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Revisão
Cirurgia bariátrica e litíase, fato ou ficção?
Paulo M. L. Mazili, Eugênio Vicari Neto, João Pádua Manzano e Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia - UNIFESP-EPM.

Numeração de páginas na revista impressa: 6 e 7

Os hábitos alimentares da população nas últimas décadas têm levado a um aumento importante da prevalência de adultos obesos. Já se sabe que o peso e o índice de massa corpórea são fatores de risco independentes para litíase do trato urinário. Parece haver grande associação entre resistência periférica a insulina, levando a hiperinsulinemia, com a diminuição do pH urinário e formação de cálculos de ácido úrico, bem como evidências da associação de hiperinsulinemia e hipercalciúria.

Em conseqüência do aumento de obesos, as cirurgias bariátricas para tratamento da obesidade vêm apresentando crescimento exponencial, com melhoria das técnicas cirúrgicas e realização de cirurgias endoscópicas. Há grande especulação sobre o aumento do risco de formação de cálculos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

A primeira cirurgia bariátrica foi desenvolvida em 1969 e consistia em um "bypass" jejunoileal (JI). Esta cirurgia resultava em grande perda ponderal de maneira rápida, mas possuía diversos efeitos deletérios, incluindo nefrolitíase decorrente da hiperoxalúria, induzida pela má absorção de ácidos graxos e sais biliares, com conseqüente aumento na absorção de oxalato. Esta cirurgia foi proscrita em 1979 pelo FDA.

As cirurgias bariátricas modernas como o "Y" de Roux com "bypass" gástrico, "switch" duodenal e banda gástrica apresentam menores efeitos de absorção alimentar que o "bypass" jejunoileal, porém há evidências que ainda assim provoquem hiperoxalúria com aumento da incidência de nefrolitíase.

O primeiro autor a se preocupar com o assunto foi Nelson(1), em 2005. O grupo estudado possuía 23 pacientes com hiperoxalúria entérica após cirurgia bariátrica. Destes 23 pacientes, 21 apresentaram cálculos renais sintomáticos, sendo que dois pacientes apresentaram insuficiência renal aguda.

Também em 2005 Andrew(2) estudou a fisiopatologia da formação destes cálculos. Realizou biópsia da papila renal de três grupos de pacientes, 15 formadores idiopáticos de cálculo de oxalato de cálcio, quatro pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e dez formadores de cálculo de fosfato de cálcio hidratado. Ele identificou diferentes fisiopatologias para a formação dos cálculos. Nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica foi encontrado depósito mineral (apatita) nos ductos coletores, levando a injúria tecidual com alteração do pH urinário e aumento no depósito mineral, fechando um ciclo vicioso na formação de cálculo, demonstrando que há uma patologia específica para formação de cálculos neste grupo de pacientes.

Já em 2007 Asplin e Coe(3) realizaram análise na urina de 24 horas de um grupo de 132 pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica após 1980, e compararam estes dados com outros grupos (formadores de cálculo, pacientes submetidos a "bypass" JI e indivíduos normais) e encontraram diferentes níveis urinários de oxalato. Para os pacientes das cirurgias bariátricas modernas foi de 83 mg, 34 mg para indivíduos normais, 39 para aqueles formadores de cálculo. Já para os pacientes submetidos a "bypass" JI foi de 102 mg por dia. Entretanto a supersaturação de oxalato de cálcio (CaOx) foi maior nos pacientes das cirurgias modernas que nos pacientes submetidos a "bypass" JI, resultado do menor volume urinário destes pacientes (cirurgias restritivas) e maior concentração de cálcio. Muitos pacientes também apresentavam níveis de oxalúria elevados o suficiente para levar a insuficiência renal.

É fato que a obesidade aumenta o risco de formação de cálculos por um mecanismo já conhecido e trazem diversos riscos à saúde, como hipertensão (HAS), diabetes mellitus (DM) e hipercolesterolemia (HCOL). A cirurgia bariátrica vem nas últimas décadas como alento para pacientes que não conseguem perder peso apenas com dietas e exercícios, diminuindo o risco de desenvolvimento destas doenças, porém o paciente mantém risco elevado para formação de litíase urinária. Risco este, ainda desconhecido, mas que já é demonstrado, por uma fisiopatologia diferente, não mais pela hiperinsulinemia, mas agora pela hiperoxalúria, que inclusive pode atingir níveis que levam ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

Conclusão

Após realização de cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade mórbida ocorre um aumento da excreção de oxalato na urina. Sabe-se que há uma forte associação entre a hiperoxalúria e a formação de cálculo, no entanto novos estudos são necessários para demonstrar o real risco de desenvolvimento de litíase nesses pacientes.




Bibliografia
1. Nelson WK, Houghton SG, Milliner DS, Lieske JC and Sarr MG: Enteric hyperoxaluria, nephrolithiasis, and oxalate nephropathy: potentially serious and unappreciated complications of Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2005; 1:481.
2. Andrew P. Evan Æ Fredric L. Coe Æ James E. Lingeman Elaine Worcester. Insights on the pathology of kidney stone formation. Urol Res (2005) 33: 383-389.
3. Asplin JR and Coe FL: Hyperoxaluria in kidney stone formers treated with modern bariatric surgery. J Urol 2007; 177:565.
4. Sinha MK, Collazo-Clavell ML, Rule A, Milliner DS, Nelson W, Sarr MG et al: Hyperoxaluric nephrolithiasis is a complication of Roux-en-Y gastric bypass surgery. Kidney Int 2007; 72: 100.
5. Patel BN, Passman CM, Fernandez A, Asplin JR, Coe FL, Lingeman JE et al: Prevalence of hyperoxaluria after modern bariatric surgery. Presented at 25th World Congress of Endourology & SWL, Cancun, Mexico, October 30 - November 3, 2007.
6. Nicole L. Miller,Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee. Modern Bariatric Surgery and Nephrolithiasis - Are We on the Verge of a New Epidemic? J Urol. Feb 2008; 179, 403-404.