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Atualização
Atualização em reconstrução do ureter
Matheus Lemes Rodrigues, Pedro Vanalle Ferrari, Marnio, Riberto Luiz de Siqueira Liguori, Bruno Leslie, Valdemar Ortiz e Antonio Macedo Jr.
Disciplina de Urologia, Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

Numeração de páginas na revista impressa: 68 à 73

Introdução


As lesões ureterais que necessitam de um tratamento cirúrgico para reconstrução do ureter não são freqüentes e representam pequena porção de todos os procedimentos urológicos. Apesar disso, a reconstrução do ureter é de extrema importância para preservar a função renal e garantir a continuidade urinária(1), já que o ureter é, normalmente, o único conduto que liga o rim à bexiga.

Esse tipo de lesão, principalmente na parte lombar do ureter, pode tornar-se um desafio para o cirurgião e necessitar de experiência e conhecimento da técnica(2,3). Deve-se conhecer a respeito do assunto, pois a lesão ureteral ocorre com certa freqüência em procedimentos e cirurgias, como detalhado mais abaixo, e o médico tem de tomar as atitudes corretas diante dessas situações.

Anatomia e fisiologia do ureter
O ureter é uma estrutura tubular que atinge de 22 a 30 centímetros no adulto e liga a pelve renal à bexiga, tendo como função o transporte da urina do primeiro para o segundo. A urina não é transportada passivamente, a ação peristáltica do músculo ureteral garante seu transporte estando o indivíduo em qualquer posição.

Pela sua extensão, o ureter é dividido em segmentos para facilitar sua descrição. Ele pode ser dividido em: parte abdominal, estendendo-se da pelve renal até os vasos ilíacos, e parte pélvica, dos vasos ilíacos até a bexiga. Outra divisão usada são em três porções: proximal, média e distal.

Na junção uretero-vesical, o ureter percorre dois centímetros através da submucosa da bexiga. Esta configuração cria um mecanismo anti-refluxo que impede o retorno da urina da bexiga para o ureter.

É importante lembrar que o ureter é recoberto por uma bainha de tecido conjuntivo que garante seu amplo peristaltismo e suprimento sangüíneo. A destruição desta traz grandes riscos de obstrução anatômica e fisiológica ureteral.

O ureter se relaciona posteriormente ao músculo psoas e cruza os vasos ilíacos para entrar na pelve. Anteriormente, o ureter direito está relacionado ao íleo terminal, ceco, apêndice, cólon ascendente e seus respectivos mesentérios, e o ureter esquerdo ao cólon descendente, sigmóide e seus mesentérios(4,5).

Objetivo
Este trabalho tem como objetivo promover uma atualização e uma discussão no assunto da reconstrução ureteral quanto às afecções que levam a essa situação e também em relação às próprias opções terapêuticas, reunindo informações de diversos artigos científicos relacionados ao assunto.

Fisiopatologia das afecções ureterais

As situações que levam a lesão ureteral e conseqüentemente interrupção do fluxo urinário para a bexiga têm várias etiologias. É importante tomar conhecimento a respeito delas para se ter conhecimento sobre o surgimento e a evolução das afecções ureterais. Podemos citar: fibrose retroperitoneal, tumores retroperitoneais, lesões iatrogênicas, obstruções recorrentes da JUP, cálculo intratável, infecções crônicas, carcinomas ureterais, radiação e trauma.

Obstrução uretral secundária à fibrose retroperitoneal
Fibrose retroperitoneal é doença rara, predominante em homens (3:1). Sua etiopatogenia permanece incerta, apesar da resposta inflamatória sugerir processo imune. A doença pode ser secundária a neoplasias, agentes infecciosos e uso de medicamentos, como a metisergida(6).

Ela é caracterizada pela presença de tecido retroperitoneal, consistindo de inflamação crônica e fibrose(7) que geralmente envolve o ureter, levando a obstrução e conseqüente hidronefrose e falência renal. Esse estado normalmente ocorre bilateralmente.

Na maioria das vezes uma ureterólise e uma colocação do ureter em posição intraperitoneal são suficientes para o tratamento, mas, em algumas ocasiões, o processo fibrótico pode invadir o ureter e a ressecção desse segmento com reconstrução ureteral se tornam necessárias(8).

