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Revisão
Disrafismo espinhal: revisão neurocirúrgica para o urologista
José Murillo B. Netto e Luís M. Pérez
Setor de Urologia Pediátrica - Disciplina de Urologia - Departamento de Cirurgia Disciplina de Anatomia -Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF). Juiz de Fora - MG

Numeração de páginas na revista impressa: 74 à 82

Introdução


Os defeitos do tubo neural são malformações congênitas da coluna e da medula espinhal secundárias ao fechamento anormal do tubo neural, ocorrendo entre a terceira e quarta semana de gestação, no momento de seu fechamento(1). O termo disrafismo espinhal inclui todo o grupo de defeitos derivados de alterações no desenvolvimento dos tecidos do ectoderma, mesoderma e neuroectoderma e suas seqüelas, que podem afetar o cérebro, ossos, membros e funções dos sistemas digestório (intestinos) e urinário (bexiga).
A incidência de disrafismo espinhal varia de 3,2 a 4,6 por 10.000 nascimentos na América do Norte(2,3). Há uma forte evidência que está ocorrendo um declínio na incidência em todo mundo a partir dos anos 70(2). Esse declínio provavelmente está relacionado ao uso sistemático de ácido fólico antes e durante a gestação(4) e, mais recentemente, ao advento do diagnóstico pré-natal, levando ao aborto terapêutico em quase metade dos casos em alguns países(5).

O disrafismo espinhal ocorre de forma semelhante em meninas e meninos, com leve tendência a ser mais comum no sexo feminino (meninas: 1,0 a 1,7 / meninos: 1,0).

Antes dos avanços nas derivações ventriculares a sobrevivência de uma criança com disrafismo espinhal aberto era mínima e, conseqüentemente, a intervenção urológica era raramente necessária. À medida que a expectativa de vida dessas crianças aumentou, houve um aumento na mortalidade secundária às complicações urológicas, como pielonefrites, hidronefroses e insuficiência renal(6,7).

A avaliação e tratamento do trato urinário inferior neurogênico secundário a disrafismo espinhal passou por uma grande evolução nos últimos 30 anos(8-12). Isso se deve principalmente a avanços em urodinâmica e no entendimento dos efeitos a longo prazo da bexiga neurogênica(13,14). Ao mesmo tempo, melhoria nas técnicas para manter um reservatório vesical sob baixa pressão e o esvaziamento vesical adequado através do cateterismo intermitente limpo resultou numa grande melhora no prognóstico(15-20).

Adicionando-se aos problemas urológicos, pacientes com disrafismo espinhal freqüentemente têm alterações em outros sistemas orgânicos que também requerem atenção médica, sendo ideal um atendimento multidisciplinar, envolvendo, além do urologista, pediatra, neurocirurgião, gastroenterologista, ortopedista, psicólogo, dentre outros.

Nessa revisão discutiremos a terminologia neurológica, epidemiologia, fatores de risco, anomalias congênitas associadas e prognóstico. A avaliação e conduta urológica na bexiga neurogênica por disrafismo espinhal não serão discutidas.

Terminologia neurológica

De maneira geral, tentamos agrupar todos os defeitos espinhais congênitos de forma inapropriada, referindo como mielodisplasia ou mielomeningocele. O termo disrafismo espinhal seria mais apropriado ao descrever uma criança com um vasto número de anormalidades congênitas espinhais. Termos específicos estão listados na Tabela 1. Devido ao fato do termo mielodisplasia ter um foco limitado e incluir apenas os defeitos fechados do cordão espinhal e, mais importante, ser um termo freqüentemente usado para descrever algumas discrasias hematológicas, acreditamos que esse termo não deva ser usado para descrever pacientes com disrafismo espinhal.

Muitos pacientes com disrafismo espinhal têm mais de uma alteração neurológica. Sempre que possível se deve descrever essas alterações de maneira específica para um melhor entendimento da condição neurológica da criança naquele momento (p. ex.: menina de 8 anos de idade, nascida com mielomeningocele em nível de L2-L4, hidrocefalia derivada desde o nascimento, com malformação tipo Chiari II estabilizada e medula presa sintomática operada a um ano).




