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Revisão
Tumor renal menor de 4 cm. Há lugar para biópsia por agulha?
Rodrigo K. Krebs, Cristiano Paiva, Walid Khalil, Cássio Andreoni, Valdemar Ortiz
Setor de Uro-Oncologia. Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP

Numeração de páginas na revista impressa: 47 à 49

Introdução


Com o recente avanço na popularização e acurácia dos métodos de imagem o diagnóstico incidental de tumores de rim se tem tornado freqüente(1). No diagnóstico por imagem, especificamente por tomografia, tem-se utilizado o grau de realce de contraste nas massas renais para diferenciação entre tumores benignos e malignos. Contudo, a medida dos coeficientes de atenuação em tumores pequenos é limitado, o que dificulta a conclusão diagnóstica(2). Portanto, na maioria das vezes, os métodos de diagnóstico por imagem disponíveis no momento têm boa acurácia para diferenciar lesões suspeitas entre tumores renais malignos ou benignos ou cistos renais. Numa pequena porcentagem, no entanto, isso pode não ser claro ou existe a possibilidade de indicação de seguimento do paciente com a lesão renal suspeita, e um correto diagnóstico é fundamental nessas situações, quando a biópsia da lesão seria muito necessária. Classicamente, a biópsia renal apresenta um índice de falso-negativo entre 20% e 30%, o que sempre limitou o seu uso, pois, como a maioria dos nódulos sólidos são malignos, a indicação da biópsia é para excluir malignidade, ou seja, se vier negativa tem de ser muito confiável. Nos últimos anos alguns estudos publicados trouxeram à tona a discussão da biópsia do tumor renal, agora com novas possibilidades usando novas tecnologias e outros métodos de punção, o que vamos revisar neste artigo e entender melhor quais as atuais indicações de biópsia, como fazer e como interpretar seu resultado.

Epidemiologia

O câncer renal representa cerca de 3% de todas as neoplasias malignas. Sua incidência é de 8,9 casos/100.000 habitantes(3). Em 2005, nos EUA, a incidência foi de 36.160 novos casos e 12.660 mortes(3). Desde 1950 houve um aumento de 126% no diagnóstico de câncer renal, sendo que nas últimas três décadas há um aumento médio de 3% a 4% ao ano(4). Em sua maioria estes dados podem ser atribuídos à popularização dos métodos diagnósticos de imagem como ultra-som, tomografia e ressonância magnética. Entre 48% e 66% dos casos, os tumores são identificados em pacientes completamente assintomáticos(5). Somente numa pequena porção (5% a 10%) o paciente apresenta algum sintoma clássico como hematúria, dor no flanco ou massa abdominal palpável(5).

Indivíduos entre 70 e 85 anos representam a maior parcela das massas incidentais, presumivelmente por serem submetidos mais freqüentemente a exames por outras causas(3). Existem vários relatos sugerindo que as massas renais incidentais são em média menores e com estádio mais precoce quando comparadas com as sintomáticas(5). As massas renais assintomáticas, quando comparadas com as sintomáticas, são com freqüência menores e de menor grau(6).

Numa revisão de 2.935 tumores houve uma significativa associação entre malignidade e o tamanho, ou seja, quanto menor a massa, maior a probabilidade de ser benigna, maior chance de histologia papilar e menor o grau histológico(7). No mesmo trabalho, 30% dos tumores menores que 4 cm eram benignos. Quando o diagnóstico foi de carcinoma renal, 87% eram de baixo grau.

Finalmente, o tamanho do tumor apresenta estreita relação com seu prognóstico. A taxa de sobrevida livre de doença em tumores menores que 4 cm após nefrectomia parcial ou radical é entre 95% e 100%(8). Desde 1950, Bell já havia relatado que tumores menores que 3 cm apresentavam um comportamento menos agressivo, com menor taxa de metástases(9).

Diagnóstico diferencial de massas renais

Em sua maioria, as massas sólidas renais são carcinomas renais e menos freqüentemente metástase, oncocitoma, linfoma, carcinoma de células transicionais, angiomiolipoma, sarcoma, nefrite bacteriana localizada ou sarcoidose(10). Destes, o carcinoma de células transicionais e o sarcoma são de tratamento cirúrgico, enquanto os outros podem ser tratados clinicamente. Algumas massas renais pequenas podem ser acompanhadas clinicamente ou submetidas a biópsia por agulha, pois em sua maioria são de crescimento lento e quando malignas são de baixo grau(10).



