Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Revisão
Complicações da ureterolitotripsia
Valdemar Ortiz, Nelson Gattás, Cássio Andreoni e Cláudio Ambrogini
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp-EPM.

Numeração de páginas na revista impressa: 40 e 41

A ureteroscopia tem se tornado o padrão-ouro para tratamento dos cálculos ureterais e, embora tenha ocorrido importante evolução técnica nos instrumentos, ainda apresenta riscos de complicações graves.
Sem dúvida, a prevenção é a melhor maneira de tratar as complicações decorrentes da ureterolitotripsia. Na prevenção é importante lembrar que algumas situações clínicas podem dificultar o procedimento: projeção intravesical da HPB, cirurgia prévia de reimplante ureteral, radioterapia prévia, prótese peniana.

A técnica da ureteroscopia deve ser adequada para cada tipo de cálculo, segundo seu tamanho e localização. A utilização de fios guias adequados, balões dilatadores quando necessários, ureteroscópio de fino calibre, Ho laser para litotripsia, sondas extratoras de diferentes configurações, duplo jota de diferentes calibres e comprimentos e equipamento de radioscopia são medidas que tornam o procedimento mais seguro. Nunca saia da rotina!

As complicações, quando ocorrem, requerem um diagnóstico imediato e uma conduta padronizada. Abaixo estão listadas as complicações precoces e tardias.

Complicações da ureterolitotripsia

Precoces
· Perfuração ureteral
· Laceração da mucosa ureteral
· Trajeto submucoso do fio guia
· Migração do cálculo
· Sangramento
· Bacteriemia / sepses
· Avulsão parcial ou completa do ureter
· Extrusão do cálculo
· Cólica ureteral
· Lesão térmica do ureter
· Fragmentação do equipamento
Tardias
· Estenose do ureter
· Refluxo vesicoureteral

A avulsão ureteral é a complicação mais grave e mais temida pelo urologista. Geralmente ocorre no terço proximal do ureter que apresenta maior mobilidade e fragilidade se sua parede estiver inflamada pela presença de um cálculo impactado há algum tempo. A tentativa de remoção do cálculo inteiro com uma sonda extratora pode ser desastrosa. A mucosa ureteral pode se desgarrar e ficar descolada da parede ureteral por grandes extensões, caracterizando a avulsão parcial. Mesmo que a mucosa seja reposta no seu leito original, pode evoluir para uma estenose extensa do ureter devido à isquemia. Na avulsão completa, o ureter se rompe em toda sua circunferência, tornando impossível o tratamento endourológico.

Na avulsão completa a nefrostomia deve ser realizada de imediato. A reconstrução do ureter, num segundo tempo, pode necessitar de interposição ileal com um ou mais tubos de Monti ou mesmo um autotransplante renal.

Nossa conduta para cálculos no terço superior do ureter é fragmentá-lo com o Ho-laser sem usar sondas extratoras e deixar um duplo jota.

A perfuração ureteral pode ser puntiforme, causada pelo fio guia, ou extensa, causada por dilatadores, bainhas ureterais ou o próprio ureteroscópio produzindo um falso trajeto. O fio guia pode perfurar apenas a mucosa ureteral e progredir, entre a mucosa e a parede ureteral, criando o chamado trajeto submucoso. Para evitar a perfuração ureteral não se deve forçar a passagem do fio guia quando o cálculo estiver impactado no ureter. Um fio guia hidrofílico poderá ser útil, ou mesmo a ureteroscopia, até o local do cálculo seguida da passagem do fio guia sob visão. A suspeita de perfuração ureteral deve ser confirmada com uma pielografia e o tratamento geralmente requer apenas um duplo jota. A evolução para estenose ureteral dependerá da extensão da perfuração.

Sangramento quando dificulta o campo visual deve ser cauterizado com eletrocautério seguido de duplo jota. Pequenas lacerações da mucosa requerem apenas o duplo jota.

Diante de um cálculo ureteral obstrutivo e sinais de infecção urinária, como febre, leucocitúria, leucocitose e VHS elevado, jamais tentar a ureterolitotripsia. Passe um duplo jota e intervenha após a regressão do quadro infeccioso. Caso o duplo jota não ultrapasse o cálculo, deve-se fazer uma nefrostomia.

A extrusão de um cálculo ou de um fragmento para fora do ureter não requer nenhuma manobra para sua retirada. Apenas um duplo jota deve ser passado.

A cólica ureteral é devido ao edema ureteral, presença de coágulos obstrutivos ou fragmentos do cálculo. O tratamento inicial é clínico e, se necessário, a passagem de um duplo jota.

A lesão térmica do ureter ocorre devido ao calor gerado pelas fontes de litotripsia: o ultra-som, o eletroidráulico e o Ho-laser. Poderá ocorrer estenose ureteral, dependendo da extensão da lesão.

A migração cranial do cálculo ocorre com maior freqüência quando um cálculo obstrutivo, não impactado, produz grande dilatação ureteral à montante. Sua migração pode ser devido ao fio guia, os dilatadores, a pressão do líquido de irrigação ou mesmo o impacto do litotridor, sobretudo o balístico. Se o cálculo migrar para algum cálice renal, deve-se realizar a ureteroscopia flexível ou passar um duplo jota e fazer LECO em seguida.

A estenose ureteral pode ser devido a um trauma ureteral iatrogênico ou a um cálculo que ficou impactado por mais de dois meses. Seu tratamento pode ser endourológico quando a extensão da estenose for inferior a 2 cm. Pode-se utilizar faca a frio, eletrodo elétrico, Ho-laser, balão dilatador ou mesmo o Acucise. A via de acesso à estenose pode ser anterógrada ou retrógrada. O índice de sucesso a curto prazo é de até 80%, mas, a longo prazo, não ultrapassa 60%. Os melhores resultados são obtidos com os reimplantes ureterovesicais, para as estenoses distais, e a interposição do tubo de Monti, para estenoses altas. Pieloplastia, anastomose término-terminal e autotransplante renal estarão indicados para casos selecionados.




Bibliografia
1. J Endourol, 7: 45, 1993.
2. Curr Opin Urol, 4: 174, 1994.
3. J Endourol, 18: 436, 2005.
4. Smith's Textbook of Endourology - 1996.