Obstrução ureteral secundária a tumor retroperitoneal
Esta afecção é bastante rara, tem baixa freqüência em relação a todas as neoplasias. O grande número de estruturas retroperitoneais torna os tumores dessa área bastante diversos, de acordo com sua célula de origem.
Infelizmente, por causa da natureza infiltrativa do tumor, sua excisão completa é difícil e é necessária a nefrectomia em 25% dos casos(8).

Lesões iatrogênicas
A lesão ureteral pode ocorrer também como potencial complicação de qualquer cirurgia abdominal ou pélvica. As cirurgias ginecológicas são responsáveis por mais de 50% de todas as lesões e nesses casos a experiência do cirurgião é o principal fator para minimizar o trauma ureteral.

Nos últimos 20 anos, vem ocorrendo um aumento de lesões decorrentes de procedimentos urológicos em relação aos ginecológicos e isso é atribuído ao uso agressivo de procedimentos endoscópicos pelos urologistas.

É de extrema importância reconhecer o dano ureteral no momento da ocorrência e repará-lo imediatamente, pois isso resulta em menores complicações ou perda de função renal(9).

Obstruções recorrentes da JUP
A obstrução recorrente da JUP (junção ureteropélvica) é uma complicação rara após uma pieloplastia aberta. Existem poucos trabalhos na literatura a respeito de tratamento e prognóstico desses casos.

A reconstrução ureteral em cirurgia aberta tem sido o tratamento de maior sucesso nessa afecção e outras alternativas são a endopielotomia e cirurgias laparoscópicas(10).

Cálculo ureteral intratável
A litíase urinária pode comumente causar obstrução do ureter lombar, dependendo do tamanho do cálculo, do edema urotelial e do grau de impactação, sendo, às vezes, um procedimento de urgência.

As opções terapêuticas diferem, de acordo com as características do cálculo e de suas repercussões clínicas e patológicas, e podem ser ureterolitotomia, ESWL (extracorporeal shockwave lithotripsy) e litotripsia endoscópica(11).

Caso o cálculo não seja tratado, em apenas três dias ocorre rápida hipertrofia da musculatura ureteral e após duas semanas inicia-se um depósito de tecido fibrótico formando uma cicatriz. A obstrução crônica tem como conseqüência a redução na peristalse e na pressão, bem como uma queda na função renal(12).

Infecções crônicas
A infecção por M. tuberculosis é comumente uma extensão da doença do rim e o local mais acometido é a junção ureterovesical, seguido pela junção ureteropélvica e o local de acometimento mais raro é a porção medial.

Em alguns casos podem levar a estreitamento ureteral, fibrose e até calcificação. Caso o tratamento medicamentoso não consiga impedir o estreitamento, medidas cirúrgicas de reconstrução do ureter devem ser tomadas(13).

Tumor urotelial da pelve renal e ureter
Tumores da pelve renal são raros, sendo apenas 5% de todos os tumores uroteliais. Já os ureterais são ainda mais infreqüentes, ocorrendo em um quarto da incidência dos de pelve renal. São mais acometidas pessoas do sexo masculino, brancos, entre os 75 e 79 anos.

Encontra-se na literatura vários fatores de risco, entre eles: o cigarro, um elevado consumo de café e analgésicos, infecções crônicas associadas a cálculos urinários, ciclofosfamida, fatores ocupacionais e hereditariedade. E são vários os tipos histopatológicos: carcinoma de células transicionais, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, sendo o primeiro o mais freqüente, 90% dos casos.

O estadiameno do tumor é importante para se conhecer o prognóstico do paciente e definir o tratamento da doença. Tumores iniciais podem ser tratados com cirurgia mais conservadora, enquanto os mais avançados não têm tratamento satisfatório nem com cirurgias radicais. A radioterapia pós-operatória adjuvante é feita em pacientes que se considera ter alto risco de recidiva local.

O tratamento que inclui reconstrução ureteral (cirurgia conservadora) deve ser pensado apenas em tumores de estádio inicial. O tratamento mais utilizado para os tumores ureterais é a nefroureterectomia(14).

