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Breve Revisão
Inflamação e síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Inflammation and systemic inflammatory response syndrome


Marcus Vinícius Henriques de Carvalho
Mestre e doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (EPM/UNIFESP). Professor do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí.
Priscila Nasser de Carvalho
Faculdade de Medicina de Taubaté.
Endereço para correspondência:
Cx. Postal 483 - CEP 13270-000
Valinhos - SP
E-mail: marcus.carvalho@sbccv.org.br

Recebido para publicação em 10/2005.
Aceito em 01/2006.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Unitermos: inflamação, resposta inflamatória sistêmica
Unterms: inflammation, inflammatory systemic response.

Numeração de páginas na revista impressa: 397 à 399

Resumo


No final do século passado se pôde entender melhor os mecanismos de defesa do organismo para manter a sua integridade e homeostasia, graças à descoberta das citocinas, as quais são glicoproteínas secretadas por vários tipos de células. Embora os fatores que agridem o organismo na sua integridade possam ser bem diferentes, a resposta inflamatória geralmente é parecida, uma vez que é mediada por essas citocinas.

Objetiva-se transmitir, de modo sucinto, os mecanismos da inflamação e o papel das citocinas em seu processo, como também enfatizar os conceitos de inflamação, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse, choque séptico e síndrome de falência de múltiplos órgãos.

Introdução

No final da década de 80, com a descoberta das citocinas, pôde-se entender melhor os mecanismos da inflamação. Também foi possível uma melhor compreensão de como diferentes agressores promovem uma resposta inflamatória parecida. Isto é, um paciente em pós-operatório de uma cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea pode ter um processo inflamatório sistêmico semelhante ao de um paciente com sepse. Isso ocorre porque as reações inflamatórias são orquestradas, em ambos os casos, pelas citocinas.

Quando o corpo é invadido na sua integridade são desencadeados mecanismos de restauração através de um processo inflamatório. "Inflamação" é o termo usado para designar as reações bioquímicas, através das quais os fluidos e os leucócitos circulantes se acumulam no tecido extravascular em resposta a lesões e infecções. Com isso, ocorrem efeitos locais, como hiperemia, edema e infiltração leucocitária. Em certas ocasiões, porém, a inflamação pode tornar-se um evento sistêmico com a liberação de proteínas da fase aguda, possibilitando a ocorrência de febre, taquicardia, taquipnéia e leucocitose.

O processo inflamatório é um mecanismo de proteção, o qual permite que o corpo se defenda de agentes agressores, remova células necróticas e debris celulares e restaure tecidos e órgãos. Assim, a inflamação é sempre um evento desejável. Entretanto, pode acontecer, em algumas ocasiões, de o mecanismo usado para matar os microrganismos invasores e/ou ingerir e digerir células desvitalizadas, exacerbar-se e tornar-se incontrolável, causando danos a tecidos saudáveis. Neste caso, o paciente pode não evoluir bem e até morrer. Isso ocorre devido à uma produção exacerbada de mediadores endógenos da inflamação. Os choques anafilático e séptico são exemplos desta resposta inflamatória hiperdimensionada. Sepse, doenças inflamatórias intestinais, pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e pancreatite também são situações nas quais os mecanismos fisiopatológicos desta resposta inflamatória são bastante intensos.

O início, a manutenção e o fim da resposta inflamatória são processos extremamente complexos, que envolvem numerosos tipos de células e mediadores humorais, além de inúmeras substâncias, sendo o grupo das citocinas o mais importante.

Portanto, a inflamação pode, assim, ser um processo localizado e discreto ou ter uma repercussão sistêmica que, quando intensa, é chamada de "Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica" (SRIS). Este termo foi proposto, em 1991, na Conferência de Consenso sobre Sepse, que reuniu especialistas do American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM), para indicar a reação inflamatória do organismo a agressões, infecciosas ou não. Adotou-se para a caracterização da SRIS a presença de alterações de temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e leucograma.

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)

A SRIS consiste, de acordo com a Conferência de Consenso da ACCP e da SCCM, de 1991, em uma resposta inflamatória sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves de caráter infeccioso ou não, manifestada por duas ou mais das seguintes condições:

· Temperatura >38°C ou <36°C;
· Freqüência cardíaca >90bpm;
· Freqüência respiratória >20ipm ou PaCO2<32mmHg;
· Leucocitose (leucócitos>12 000céls/mm3) ou leucopenia (leucócitos <4000 céls/mm3).