A biópsia renal está indicada quando o diagnóstico da massa pode alterar o tratamento da mesma, por exemplo, de não cirúrgico para cirúrgico ou tratamento neo-adjuvante(10). Lesões renais em pacientes com história prévia de dor lombar e febre são sugestivas de abscesso renal. As metástases renais são mais freqüentes por carcinoma de pulmão, sendo freqüentemente múltiplas e bilaterais(11). A Tabela 1 ilustra as indicações clássicas da biópsia renal.

Numa análise retrospectiva(12) de 79 massas renais biopsiadas, em 74, foi possível o diagnóstico histológico. Destas, 49 foram positivas para malignidade (carcinoma renal, linfoma, metástase). Em 41 das 79 massas os pacientes foram submetidos a nefrectomia, não sendo descrito maior dificuldade técnica ou sinais de implantes no sítio da biópsia. Os cinco pacientes, nos quais o diagnóstico por biópsia não foi conclusivo, foram submetidos a nefrectomia, sendo que em quatro o diagnóstico foi de carcinoma renal. Não houve complicações maiores, sendo que quatro pacientes apresentaram hematoma subcapsular. Em outro estudo(13), com 88 massas renais, o diagnóstico foi possível em 85 dos casos (valor preditivo positivo 96,6%). Deste total de massas, 66 (75%) eram malignas, sendo que 63 foram tratadas com nefrectomia e 58 tiveram a concordância histopatológica com a biópsia (acurácia 92%). Em recente análise(14) de 54 massas renais, em 46 foi possível o diagnóstico histopatológico com uma acurácia de 85,2%; em 67% (31/46) o resultado foi positivo para malignidade. Dos 31 pacientes, 27 foram submetidos a nefrectomia (14 radical e 13 parcial) e em todos houve confirmação histológica de tumor maligno. Neste mesmo estudo(14) foi avaliada a graduação de Furhman nos carcinomas renais. O grau de Furhman coincidiu em 13 casos de baixo grau (G1/G2). Nos tumores de alto grau (G3/G4) a biópsia subestimou o grau em cinco de oito casos. Wunderlich et al.(15) analisaram 50 massas renais ex vivo e realizaram cinco biópsias (uma central e quatro periféricas) num total de 250 biópsias. Foram avaliados a origem, o grau e o tipo celular do tumor. Os resultados revelaram uma acurácia entre 84,4% para o tipo celular e 96% para a origem dos tumores menores que 4 cm e 88,7% e 100%, respectivamente, para tumores maiores que 4 cm. Entretanto, o estudo foi conduzido em rins ex vivo no qual a biópsia era realizada com auxílio da palpação manual do tumor e o número de biópsias foi superior à média de fragmentos retirada com biópsia guiada por ultra-som ou tomografia(15).

Outro estudo(16) realizou a comparação dos achados histológicos e de análise molecular em biópsias de tumores renais. Baseado na expressão de RNA mensageiro em tumores renais e um algoritmo de diagnóstico molecular foram avaliadas 77 massas renais submetidas à biópsia ex vivo. Houve concordância entre os achados moleculares e histológicos em 90%. Na avaliação dos carcinomas de células claras a histologia foi concordante na biópsia versus espécime final em 87,1%. Quando associada à análise molecular, a acurácia da biópsia para carcinoma células claras foi de 100%. Este estudo sinaliza que, no futuro, a acurácia da biópsia pode aumentar sensivelmente quando for associada à análise molecular.

A Tabela 2 ilustra comparação de resultados na literatura.

Complicações

Dentre as complicações principais estão: pneumotórax, sangramento, infecção e implantação tumoral no trajeto da agulha(17). O pneumotórax ocorre com mais freqüência em biópsias no pólo superior com acesso transpleural. Realizar a biópsia com o paciente em decúbito ventral e em expiração forçada pode minimizar esta complicação.



Conclusão

Com o diagnóstico mais freqüente de massas renais pequenas e em pacientes cujas condições clínicas impedem o tratamento cirúrgico, a biópsia renal por agulha se tem tornado uma ferramenta diagnóstica importante. Uma melhor acurácia diagnóstica com morbidade reduzida e técnicas de imagem que permitem um acesso seguro ao rim são os fatores que têm aumentado o número de indicações deste procedimento. Mais recentemente, com o desenvolvimento de técnicas por biologia molecular, há um crescente aumento da acurácia do diagnóstico histológico. Sendo assim, em casos selecionados a biópsia pode auxiliar no diagnóstico e na terapêutica de massas renais pequenas.




Bibliografia
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15. Wunderlich H, et al. The accuracy of 250 fine needle biopsies of renal tumors. J Urol 2005, 174:44-46.
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