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Revisão
Influência da terapia comportamental em grupo na qualidade de vida de pacientes submetidos à prostatectomia radical
Lygia F.G. Perchon
Disciplina de Urologia - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM. Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, SP, Brasil.
Miriam Dambros
Disciplina de Urologia - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM.
Paulo Palma
Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Lygia Perchon - Av. João Erbolato, 861 - apto 52 - CEP 13070-071 - Campinas - SP - Brasil - E-mail: lygiaperchon@terra.com.br

Numeração de páginas na revista impressa: 08 à 12

Introdução


O câncer prostático é uma das doenças mais predominantes em idosos (acima de 65 anos). Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), 2006, demonstram que o câncer de próstata é a sexta causa de morte entre os homens brasileiros. Hoje, em virtude do aprimoramento das técnicas para diagnóstico e a importância que se dá à prevenção, aumentou muito o número de casos detectados em estágios precoces da doença, tornando as opções de tratamento mais eficazes(1). A prostatectomia radical, um dos tratamentos usados para câncer de próstata, pode causar incontinência urinária (IU) e disfunção erétil (DE), comprometendo a qualidade de vida (QoL) dos indivíduos(2). No nosso meio, Reis et al. (2004) observaram que 84,8% dos pacientes apresentavam algum grau de disfunção erétil, enquanto 17,6% apresentavam algum grau de incontinência urinária após prostatectomia radical(3).

Hoje, entende-se que não basta o conhecimento dos dados de sobrevida, taxas de complicações e respostas aos tratamentos pelos sintomas para avaliar o impacto da doença e seu tratamento. Deve-se, impreterivelmente, avaliar a QoL do paciente, antes e após o tratamento, levando-se em conta aspectos físicos, psicológicos e sociais. Intervenções psicológicas especificamente orientadas para pacientes tratados de câncer de próstata são importantes para auxiliar os homens a reconhecerem, expressarem e aceitarem as mudanças causadas pelos tratamentos, para melhorar a comunicação com suas parceiras, com a equipe médica e também para orientar os pacientes na busca por soluções adaptativas para problemas urinários e sexuais(4,5).

O tratamento psicológico favorece a melhora da capacidade de enfrentamento emocional e cognitivo. A eficácia das intervenções psicológicas em reduzir os efeitos negativos do estresse e em melhorar a QoL em pacientes com câncer tem sido claramente documentada. Intervenções psicológicas específicas para atender a esses pacientes incluem terapia comportamental de grupo, terapia cognitiva e intervenções psicoeducativas(3). Pesquisas demonstram que a participação em intervenções psicológicas proporciona benefício considerável aos pacientes com câncer. Isso porque o trabalho psicológico ameniza as queixas relativas ao tratamento médico, reduz o estresse e melhora o humor(6). Estudos referentes a homens que realizaram tratamento para câncer de próstata e participaram de intervenções psicológicas mostram que estes obtiveram melhora na saúde mental, apresentaram menos conflitos interpessoais, perceberam maior controle sobre sua saúde e menos estresse associado ao fato de serem portadores de câncer(7).

Com base nessas informações, na tentativa de se obterem resultados mais positivos e buscando a melhor forma de orientação terapêutica, julga-se importante avaliar as alterações na qualidade de vida que o tratamento instituído possa produzir. O presente estudo pretende contribuir para o levantamento de informações que possam auxiliar no tratamento de pacientes com câncer localizado de próstata, com indicação de prostatectomia radical.

Pacientes e métodos

Participantes

Os participantes desse estudo foram recrutados no Ambulatório de Uro-Oncologia do Hospital de Clínicas da Unicamp. Os critérios para inclusão foram: idade igual ou superior a 50 anos, terem sido submetidos à prostatectomia radical há 24 meses e apresentarem queixa de IU e DE em grau leve como conseqüência do tratamento (pacientes usando apenas uma fralda por dia e escore do IIEF-SF maior que 15). Foram excluídos do estudo pacientes portadores de diabetes mellitus, com sintomas psiquiátricos, incluindo ataques de pânico, psicoses, usuários de drogas ou álcool; além de pacientes realizando tratamentos adjuvantes para o câncer. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão e exclusão assinaram o consentimento informado e responderam a dois questionários: Kings Health Questionnaire (KHQ) e International Index of Erectile Function (IIEF-SF).

