à 15

O tumor de testículo representa 1% a 2% de todos os tumores em indivíduos do sexo masculino. Histologicamente, os tumores de testículo são divididos em tumores de células germinativas (TCG), o que ocorre em aproximadamente 95% dos casos, e em tumores de células não germinativas, correspondendo a 5% dos tumores de testículo.

Os tumores da linhagem germinativa do testículo podem ser classificados de acordo com seu desenvolvimento e comportamento em dois grupos: seminomatosos e não seminomatos. O grupo dos não seminomatosos corresponde a 55% dos casos de TCG e inclui o carcinoma embrionário, o teratocarcinoma, o teratoma e o cório-carcinoma. Os tumores seminomatosos são responsáveis por aproximadamente 45% a 50% dos TCG.

O câncer de testículo representa o tumor sólido que mais acomete jovens do sexo masculino entre 15 e 45 anos de idade. A incidência desse tipo de tumor aumenta drasticamente após a puberdade, atingindo um pico entre os 25 e 35 anos. Mundialmente, a incidência do câncer de testículo apresentou um aumento significativo nos últimos 40 anos e, no Brasil, a incidência anual desse tipo de tumor é de 2,2/100.000 indivíduos. Felizmente, apesar do aumento da incidência de indivíduos com câncer de testículo, a mortalidade desses pacientes tem diminuído.

A orquiectomia inguinal unilateral, com ressecção do cordão espermático, representa o tratamento inicial padronizado para todos os pacientes portadores de câncer de testículo e o prognóstico da doença não depende apenas do tipo histológico do tumor, mas principalmente do seu estadiamento clínico e das condições clínicas do próprio paciente.

Apesar dos expressivos índices de cura conseguidos após o tratamento de diferentes tipos de tumores que utilizam drogas antineoplásicas, importantes efeitos colaterais tardios, relacionados à ação citotóxica dessas drogas têm sido descritos. Os efeitos gonadotóxicos da quimioterapia estão diretamente relacionados com o grupo de drogas antineoplásicas utilizadas, o número de agentes quimioterápicos usados, o total da dose administrada, a duração do tratamento, a idade e a sensibilidade do próprio paciente.

Os testículos são altamente sensíveis aos efeitos tóxicos da quimioterapia. As drogas citotóxicas atingem a espermatogênese, eliminando ou reduzindo o número das células germinativas e, em alguns casos, pela fibrose e hialinização do tecido intersticial. Em geral, apenas 20% a 50% dos pacientes retomam a espermatogênese dois a três anos após o término do tratamento. Entretanto, a recuperação da fertilidade nos pacientes é dependente do local de origem da doença, da qualidade seminal antes do início do tratamento, das drogas usadas e das doses/ciclos do tratamento. Os fatores que contribuem para as conseqüências do tratamento com radioterapia são: irradiação direta ou difusa, total da dose estabelecida, número de frações, duração das frações, idade do paciente e suscetibilidade individual.

O seminoma puro (clássico) é altamente radiossensível sendo, por isso, indicada a radioterapia como forma de tratamento nos casos da doença mínima, incluindo os estágios I e II. A irradiação direta no testículo é dose-dependente, sendo que doses >0,15 Gy causam azoospermia reversível. Doses maiores que 6,0 Gy não são toleradas pelos espermatozóides e doses >30 Gy causam danos irreversíveis às células de Leydig em homens adultos. Doses de radioterapia abdomino-pélvica variam, em média, de 2 a 4 Gy. A dose difusa ou dose de escape é estimada em 1% a 2% da dose total aplicada ao tumor. Nos casos dos seminomas, a dose de tratamento utilizada é de 2,5 Gy aplicada em região periaórtica de maneira fracionada, geralmente entre 15 e 20 sessões num período de um mês. Nesse esquema de tratamento, 13% da dose total da irradiação incidirão na porção superior do escroto, 7% na porção média e 4% na porção inferior. Dessa forma, 8% da dose total de tratamento atingirão o escroto, ou seja, 20 cGy fracionados durante quatro semanas. Tachil e cols. concluíram que esse esquema de tratamento causa azoospermia em 70% dos pacientes e oligozoospermia em 30% deles.

O efeito gonadotóxico da quimioterapia e radioterapia, prejudicando a espermatogênese a ponto de os indivíduos tornarem-se oligozoospérmicos ou azoospérmicos e, conseqüentemente, inférteis, é o efeito colateral mais relevante para os jovens pacientes portadores de tumor de testículo.

A redução na qualidade espermática é um achado freqüente nos pacientes com câncer de testículo mesmo antes do início dos tratamentos adjuvantes. Poucos estudos foram realizados sobre a avaliação seminal dos pacientes com tumor de testículo, mesmo antes de qualquer forma de tratamento. O único estudo de caso-controle publicado sobre esse assunto mostrou que a fertilidade estava comprometida nesses pacientes, quando comparados com controles. Lampe et al. mostraram que, de 170 pacientes com tumor de testículo, 24% apresentavam azoospermia e 24% oligozoospermia antes do início do tratamento com quimioterapia. As razões sugeridas para as alterações seminais num paciente portador de tumor de testículo, antes do tratamento adjuvante, são: a) distúrbios do desenvolvimento urogenital e/ou disfunção endócrina primária, assim como doença testicular contralateral (atrofia, neoplasia testicular intratubular); b) fatores relacionados à presença do tumor (atividade endócrina da b-gonadotrofina coriônica humana, a-fetoproteína, estradiol, LH e diminuição das concentrações de testosterona, produção de citocinas e interleucinas mediadas pelo tumor, fator de necrose tumoral, produção de anticorpos antiespermatozóides); e c) estresse emocional que pode levar à alteração das concentrações de catecolaminas, aumento da produção de prolactina, fator de liberação de corticotrofinas e secreção de opiáceos endógenos. Todos esses fatores podem agir isoladamente ou sinergicamente causando efeitos gonadotóxicos.