Mielomeningocele
Mielomeningocele é o disrafismo espinal mais comum e ocorre em cerca de 1 a cada 1200-1400 nascimentos(21). A mielomeningocele deriva da falência do tubo neural se fechar ou é secundária a abertura do tubo neural já fechado(22), podendo ocorrer a qualquer nível da medula espinhal. É a forma mais severa de disrafismo espinhal, sendo também sua forma mais comum, dessa maneira a mais familiar ao urologista. As regiões lombar e sacral são as mais comumente afetadas (Tabela 2)(23).

A maioria das crianças (80%) com mielomeningocele isolada tem inteligência normal, apesar de 60% delas terem alguma dificuldade de aprendizado. A expectativa de vida dessas crianças é semelhante à de qualquer criança(24). A maioria delas (60%) anda e 80% são socialmente continentes (secas), apesar de muitas estarem em cateterismo intermitente limpo(25).

Mielomeningocele é uma doença estática e qualquer deterioração que ocorra na criança durante o acompanhamento deve ser olhada com atenção e uma avaliação clínica e estudo de imagem devem ser feitos rapidamente. A causa mais comum deterioração é o malfuncionamento da derivação ventrículo-peritoneal. Outras causas são a medula presa, malformação de Chiari e seringomielia. Os sintomas mais freqüentemente associados à deterioração são cefaléia, náuseas, vômitos, alterações de comportamento, mudanças de força e coordenação dos membros e mudanças de padrão no funcionamento vesical.

Disrafismo espinhal oculto
O termo disrafismo espinhal oculto se refere às formas fechadas do disrafismo espinhal que têm a pele cobrindo o tecido neural. Ocorre mais freqüentemente em nível de S1, S2 ou em ambos(26). Apesar de algumas dessas lesões serem verdadeiramente ocultas, a maioria apresenta uma marca cutânea (tufo piloso, nevus cutâneo, apêndice de pele, lipoma, hemangioma, seio dérmico)(27). O reconhecimento dessas marcas cutâneas é importante, pois freqüentemente estão associadas com lesão da medula espinhal que podem levar a deterioração neurológica progressiva ou súbita (Tabela 3). A estabilização da lesão pode ser feita por liberação da medula, porém os problemas neurológicos, urológicos e ortopédicos são normalmente irreversíveis quando ocorrem(24). O disrafismo espinhal oculto pode ser de diferentes etiologias embriológicas, mas usualmente são associados com ancoramento da medula espinhal28.





Hidrocefalia
Hidrocefalia não é uma doença específica e sim representa um diverso grupo de alterações do neurocrânio. No caso da mielomeningocele é resultante da alteração na circulação e absorção liquóricas. As principais causas de hidrocefalia são a mielomeningocele e a hemorragia cerebral da prematuridade(29). A hidrocefalia ocorre em cerca de 85% das crianças com mielomeningocele e tem pequena relação com a inteligência(30,31). Geralmente, a chance de desenvolver hidrocefalia é maior em lesão alta e é pouco comum em formas fechadas de disrafismo espinhal.

Manifestações clínicas da hidrocefalia variam com a idade e incluem aumento do perímetro craniano, vômitos, irritabilidade e letargia. Cefaléia pode estar presente em crianças mais velhas. Ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética confirmam o diagnóstico.

A hidrocefalia não afeta o curso das alterações urológicas, a não ser se houver necessidade de cirurgia abdominal, quando risco de infecção do cateter de derivação ventrículo-peritoneal deve ser considerado.

Malformação tipo Chiari II
Nas malformações de Chiari II a fossa posterior é pequena e o cerebelo, ponte e medula são deslocados para dentro de canal cervical, levando a diferentes graus de compressão do sistema nervoso. Isso pode ser causado por um desenvolvimento anormal do sistema ventricular devido ao disrafismo aberto(32).

Dificuldades respiratórias e de deglutição associadas com malformação de Chiari II são a principais responsáveis pela morbidade e mortalidade nas primeiras duas décadas de vida nesse grupo de pacientes(33). Disfunção do cateter de derivação ventrículo-peritoneal ou hidrocefalia não tratada podem mimetizar os sintomas de compressão que ocorrem na malformação de Chiari II. Seu tratamento é feito pela descompressão cirúrgica do sistema nervoso central no canal cervical.

