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Revisão
Nefrolitotomia percutânea em rim em ferradura
Cláudio Ambrogini, Nélson Gattás, Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp-EPM.

Numeração de páginas na revista impressa: 44 à 46

O rim em ferradura é a mais comum das anomalias renais de fusão. Foi identificado pela primeira vez, durante uma autópsia, em 1522, por Berengário de Capri e consiste em duas massas renais distintas, localizadas verticalmente em cada lado da linha mediana e conectadas, geralmente, pelos respectivos pólos inferiores, através de um istmo parenquimatoso ou fibroso, que cruza a mediana do corpo.

A incidência é de 0,25%, ou seja, 1 a cada 400 pessoas com discreta predominância no sexo masculino, variando de 2:1 a 3:1.

Os rins em ferradura se originam entre a quarta e a sexta semana da gestação e podem ser explicados por diferentes teorias, dentre as quais tem maior relevância a migração anômala de células da área nefrogênica posterior, formando o istmo e, portanto, fazendo a comunicação entre os dois rins em desenvolvimento. Outra teoria aceita é a de existir uma discreta alteração da posição da artéria umbilical ou da artéria ilíaca comum que alteraria a orientação da migração dos rins, conduzindo ao contato e fusão dos pólos. A primeira teoria é mais aplicada nos casos em que o istmo é composto por tecido renal funcionante e a segunda para os casos dos istmos fibrosos.

Qualquer que seja o mecanismo responsável, a fusão ocorre antes da rotação do rim em seu maior eixo. A fusão renal, apesar de em 95% dos casos situar-se no pólo inferior, também pode se dar pelos pólos superiores (em 5% dos casos) ou por ambos (chamado rim sigmóide).

A sua migração para a posição lombar é incompleta, permanecendo os rins em posição retroperitoneal e mais caudal, devido à presença da artéria mesentérica inferior, que obstrui a ascensão normal do rim pelo contato com o istmo. Habitualmente, o istmo está localizado na adjacência da terceira ou quarta vértebra lombar.

Devido à má rotação dos rins em seu maior eixo, a pelve renal se torna mais anteriorizada e a disposição dos cálices passa a ser dorsolateral e dorsomedial, ou seja, posteriorizados. Os cálices inferiores repousam sobre a coluna vertebral em um plano coronal e são direcionados para baixo ou para a lateral, sendo que o número de cálices não difere do encontrado em rins normais.

A inserção do ureter na pelve renal é, em geral, mais alta e lateralizada, secundário à rotação renal incompleta. O ureter tem trajeto anterior ao istmo e, devido à angulação ureteral e sua eventual interposição entre istmo e vasos anômalos, pode encontrar-se dilatado.

A vascularização do rim em ferradura é muito variável. Glenn, em 1959, demonstrou que somente em 30% dos casos havia uma única artéria para cada rim, ou seja, em 70% a 80% dos casos o suprimento arterial é anormal. O istmo e os pólos inferiores podem ter sua própria artéria ou ter seu suprimento sangüíneo originado de ramos das artérias renais, da artéria mesentérica inferior, da artéria ilíaca externa, da artéria ilíaca comum ou da artéria sacral. As veias também têm apresentação anômala, com drenagem para as veias renais, para a veia cava inferior e para a ilíaca.

Apresentação clínica

A minoria dos pacientes permanece assintomática. Dois terços dos pacientes apresentam sintomas relacionados à infecção, litíase, hidronefrose ou transformações malignas.

O tumor de Wilms, tumor de células transicionais da pelve renal e os carcinomas de pelve renal são duas a seis vezes mais freqüentes nos portadores de rim em ferradura.

A litíase urinária é a mais comum de todas as complicações do rim em ferradura. Sua incidência varia de 21% a 60%, com a possibilidade de formação de todos os tipos de cálculo.
A causa pode ser explicada pela estase urinária secundária à localização anterior da pelve renal, pela compressão por vasos anômalos e pelo istmo ou ainda pela inserção ureteral alta. A infecção urinária, que também resulta destes fatores causais, é fator agravante da formação calculosa e ocorre com uma freqüência de 27% a 41% dos casos.

Exames subsidiários

Dentre os principais achados radiológicos do rim em ferradura na urografia excretora, destacam-se: rins com posicionamento mais caudal, eixo oblíquo com direcionamento do pólo inferior de cada rim para a linha mediana e orientação característica do sistema coletor, em que os cálices superiores e médios são posteriores e os cálices inferiores apontam em direção caudal ou lateral. A pelve é anterior, o ureter apresenta inserção alta e tem trajeto anterior em relação ao istmo (Figura 1).