A Figura 1 ilustra, de maneira simplificada, os processos que se desenvolvem quando um determinado local do corpo é agredido. Após o reconhecimento da agressão pelo organismo, naquele local ocorre a produção de mediadores inflamatórios (principalmente citocinas), os quais se difundem pelas vênulas adjacentes, levando a modificações no endotélio vascular e na velocidade de circulação de neutrófilos, fazendo-os aderir a este endotélio. Esta aderência é promovida pela ativação de moléculas de adesão celular (integrinas e selectinas). Através de seus pseudópodes e pela ação de mediadores quimiotáxicos os neutrófilos conseguem atravessar o endotélio (diapedese) e seguir em direção ao local atacado.
De acordo com o local acometido, o processo inflamatório é maior ou menor, porque os diversos tecidos possuem concentrações diferentes de mediadores inflamatórios. A intensidade da resposta inflamatória também pode variar de acordo com o tipo de agressão, já que mais ou menos mediadores inflamatórios são produzidos pelos tecidos, dependendo do agente agressor.


Figura 1 - Diagrama da seqüência de eventos que ocorrem na inflamação com a migração de neutrófilos e fluidos orgânicos para o local afetado. N: neutrófilos; I: integrinas; S: selectinas.


Citocinas

Citocinas são glicoproteínas de baixo peso molecular secretadas por diferentes células que, mesmo em diminutas quantidades, alteram a função de células-alvo. Elas agem localmente ou em sítios distantes e podem regular importantes processos biológicos, como crescimento celular, ativação celular, inflamação, imunidade, reparação tecidual, fibrose e morfogênese.

As células do sistema imune estão distribuídas por todo o corpo, mas quando ocorre uma agressão, torna-se necessária sua concentração e a de seus produtos no local agredido. Assim, nesta área se observam vários eventos compondo a inflamação:

· Aumento do fluxo sangüíneo;
· Aumento da permeabilidade capilar, permitindo que células e moléculas dos mediadores inflamatórios saiam do endotélio e se dirijam ao local acometido;
· Migração dos leucócitos (neutrófilos e, posteriormente, monócitos e linfócitos) para fora das vênulas em direção ao tecido afetado, o que corresponde à quimiotaxia.
Algumas das citocinas mais importantes do processo inflamatório são(1):
· Fator de necrose tumoral (TNF): é produzido por monócitos e outras células, como as células-T e células natural-killer. O TNF ativa neutrófilos, mas tem particular efeito sobre células endoteliais, induzindo o estado de pró-coagulação;
· Interleucina 1 (IL-1): é produzida por monócitos e células endoteliais e é responsável, em parte, pela febre que aparece durante a infecção. Também pode ativar células endoteliais e induzir um estado de pró-coagulação;
· Interleucina 6 (IL-6): é produzida por monócitos e células endoteliais. Pode iniciar uma resposta da fase aguda e é responsável pelo aumento dos níveis de proteína C reativa e de proteínas da fase aguda produzidas durante a inflamação;
· IL-8 (Interleucina 8): é produzida por uma grande variedade de células, incluindo monócitos, linfócitos, neutrófilos, células endoteliais e fibroblastos, sendo sua principal característica a quimiotaxia dos neutrófilos.

As citocinas agem de maneira sinérgica e a elevação de seus níveis séricos possui forte relação com o mau prognóstico dos pacientes.

Infecção e sepse

Freqüentemente é difícil fazer a distinção entre infecção e sepse, mas se considera que existe infecção, na ausência de sepse, quando o processo inflamatório é localizado.

Na prática clínica se procura direcionar a atenção para saber se o paciente está ou não infectado, principalmente porque manifestações como febre, leucocitose e taquicardia não possuem sensibilidade e especificidade total para infecção. Isto é, outros processos não infecciosos podem aumentar a temperatura corporal, a freqüência cardíaca e promover leucocitose.

Sepse é uma resposta inflamatória que envolve todo o corpo, tendo como estímulo desencadeante a infecção. No passado se dizia que certas doenças não infecciosas que cursavam com SRIS, como o trauma e a pancreatite, evoluíam como síndrome sepse-like. Recentemente, com o melhor conhecimento dos mecanismos inflamatórios se pôde compreender que, apesar dos estímulos iniciais serem diferentes, ou seja, infecciosos ou não, as reações fisiopatológicas são similares, razões pelas quais as manifestações clínicas são semelhantes. Isto ocorre porque todos esses mecanismos possuem um só tipo de mediador, as citocinas.