Pacientes com disrafismo espinhal oculto ou com formas fechadas de defeitos do tubo neural raramente apresentam malformação de Chiari II.



Medula presa
Durante o desenvolvimento fetal normal as vértebras crescem numa velocidade maior que a medula espinhal. Essa diferença resulta numa progressiva disparidade entre o nível da medula espinhal e o da vértebra. Com oito semanas de gestação o cone medular termina em nível do cóccix. Às 24 semanas de gestação estará no nível de L3-L4. Somente após dois meses do nascimento o cone medular estará na sua posição permanente do adulto, em nível de L1-L2(34,35).

A fixação da medula espinhal comumente referida como "medula presa" ou "medula ancorada" pode ser resultante de uma variedade de condições, incluindo aderências após cirurgia de correção de mielomeningocele, lipoma da medula espinhal caudal, anomalias de separação da medula espinhal (diastematomielia, diplomielia). Acredita-se que as manifestações clínicas da fixação da medula espinhal sejam resultadas de um evento isquêmico, geralmente causado pelo estiramento da medula. Com isso, o tratamento cirúrgico precoce permite a melhor chance de recuperação neurológica(36).

A incidência de medula presa na população com mielomeningocele está estimada em torno de 15% a 20%(37) e seu diagnóstico é primariamente clínico, com pacientes apresentando-se com súbita ou progressiva perda de função. O urologista pode reconhecer a medula presa com um cuidadoso e regular acompanhamento, avaliando mudanças no padrão miccional.

Vários estudos mostram melhora urodinâmica em pacientes submetidos a liberação cirúrgica da medula ancorada(38-42).

"Screening" da medula presa
a) Pacientes sob risco para medula presa inclui os pacientes com extrofia de cloaca, ânus imperfurado, síndrome de VATER, sinais cutâneos de disrafismo espinhal oculto, entre outros (Tabelas 3 e 4). Isso implica que o exame urológico inclui avaliação da pele da região dorsal. É reconhecido que até 10% a 50% dos pacientes com disrafismo espinhal oculto significante terão a pele normal(43).
b) A maioria dos pacientes com mielomeningocele tem evidência radiográfica de medula presa na ressonância nuclear magnética (RNM). Entretanto, a evidência radiológica sozinha não é uma justificativa para tratamento cirúrgico. Sintomas referentes à área afetada, particularmente se progressivos, devem ser considerados para indicação de cirurgia.
c) Crianças com disfunção miccional são freqüentes na prática urológica diária. Sugerir avaliação de todos com RNM em busca de causa neurológica é inapropriado e de alto custo. Qualquer criança com déficit neurológico, dor lombar ou em membros inferiores também necessitam investigação.
d) Imagem apropriada da anatomia intradural pode ser obtida numa criança de quatro a seis meses através de ultra-sonografia(44,45). Crianças prematuras não devem ser investigadas até que atinjam o termo gestacional, devido à baixa posição fisiológica do cone medular. Após seis meses de vida, a RNM é o método mais apropriado de estudo. Radiografia convencional da coluna lombossacra pode apenas adicionar informações sobre segmentação e anatomia dos ossos da coluna.



Fatores de risco etiológicos

Apesar da etiologia não ser claramente conhecida nem para formas abertas ou fechadas do disrafismo espinhal, alguns efeitos adversos já foram reportados, primariamente envolvendo a mãe no momento da concepção e início da gestação. Cerca de 50% dos casos estão relacionados com déficit nutricional(46), os demais são multifatoriais. Algumas outras causas são anormalidades cromossômicas, anormalidades genéticas, fatores ambientais(47) ou, ainda, desconhecidas.

A ingestão de citocalisina, um metabólito do fungo Phytophthora infestans (encontrato nas batatas), deficiência de ácido fólico ou zinco, deficiência ou excesso de vitamina A ou nitratos altos foram demonstrados com possíveis elementos causais na nutrição materna(48,49). O metabolismo alterado de carboidratos (p. ex.: diabetes mellitus, hiperinsulinemia ou antagonismo de insulina-albumina) foi reportado como presente em mães de crianças com disrafismo espinhal, principalmente aquelas com agenesia sacral. Mães com diabetes são mais propensas a terem filhos com disrafismo espinhal(50).