Obstrução ureteral secundária a radiação
O processo da radioterapia tem sido usado para o tratamento de carcinoma de cérvice e, por essa razão, a porção distal do ureter é a mais afetada. O dano ureteral ocorre por fibrose do tecido periureteral e do próprio ureter, sendo necessário procedimento cirúrgico para corrigir o problema.
É importante lembrar que a incidência de complicações ureterais, decorrentes da radiação, é menor em comparação a outros órgãos pélvicos, como o reto e a bexiga(15).

Trauma ureteral
Lesões ureterais por trauma são incomuns por ser o ureter uma estrutura relativamente protegida pelas estruturas adjacentes e também pela sua mobilidade e espessura reduzida.

Freqüentemente, essas lesões são identificadas no intra-operatório, quer seja por inspeção e exploração direta, quer por ajuda de corante para identificar o extravasamento. É importante uma exploração cuidadosa em traumatizados, principalmente com evidência de lesão retroperitoneal ou hematoma ureteral, na procura de um possível dano ao ureter(16).

Opções terapêuticas

Para o tratamento de lesões ureterais são descritas várias técnicas, cada uma com suas peculiaridades e seus problemas. Descreveremos as técnicas cirúrgicas de reconstrução ureteral mais estudadas e conhecidas: anastomose uretero-ureteral, ureteroneocistostomia, transureteroureterostomia, mobilização renal, autotransplante renal e o uso de um substituto ureteral.

Anastomose uretero-ureteral
Esta é a técnica para reconstrução simples do ureter que envolve, normalmente, sua porção medial ou proximal. Permite apenas corrigir pequenos defeitos de no máximo três centímetros, pois se deve atentar para não criar tensão no local da anastomose.

Durante a operação se localiza o ureter aderente ao peritônio posterior e ele é mais facilmente identificado quando cruza os vasos ilíacos.
Quanto ao tamanho do ureter que se deve mobilizar, varia de acordo com a afecção que está sendo tratada(17).

Ureteroneocistostomia
Esta técnica permite o tratamento de lesões de quatro a cinco centímetros em ureter distal. Seu uso está associado a: estreitamento do ureter, trauma penetrante e lesão intra-operatória.

Deve-se mobilizar o ureter com cuidado para preservar sua camada adventícia e suprimento sangüíneo e não criar tensão na anastomose. É muito discutida na literatura a necessidade de se criar um mecanismo anti-refluxo nesse procedimento.

Quando o defeito é maior, existem opções para tratá-lo: as técnicas de psoas-hitch e o flap de bexiga na técnica de Boari(17).

· Psoas-hitch: esta técnica provê cinco centímetros de comprimento adicionais, é mais simples que o flap de Boari e apresenta menos complicações. Nela, o domo ipsilateral à lesão é tracionado com a ajuda de uma cistotomia anterior para realocar a bexiga. Ela é então afixada ao tendão do músculo psoas menor quando possível ou ao músculo psoas maior utilizando suturas absorvíveis e é feita a anastomose ao ureter, como na ureteroneocistostomia simples(17).

· Flap de Boari: quando o defeito é muito longo e a mobilidade do ureter é limitada, a técnica de Boari pode ser a alternativa, podendo cobrir defeitos de 12 a 15 cm.
É importante identificar os vasos para garantir suprimento sangüíneo para o retalho (flap) da bexiga que deverá ter, no mínimo, quatro centímetros de base e o comprimento necessário para alcançar o ureter lesado. Este retalho é preso ao tendão do músculo psoas menor ou ao músculo psoas maior e é feita a anastomose com o ureter. Finalmente é feita uma tubularização do flap com sutura absorvível.
Esta técnica, por aumentar o diâmetro da luz do ducto, permite a passagem de cálculos mais facilmente(17,18).




Transureteroureterostomia
Quando não é possível a anastomose entre o ureter lesado e a bexiga pela grande distância entre os dois, uma opção é levar este ureter até o ureter contralateral. No início, existia o receio de utilizar essa técnica que, teoricamente, coloca em risco o ureter que não possui problemas, mas com o tempo e estudos a respeito ela recebeu maior aceitação.