Coleta de sêmen em tumor testicular. Quando fazer?

Outros autores também descreveram essa redução na qualidade espermática antes do início de qualquer tratamento, encontrando até 18% de pacientes azoospérmicos por ocasião do diagnóstico do tumor. Como conseqüência, até mesmo por questões legais, é interessante encaminhar o paciente para criopreservação de sêmen antes da orquiectomia para documentar que a possível azoospermia não foi decorrente da retirada cirúrgica do testículo e sim associada ao próprio tumor. Outros estudos indicam que a maioria dos pacientes com tumor de testículo têm oligozoospermia, dos quais aproximadamente 57% têm concentrações abaixo de 10 milhões/mL. Por essas razões, sempre que possível, deve-se encaminhar o paciente para a criopreservação de sêmen e precocemente, antes mesmo da orquiectomia, mas, principalmente, antes de qualquer tratamento adjuvante potencialmente esterilizante.

Com a evolução dos recursos técnicos empregados no diagnóstico e estadiamento, somados aos avanços nos diferentes protocolos de quimioterapia e radioterapia, 95% dos pacientes portadores de tumor de testículo são considerados curados por um período de cinco anos - período sem recidiva clínica. Essa elevada porcentagem de cura fez com que os médicos se preocupassem sobre a qualidade de vida desses pacientes, pois muitos deles, em idade reprodutiva, são solteiros ou casados sem filhos e têm o desejo de formar uma família. Sendo a infertilidade, temporária ou permanente, um dos efeitos colaterais mais importantes dos tratamentos gonadotóxicos da quimioterapia e radioterapia, a criopreservação de sêmen constitui uma forma segura e importante de preservar o potencial fértil desses pacientes. Para a maioria dos pacientes, a garantia da preservação da fertilidade é um ponto importante para enfrentar a luta contra o câncer. A capacidade de gerar filhos, mesmo que não seja de forma natural, é um aspecto emocional positivo para os sobreviventes de câncer, pois a preservação de espermatozóides em nitrogênio líquido (-196°C) permitirá a formação da sua prole genética.

Para garantir a chance da gravidez com o uso das técnicas de reprodução assistida, recomenda-se o armazenamento de duas a seis amostras de sêmen. O período de abstinência ejaculatória ideal para colheita da amostra de sêmen para fins de diagnóstico é de dois a sete dias pelos critérios da Organização Mundial da Saúde, mas Agarwal e col. concluíram que 24 horas pode ser o recomendado para pacientes com tumor, não atrasando dessa maneira o início do tratamento adjuvante.

A criopreservação pode ser realizada de maneira adequada entre cinco e dez dias. Existe sempre um intervalo de tempo entre a suspeita e o diagnóstico de neoplasia, entre o diagnóstico e a orquiectomia e principalmente entre esta e o início do tratamento adjuvante. Há sempre tempo hábil para a criopreservação mormente antes de iniciado o tratamento adjuvante.

Todos os pacientes encaminhados para criopreservação de sêmen devem ser orientados a colher sangue para exames sorológicos (hepatites B e C, HIV, CMV, sífilis) antes da criopreservação. Caso algum desses testes seja positivo, o paciente deve ser imediatamente informado, pois as amostras devem ser descartadas ou armazenadas em tambor de nitrogênio líquido próprio adquirido pelo paciente para evitar contaminação das amostras contidas num mesmo recipiente por microrganismos até mesmo semelhantes, porém, de sorotipos diferentes.

Devido às recentes e avançadas técnicas de reprodução assistida, a criopreservação de sêmen se tornou o procedimento-padrão para pacientes que serão submetidos a tratamentos potencialmente esterilizantes. Até o momento, esse método é o único comprovado para garantia da preservação do material genético do paciente. A criopreservação do parênquima testicular, com subseqüente enxerto testicular ou transplante das células germinativas, além da supressão gonadal hormonal para recuperar a espermatogênese, são possibilidades consideradas ainda experimentais. Avanços na preservação da fertilidade têm proporcionado esperança para garantir a função reprodutiva desses pacientes.

A importância do médico assistente, seja ele clínico geral, urologista ou oncologista, para informar, orientar e encaminhar os pacientes portadores de câncer de testículo aos bancos de sêmen é fundamental para preservar o futuro reprodutivo desses pacientes. É muito importante valorizar o encaminhamento desses pacientes com o objetivo de avaliar e preservar a fertilidade, de preferência, o mais precocemente possível, tão rápido seja feito o diagnóstico ou, até mesmo, a suspeita do tumor.




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