Um dos fatores nutricionais mais relacionados com disrafismo espinhal são ausência de ácido fólico. Seu uso suplementar antes e durante a gestação pode reduzir os defeitos do tubo neural em até 72%(49).

Existe uma evidência significativa que suporta a importância de fatores genéticos no aparecimento do disrafismo espinhal(51). Existe uma incidência três vezes maior em casamentos consangüíneos, assim como em gêmeos monozigóticos. A mãe de uma criança com disrafismo espinhal tem 50 vezes mais chance (5% de chance) de ter um segundo filho com a doença e 100 vezes (10% de chance) se tiver tido duas crianças afetadas anteriormente(3).

Recomendações durante a gestação

Durante a gestação, mães são aconselhadas a evitar hipertermia (febre, saunas ou banhos), assim como algumas medicações (p. ex: ácido valpróico, clomifeno, antagonistas do ácido fólico, como as aminopterinas). A suplementação dietética com ácido fólico está recomendada em 0,4 mg diariamente para todas as mulheres em idade fértil e dez vezes mais (4,0 mg/dia) em caso de uma gestação prévia de criança com disrafismo espinhal(52).

Anomalias congênitas associadas

A Tabela 5 descreve as principais anomalias urológicas presentes em pacientes com disrafismo espinhal. Anomalias ortopédicas (luxação congênita de quadril, equinovarus, pés em "taco de golfe", cifose, escoliose), craniofaciais, cardiopulmonares (defeitos do septo atrial ou ventricular) e gastrointestinais (ânus imperfurado, incontinência fecal e/ou constipação) também são comuns. Medula presa é encontrada em mais de 50% dos pacientes com malformações anorretais, urogenitais ou sacrais(53).

Fatores prognósticos

O prognóstico médico e psicossocial das crianças com disrafismo espinhal dependem da extensão dos déficits neurológicos e das anomalias congênitas associadas, bem como do tratamento que elas recebem. Em geral, quanto mais baixo e menos severa a lesão espinhal, maior a chance de a criança ser ambulatorial e não apresentar hidrocefalia e, por conseguinte, apresentar um melhor prognóstico.

Crianças com disrafismo espinhal parecem ter maior risco de apresentar auto-estima mais baixa que crianças normais(54). Crianças com disrafismo espinhal, especialmente aquelas com hidrocefalia, freqüentemente têm dificuldades em algumas áreas acadêmicas, como aritmética(55,56), e elas tendem a ficar no ponto mais baixo da média de inteligência. Pais que têm atitude positiva e de ajuda são capazes de ajudar a melhorar a capacidade de vida dessas crianças em até 25% acima do que seria previsto para o problema ao nascimento(57).

O status dos tratos urinários alto e baixo depende primeiramente da condição neurológica individual(58). Ao nascimento, acredita-se que 5% a 25% das crianças com disrafismo espinhal demonstrarão alteração do trato urinário alto, principalmente por refluxo vesicoureteral moderado(59) com até 3% apresentando diminuição da função renal (hidronefrose significativa). Se não tratados, 10% a 50% dos pacientes apresentarão diminuição significativa de função renal.

A expectativa de vida de pacientes com lesão neurológica significante é menor que a da população em geral. É estimado que aproximadamente 40% a 50% das crianças com defeitos do tubo neural irão morrer durante a infância(60). No passado, uma expectativa de vida prolongada era exceção e conseguida apenas por pacientes ambulatoriais com lesões sacrais e sem hidrocefalia. Se o paciente sobrevivesse ao problema neurológico, sua expectativa de vida iria depender da função renal. O advento das terapias para hidrocefalia e dos antibióticos, desenvolvidos nos anos 50, tiveram o maior impacto na sobrevivência dessas crianças, já que a hidrocefalia era a principal causa de mortalidade. Em todas as idades a insuficiência renal é a principal causa de óbito. Em crianças o risco de falência renal é fortemente relacionado com o nível sensório(61). Insuficiência renal é rara em crianças com nível sensório no nível ou abaixo de L4 e comum se no nível ou acima de T10(62).