Evolução das definições

A Conferência de Consenso sobre Sepse da ACCP e SCCM, de 1991, tinha o objetivo de se chegar a uma definição conceitual e prática para resposta inflamatória sistêmica à infecção(2). Esta foi a primeira tentativa bem-sucedida de se definir de uma forma sistemática o termo SIRS. Embora não ideal e criticado até hoje por muitos autores, o conceito de SIRS tem se mostrado bastante sensível e, por isso, vem sendo largamente utilizado na prática médica, como também em pesquisas clínicas, apesar de ser pouco específico. Naquela mesma ocasião, tentou-se, ainda, a padronização das definições para "sepse", "sepse grave", "choque séptico" e "síndrome de falência de múltiplos órgãos", visando aumentar a precisão e a rapidez diagnóstica destas situações clínicas.

Em 2001 especialistas da ACCP e SCCM se reuniram novamente na Conferência de Washington com o propósito de rediscutir os conceitos anteriores, levando-se em conta, desta vez, os marcadores celulares, as citocinas, os elementos microbiológicos, os parâmetros de coagulação, entre outros(3).

Contudo, apesar dos esforços, não se chegou a uma definição ideal para SRIS, o que permanece um desafio para o futuro. Assim, os critérios de 1991 devem continuar a serem utilizados, pois apesar das críticas contrárias, continua sendo, até o momento, o mais simples e aplicável conjunto de medidas para diagnóstico da SRIS à beira do leito que se dispõe(4).

Resumo das definições, segundo a Conferência de Consenso da AACP/SCCM de 1991(5)

· Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS): resposta do organismo a um insulto variado, com a presença de pelo menos dois dos critérios abaixo:

- Temperatura >38°C ou <36°C;
- FC >90 bpm;
- FR >20 ipm ou PaCO2 <32 mmHg;
- Leucocitose (leucócitos >12.000 céls/mm3) ou leucopenia (leucócitos <4.000 céls/mm3).

· Sepse: quando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica é decorrente de um processo infeccioso comprovado.

· Sepse grave: quando a sepse está associada a manifestações de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por acidose láctica, oligúria ou alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica menor do que 90mmHg. Porém, sem a necessidade de agentes vasopressores.

· Choque séptico: quando a hipotensão ou hipoperfusão induzida pela sepse é refratária à reanimação volêmica adequada e com conseqüente necessidade de administração de agentes vasopressores.

· Falência de múltiplos órgãos: alterações na função orgânica do paciente grave de forma que a homeostasia não possa ser mantida sem intervenção terapêutica, podendo variar desde disfunção leve até falência total do órgão. Geralmente são utilizados os seguintes parâmetros para sua definição:
- Cardiovascular: PAS £90 mmHg ou PAM £70 mmHg por pelo menos 1 hora, apesar da reposição volêmica ou necessidade de droga vasopressora para manter PAS ³90 mmHg ou PAM ³70 mmHg;
- Renal: diurese de 0.5ml/kg/h por pelo menos 1 hora, apesar da reposição volêmica;
- Respiratório: PaO2/FiO2 <200 mmHg ou PaO2/FiO2 <250 mmHg na vigência de disfunção orgânica;
- Hematológico: plaquetas <800/mm3 ou queda de 80% ou mais nas últimas 72 horas;
- Metabólico: pH <7.3 ou BE <-5 mEq/l ou lactato plasmático >1,5 vez o normal.




Bibliografia
1. Roitt I, Brostoff J, Male D: Cell Migration and Inflammation. In: Immunology. Mosby, Barcelona, 6th Ed, 2002; 48.
2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31(4):1250-56.
3. Barbosa AP, Pinheiro C, Rigato O, Lobo S, Friedman G: Critérios para o Dignóstico e Monitorização da Resposta Inflamatória. Rev Bras Terap Int 2004; 16(2):105-8.
4. Matos GJ, Victorino JA: Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico. Rev Bras Terap Int 2004; 16(2):102-04.
5. Bone CR, Balk RA, Cerra FB et al: ACCP/SCCM Consensus Conference - Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, 1992; 101(6): 1644-53.