Instrumentos
O impacto da incontinência urinária na QoL foi avaliado através de um questionário de qualidade de vida condição-específico denominado "King's Health Questionnaire" (KHQ), composto por 21 questões, divididas em oito domínios: percepção geral da saúde, impacto da incontinência urinária, limitações de atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais, relacionamento pessoal, emoções, sono e disposição. Além dos domínios, há mais duas escalas independentes que avaliam a gravidade da IU e a intensidade dos sintomas urinários. Esse questionário é pontuado por domínios, não havendo escore geral. Os escores variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuação obtida, pior a QoL relacionada àquele domínio. A disfunção erétil foi investigada através do "International Index of Erectile Function" (IIEF-SF), instrumento desenhado para avaliar dificuldade de ereção. Ambos foram validados para o português.

Procedimentos
Os pacientes participaram semanalmente de sessões de psicoterapia comportamental em grupo, com duração de 90 minutos, por seis meses (dez pacientes por grupo). A proposta do trabalho foi psicoeducativa. Foram utilizadas técnicas comportamentais que se propõem a mudar construtivamente o comportamento humano, baseando-se no aprendizado, tais como treino de assertividade, reestruturação cognitiva e coping. Os componentes educacionais discutidos eram relativos ao câncer, tratamento, sexualidade e qualidade de vida. Três meses após o final da terapia os pacientes foram reavaliados através dos mesmos instrumentos utilizados na coleta de dados.

Análise estatística
A diferença entre o início e o final do estudo, para cada variável, foi comparada pelo teste t de Student para dados pareados. Análise múltipla, realizada com regressão linear múltipla escalonada, foi precedida de análise de correlação simples de Pearson. Consideraram-se variáveis dependentes: percepção geral da saúde, disfunção erétil e impacto da incontinência urinária e as variáveis independentes: idade, status profissional, alcoolismo, atitude diante do câncer e da cirurgia, satisfação sexual anterior à cirurgia e planos para o futuro. Em todos os casos foram considerados estatisticamente significantes valores de p£0,05.



Resultados

Participaram da pesquisa 30 pacientes com câncer localizado de próstata, submetidos à prostatectomia radical há 24 meses. A maioria era caucasiana (66,7%), seguida por negros (30%). A idade média foi 62,5 anos (dp = 7,2 anos). O rendimento médio dos participantes era de um salário mínimo e 83,3% deles tinham quatro anos de escolaridade. O escore do domínio percepção geral da saúde diminuiu ao final do estudo (p=0,000), assim como o escore referente ao impacto da incontinência urinária (p=0,023), o que significa melhora dos dois fatores. A diferença entre os escores do impacto da incontinência se correlacionou negativamente com a idade (p=0,04) e status profissional (p=0,05). A regressão múltipla mostrou que a idade foi a variável mais importante (r2 = 26,0%); considerados simultaneamente, idade e status profissional, há um aumento de 10,3% (r2 = 36,3%). O escore de disfunção erétil aumentou no final do estudo (p=0,000), e as diferenças entre os escores dessa variável se correlacionaram positivamente e significantemente somente com os de satisfação sexual anterior à cirurgia (p=0,029), o que demonstrou a influência da satisfação sexual anterior à cirurgia sobre a disfunção erétil (r2 = 15,8%).