A chegada à vida adulta traz pouco ou nenhum alívio aos sintomas da mielomeningocele. Tudo que não foi resolvido na infância será mais difícil de ser conduzido na idade adulta(61). À medida que a criança cresce existe uma tendência natural à deterioração das anomalias físicas.
Quando a criança atinge a juventude e o início da vida adulta, começa a preocupação com a vida sexual e fertilidade. Os aspectos físicos da sexualidade que dependem do cérebro geralmente estão intactos, enquanto aqueles dependentes de medula espinhal estarão comprometidos. Pacientes do sexo masculino com lesão sacral importante (p. ex.: ausência de reflexo bulbocavernoso e anocutâneo) têm maior risco à disfunção erétil. Ereções reflexas são possíveis se a lesão for acima da região sacral. Todos pacientes com reflexos sacrais intactos e continência urinária são potentes(61). Pacientes com lesões supra-sacrais têm um risco maior disfunção ejaculatória ou orgânica(63). O tratamento da disfunção sexual é o mesmo para a população normal. A fertilidade masculina é dependente da habilidade ejaculatória, assim como da história de criptorquidismo associado. Um grande número de homens com disrafismo espinhal é azoospérmico(64).
A maioria das mulheres com lesões abaixo de L2 tem sensibilidade sexual preservada e 20% daquelas com níveis de lesão mais altos têm função sexual normal(65). A fertilidade geralmente não está afetada nas mulheres, porém a gestação é normalmente difícil e de grande risco de disrafismo espinhal para o descendente(66). A libido e função sexual nas mulheres com disrafismo espinhal ainda não foi tão bem documentado como nos homens. A função endócrina em ambos os sexos é normal. Existem alguns relatos que mostram que as crianças com disrafismo espinhal têm maior incidência de puberdade precoce(67).

A sobrevivência a longo prazo (>25 anos) tem aumentado. Apesar do impacto social e econômico do aumento da expectativa de vida nesse grupo de pacientes não está bem documentado, aproximadamente 75% dos adultos sobreviventes dependem de pais ou outros acompanhantes.

Alergia ao látex

O primeiro estudo mostrando alergia ao látex em um paciente com disrafismo espinhal foi publicado em 1989(68) e de lá para cá um crescente número de casos foram reconhecidos e publicados. A prevalência de alergia a látex em pacientes com disrafismo espinhal é alta e varia de 20% a 40%(69,70). A alergia ao látex é uma reação de hipersensibilidade mediada por IgE e seus sintomas variam de urticária leve a eventos que levam ao risco de morte (broncoespasmo, edema de laringe e anafilaxia sistêmica) até óbito.

A exposição ao antígeno do látex pode ocorrer por contado cutâneo, mucoso ou parenteral e o antígeno pode ser transferido por contato direto ou por aerossol, mas está claro que o contato direto da mucosa ou exposição parenteral apresentam maior risco de anafilaxia(71). Foi sugerido que o fator mais importante na sensibilização ao látex é o grau de exposição(72,73). O número de procedimentos e exposições foram os fatores dominantes no desenvolvimento de alergia a látex entre crianças com disrafismo espinhal, particularmente quando neonatos e lactentes(69,74). Entretanto, não parece haver aumento do risco de alergia ao látex associado com idade ou sexo(75).
Crianças com outras doenças que requerem múltiplos procedimentos cirúrgicos com exposição a materiais contendo látex parecem ser menos propensas a sensibilização que crianças com disrafismo espinhal(76,77). No entanto, acreditamos que todas crianças com disrafismo espinhal, especialmente aquelas que são exposta ao látex inúmeras vezes, devem evitar subseqüente contato com materiais contendo látex, seja em casa, consultórios ou hospital. O risco cirúrgico de reação severa não é alto nos pacientes sem história de sensibilidade ao látex. Pacientes com história de reações ao látex podem ser tratados com segurança apenas evitando-se equipamentos que contenham látex e com pré-medicação.




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