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Revisão
Preparo intestinal para cistectomia radical. Vale a pena?
Fabrizio M. Messetti, João P. Manzano, Cristiano S. Paiva, Luciano Couto, Cristiano Utida, Cássio Andreoni e Valdemar Ortiz
Grupo de Uro-Oncologia, Disciplina de Urologia - UNIFESP-EPM.

Numeração de páginas na revista impressa: 4 e 5

A história da derivação urinária tem seu início, em 1852, com relato da uretero-sigmoidostomia. O uso de segmento intestinal anastomosado à uretra foi proposto por Tizzoni e Foggi, em 1888, substituindo a bexiga com segmento ileal isoperistáltico o qual era interposto entre os ureteres e a uretra de cães. Em 1951 Couverlaire reativou esta idéia, porém os resultados eram desapontadores, principalmente pelo fato de que a manutenção das propriedades peristálticas levava a picos de alta pressão, o que causava incontinência. Somente com o advento dos chamados reservatórios de baixa pressão, propostos posteriormente, é que se pôde notar um maior avanço no uso de segmentos intestinais para substituição vesical.

O preparo mecânico de cólon para cirurgias com uso de segmentos intestinais ganhou evidência após a 2ª Guerra Mundial, acreditando-se no princípio de que reduzindo a quantidade de fezes no interior do cólon, reduzir-se-ia o número de bactérias e, conseqüentemente, as complicações infecciosas pós-operatórias(1). Desde os primeiros estudos até os dias de hoje, a necessidade de preparo intestinal tem gerado muita controvérsia(2).

Complicações resultantes de contaminação bacteriana são os maiores desafios nas cirurgias reconstrutivas com utilização de segmentos intestinais. Contaminação fecal em cistectomia radical é causa direta de complicações infecciosas em 18% a 20% dos casos, fazendo com que o preparo intestinal seja requisitado nessas cirurgias. Limpeza mecânica e com antibióticos supostamente reduz o número total de bactérias, assim como a sua concentração, diminuindo o risco de contaminação(3). Muitos estudos foram realizados sobre preparo para cirurgia colorretal e, conseqüentemente, isso foi aceito como um dogma(3). Freiha, em 1977, descreveu um método de preparo para cirurgias urológicas e, desde então, a maioria das instituições tem usado regimes similares(4).

Recentemente outros estudos têm questionado o uso de preparo intestinal para cirurgias colorretais, mostrando que não reduz efetivamente o risco de complicações pós-operatórias, sugerindo que esta prática talvez seja desnecessária, podendo ainda apresentar desvantagens, como desidratação, deterioração do estado nutricional, disfunção gastrointestinal e aumento da permanência hospitalar(5).

Um estudo publicado em 2002, por Shafii, com 86 pacientes submetidos a cistectomia radical e reconstrução com uso de segmentos ileais mostrou que não há vantagens na realização de preparo mecânico de cólon, pelo contrário, há maior incidência de íleo prolongado, maior chance de deiscência de ferida operatória, demora na reintrodução da dieta, além de prolongar a internação hospitalar(6).

Tabibi, em 2007, em um estudo prospectivo com 62 pacientes comparando o uso de esquema de três dias de preparo completo com somente dieta leve, demonstrou que o preparo intestinal para cistectomia radical não é necessário, principalmente em virtude do desenvolvimento de técnicas de uso do íleo para reconstrução urinária não há mais necessidade de uso de segmentos colônicos, o que reforça esta conduta(7).

Conclusão

Pouca evidência existe para sustentar o uso do preparo intestinal convencional para cirurgias urológicas. Muitos sugerem o uso de esquemas menos rigorosos e outros, ainda, questionam propriamente o seu uso.

Recentemente foi abandonado o uso do preparo intestinal completo em nosso Serviço para cistectomias radicais, pois rotineiramente temos usado segmentos ileais nas reconstruções urinárias. É utilizada a restrição da dieta no dia anterior e somente limpeza do reto com "fleet enema", exceto nos pacientes em que há indicação do uso do cólon.




Bibliografia
1. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, et al: Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2004; 139:1359-1364.
2. Hautmann RE.: Ileal bladder substitute. Urologe A. 2008 Jan; 47(1):33-40.
3. Bracken RB, McDonald MW, and Johnson DE: Cystectomy for superficial bladder cancer. Urology 1981; 18:459-463.
4. Freiha FS: Preoperative bowel preparation in urologic surgery. J Urol 1977; 118:955-956.
5. Slim K, Flamein R, and Brugere C: Preoperative bowel preparation - is it useful? J Chir (Paris) 2004; 141:285-292.
6. Shafii M, et al: Is mechanical bowel preparation necessary in patients undergoing cystectomy and urinary diversion? BJU Int 2002; 89, 879-881.
7. Tabibi A, et al: Bowel preparation versus no preparation before ileal urinary diversion. Urology 2007; 70(4):654-658.