Esta técnica é realizada mobilizando o ureter danificado até que seja possível alcançar o outro ureter sem promover tensão. É feita uma incisão ântero-medial no ureter sadio e nela é realizada uma anastomose com o coto ureteral.

Contra-indicações para a transureteroureterostomia são: extensiva irradiação pélvica, resíduos de doença calculosa em um dos rins, refluxo no ureter sadio ou obstrução parcial distal neste ureter(17,19).

Mobilização renal
Esta técnica é importante em defeitos proximais do ureter e permite a anastomose em defeitos de cinco a oito centímetros.

O rim é completamente mobilizado e rotacionado medialmente e inferiormente em relação ao seu pedículo vascular. O pólo inferior do rim é preso à musculatura retroperitoneal.

Infelizmente, não é possível grande mobilização por causa do tamanho reduzido do pedículo vascular renal, mas em alguns casos pode ser a única alternativa para manter a integridade ureteral(17).

Autotransplante renal
Em lesões muito extensas que causam perda de todo ou quase todo o ureter se pode pensar no autotransplante renal. Considera-se essa técnica principalmente quando o rim contralateral tem funcionamento pobre ou já não é mais funcionante, tornando-se imprescindível a manutenção da função do rim que teve perda ureteral.

Para isso, retira-se o rim de seu local com grande comprimento de seus vasos e se restabelece a integridade vascular anastomosando-os com os vasos ilíacos. Assim o segmento sadio do ureter, podendo ser até a pelve renal, é anastomosado à bexiga(17).

Substituição ureteral
Quando o defeito ureteral é extenso e a bexiga não permite sua reconstrução ou mobilização, deve-se pensar em utilizar um substituto para o ureter. Já foram experimentados segmentos intestinais (entre eles o íleo, cólon, apêndice e jejuno), pele, tubas uterinas, fáscias, mucosa vesical, vasos e próteses.

O melhor substituto considerado é o íleo por apresentar um excelente suprimento sangüíneo, por ser facilmente acessível e ter boa mobilização, mas ele não é isento de complicações como infecções crônicas, estase urinária, refluxo, absorção de urina e solutos pela mucosa intestinal e produção de muco obstruindo o fluxo urinário(20). Uma outra vantagem do segmento ileal ocorre em pacientes com formação de cálculos recorrente, pois o grande diâmetro do segmento permite a passagem do cálculo(18).

Para realização da técnica, o segmento ileal deve distar de 15 cm da válvula ileocecal e deve ter adequado suprimento sangüíneo(17). Nesta técnica também há controvérsia quanto à necessidade de manobras anti-refluxo na anastomose íleo-vesical(21).

Algumas vezes, o segmento ileal não pode ser usado por causa de tratamento ou cirurgia prévios ou deficiência congênita. Nestes casos, deve-se pensar no uso do cólon pela sua proximidade com o ureter. Como o cólon tem um calibre grosso e uma grande superfície, é importante reconfigurá-lo geometricamente para melhor anastomose ao ureter(22).

Atualmente, estudos em bioengenharia buscam substituir o ureter por tecido do próprio paciente(1).

Discussão

Apesar das situações que necessitam de reconstrução ureteral serem infreqüentes, existe a necessidade de sua realização pela importância do ureter como único conduto que liga o rim à bexiga. Esses procedimentos são necessários para evitar perda de função renal, uso prolongado de stents e drenagem urinária externa.

Existem muitas técnicas para a reconstrução do ureter que foram estudadas e, atualmente, o uso destas está consagrado. Vários autores já fizeram trabalhos para detalhá-las e aperfeiçoá-las, como podemos ver na Tabela 1.

É imperativo que o cirurgião conheça as técnicas e saiba utilizar a que seja adequada para cada situação. Para isso se deve considerar a localização da lesão e a sua extensão, conhecer a etiologia e ter experiência para tomar atitudes necessárias. Acima de tudo se deve reconhecer as conseqüências que se podem ter com o procedimento realizado e as particularidades de cada indivíduo.




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