A Tabela 1 mostra os valores das médias para as variáveis significativas, assim como os valores de p, antes e após o tratamento psicológico

Discussão

O presente trabalho avaliou a eficácia da terapia comportamental em grupo, com duração de 24 semanas, em promover mudanças positivas no padrão de qualidade de vida de pacientes tratados para câncer de próstata(9-10). A eficácia das intervenções psicológicas em reduzir os efeitos negativos do estresse e em melhorar a Qol em pacientes com câncer tem sido claramente documentada. Intervenções psicológicas específicas para atender a esses pacientes incluem terapia comportamental de grupo, terapia cognitiva e intervenções psicoeducativas(3). Terapias psicológicas especificamente orientadas para pacientes tratados de câncer de próstata são importantes para auxiliar os homens a reconhecerem, expressarem e aceitarem as mudanças causadas pelos tratamentos, para melhorar a comunicação com suas parceiras e com a equipe médica e também para orientar os pacientes na busca por soluções adaptativas para problemas urinários e sexuais. O tratamento psicológico favorece a melhora da capacidade de enfrentamento emocional e cognitivo. Penedo et al. (2003) concluíram que terapia cognitivo-comportamental de grupo, com duração de dez semanas, foi eficaz na melhora da QoL em homens tratados de câncer de próstata, sendo que as mudanças encontradas eram associadas às novas habilidades para lidar com o estresse, adquiridas após a terapia(8). A maioria das pesquisas demonstra que a participação em intervenções psicológicas proporciona benefício considerável aos pacientes com câncer. Isso porque o trabalho psicológico ameniza as queixas relativas ao tratamento médico, reduz o estresse e melhora o humor. Estudos realizados com homens que participaram de grupos terapêuticos para enfrentar o câncer trazem referência a benefícios significativos relatados por experiências positivas(5). Estudos referem que homens que realizaram tratamento para câncer de próstata e participaram de intervenções psicológicas obtiveram melhora na saúde mental, apresentaram menos conflitos interpessoais, notaram maior controle sobre sua saúde e menos estresse associado ao fato de serem portadores de câncer(7). Apesar desses estudos sugerirem que essas intervenções são benéficas para essa população, estudos randomizados especialmente desenhados para treinar habilidades que possibilitem ao paciente lidar melhor com o estresse proveniente das seqüelas dos tratamentos, melhorando a sua Qol têm sido poucos. Além do mais, o mecanismo, através do qual essas intervenções psicossociais poderiam melhorar a QoL, ainda não foi claramente identificado.

Pesquisas anteriores sugerem que as seqüelas dos tratamentos de câncer de próstata parecem ter pouco impacto na Qol(9) geral dos indivíduos, apesar dos homens relatarem estresse e aborrecimento com os efeitos colaterais dos tratamentos(11,12). Muitos estudos têm tentado entender essa disparidade e relatam que os homens têm uma tendência a minimizar o impacto do câncer de próstata nas suas vidas(12). Embora apresentem incontinência urinária ou disfunção erétil, relatam que não têm problemas ou que têm um pequeno problema. Portanto, parece que, apesar de perder urina e não ter ereções, esses pacientes aparentemente de adaptaram a esses agentes estressores, mantendo uma auto-imagem positiva(13). Por outro lado, sabe-se que homens gostam de mostrar a si mesmos e aos outros que lidam facilmente com problemas, tendendo a diminuir ou negar a existência dos mesmos, para evitar preocupar seus familiares e também não serem percebidos pelos outros como vulneráveis(14).

Apesar dessas estratégias serem aparentemente bem-sucedidas e indicarem uma QoL satisfatória, sabe-se que essas estratégias cognitivas, afetivas e comportamentais levam a sérias conseqüências (p. ex.: incapacidade de expressar sentimentos como raiva, isolamento social etc.)(15,16). Conseqüentemente testamos a eficácia de uma intervenção psicossocial focada na melhora da Qol, através de treino de habilidades para enfrentar problemas.

No presente estudo, observamos que participar do tratamento psicológico melhorou significantemente a Qol dos pacientes, o que nos levou a concluir que essa melhora descrita é devido ao efeito da terapia comportamental em grupo.

Apesar do suporte estatístico às nossas hipóteses, o estudo foi realizado com uma amostra relativamente pequena, durante um período de nove meses. Futuros estudos deveriam validar esses resultados, utilizando amostras maiores, durante mais tempo de tratamento. É essencial que esses estudos futuros pesquisem o impacto de intervenções psicossociais na Qol e nas doenças, para assim estabelecer a significância clínica dos benefícios desse tipo de tratamento psicológico para o crescente número de homens tratados de câncer de próstata.




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