Figura 1 - Anatomia do sistema coletor do rim em ferradura.


Figura 2 - Punção no rim em ferradura.

Tratamento

Várias possibilidades de tratamento estão disponíveis para a litíase em rins em ferradura e, quando combinados, podem resultar em taxas livre de cálculo de até 100%.

Dentre as opções terapêuticas se apresentam a litotripsia extracorpórea por ondas de choque, a cirurgia renal percutânea e a ureteroscopia (semi-rígida ou flexível). A cirurgia aberta está em desuso, sendo apenas reservada para alguns casos de falha da nefrolitotomia percutânea.

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque já chegou a ser descrita como tratamento de escolha. Contudo, a drenagem deficiente, comprometida pela orientação anatômica da pelve e dos cálices, é responsável pela menor eficácia deste método e, assim, da maior necessidade de tratamentos complementares, se comparado à nefrolitotomia percutânea. As taxas de sucesso atribuídas a este método variam de 50% a 69%.

A nefrolitotomia percutânea é atualmente o método de escolha para o tratamento da litíase em rins em ferradura, devido à elevada recorrência litiásica, ser minimamente invasivo, alta complexidade dos procedimentos cirúrgicos realizados por via aberta, pela dificuldade em focar o cálculo na litotripsia extracorpórea e pela drenagem deficiente dos fragmentos. Tem sua maior indicação nos casos de cálculos maiores de 25 mm, com ou sem dilatação do sistema pielocalicial. Também tem sido indicada, assim como a litotripsia extracorpórea, para os cálculos residuais de procedimentos anteriores.

A realização de tomografia computadorizada de abdome é recomendada no pré-operatório, para identificação de eventual presença de uma alça intestinal habitando o espaço posterior ao rim, o que poderia causar complicações durante e após as punções renais. Esta situação foi constatada em 45% dos pacientes avaliados.

As punções devem ser mais mediais do que em um rim normal e são realizadas na borda lateral ou através da musculatura paravertebral. Isso resulta em um trajeto longo e rígido, que associado à relativa imobilidade do rim, faz com que a mobilização da bainha de Amplatz e a inspeção dos cálices, com uso do nefroscópio rígido, através de uma única punção, tornem-se extremamente dificultosas e limitadas, exigindo uma abordagem perfeita do cálice escolhido para a punção (Figuras 2 e 3).

Nas punções o acesso pelo pólo superior é o local de escolha, especialmente para o tratamento de cálculos grandes ou complexos. O acesso superior permite abordagem aos cálices superiores, pelve renal, cálices inferiores, junção ureteropiélica e ureter proximal. Está associado a menores índices de sangramento, já que o eixo do nefroscópio fica alinhado ao maior eixo renal, diminuindo o torque da manipulação e, portanto, o dano tecidual. As punções dos cálices inferiores estão associadas a um maior grau de dificuldade, menor mobilidade e necessidade de materiais mais longos (bainhas e nefroscópio).


Figura 3 - Punção no rim em ferradura.

As dilatações podem ser feitas com o uso de dilatadores progressivos (faciais ou coaxiais) ou ainda com o uso de balão dilatador. Neste caso é feita dilatação até um calibre de 30 F com pressão de 12 atm no balão.

Al-Otaibi, em sua série de 12 pacientes, também utilizou o nefroscópio flexível em 11 pacientes (91,67%) e o considerou como essencial em 9 dos 11 pacientes (82% dos casos), justificado pelo acesso a cálculos não abordáveis pelo equipamento rígido.

As maiores taxas de sucesso estão presentes com o uso do laser, usado em conjunto com o nefroscópio flexível.
Apesar das anomalias vasculares, não há uma maior incidência de sangramento ou transfusões sangüíneas.
Resultados

Cálculos residuais ocorrem em uma freqüência de 30% a 40%. Se forem evidenciados nos exames pós-operatórios, está indicado um novo procedimento percutâneo ou a litotripsia extracorpórea, dependendo do tamanho e localização do cálculo, seguindo os mesmos preceitos de um rim normal. A realização de um "second-look" é necessária em 25% a 30% dos casos.

As taxas descritas de "stone free" estão ao redor de 75% a 90% com a realização de um único procedimento ou após um "second-look"; já as taxas de complicações maiores se acham em torno de 12% (que necessitam de novas intervenções ou períodos de internação prolongados) e complicações menores ao redor de 17% (remediadas com tratamento conservador).




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