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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Como Diagnosticar e Tratar
Cefaléia crônica diária
Chronic daily headache


Felipe Galvão Stancioli
Luiz Paulo Bastos Vasconcelos
Acadêmicos de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Juliana Cardoso Leal
Ariovaldo Alberto da Silva Júnior
Rodrigo Santiago Gomez
Neurologistas.
Antônio Lúcio Teixeira
Neurologista. Professor adjunto de Neurologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Trabalho realizado no Ambulatório de Cefaléias do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais/UFMG.

Endereço para correspondência:
Antônio Lúcio Teixeira
Departamento de Clínica Médica,
Faculdade de Medicina, UFMG.
Av. Alfredo Balena, 190 - Santa Efigênia
CEP 30130-100 - Belo Horizonte - MG
Telefax: (31) 3499-2651
E-mail: altexr@gmail.com

Recebido para publicação em 09/2006.
Aceito em 12/2006.

RBM Jan/Fev 07 V 64 N 1/2

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642007006600001

Unitermos: cefaléia crônica, cefaléia tensional, migrânea, terapêutica
Unterms: chronic headache, tension type headache, migraine, therapeutics.

Numeração de páginas na revista impressa: 5 à 10

Resumo


A cefaléia crônica diária (CCD) compreende quadros de dor de cabeça com duração superior a 15 dias ao mês por, pelo menos, três meses. A CCD não deve ser considerada uma entidade homogênea, pois engloba uma gama diversa de cefaléias primárias e secundárias (ou sintomáticas). Migrânea crônica, cefaléia do tipo tensional crônica e cefaléia por abuso de medicamentos são os diagnósticos mais freqüentes. Neste artigo serão abordados aspectos clínicos e terapêuticos relacionados às causas mais comuns de CCD.

Introdução

A cefaléia crônica diária (CCD) se refere a um grupo de cefaléias, primárias ou secundárias, com freqüência diária ou quase diária, por mais de 15 dias ao mês por um período superior a três meses(1,2). A prevalência de CCD, também denominada cefaléia diária ou quase diária por alguns autores, gira em torno de 0,5% a 6% da população geral(1,3-16). Entretanto, em centros especializados no atendimento cefaliátrico a prevalência varia de 30% a 84%(3,5,7,13,17,18). Em recente estudo realizado no Ambulatório de Cefaléias da Universidade Federal de Minas Gerais observamos uma prevalência de CCD de 39,6%(19). As causas mais comuns de CCD foram provável migrânea crônica, provável cefaléia por abuso de medicamentos e cefaléia do tipo tensional crônica(19).

O mecanismo pelo qual a cefaléia se torna diária e, por vezes, contínua permanece desconhecido, embora alguns fatores de risco tenham sido descritos. Supõe-se, por exemplo, que repetidas crises de cefaléia em indivíduos migranosos (ou enxaquecosos) suscetíveis podem desencadear uma sensibilização central das vias trigeminais da dor, resultando em cefaléia persistente(20). O abuso de medicamentos, como opióides, analgésicos, cafeína e derivados do ergot, também poderia sensibilizar as vias centrais da dor(20). Outro fator de risco para CCD seria a obesidade(21). De nota, mais da metade dos pacientes com CCD tem distúrbios do sono e transtornos do humor, depressão ou ansiedade, esses transtornos podem exacerbar a cefaléia(20). Portanto, a CCD está associada a comprometimento do bem-estar físico e psicológico do indivíduo com significativos prejuízos sócio-ocupacionais.

Classificação da CCD

Identificado o quadro de CCD se deve definir se a cefaléia seria primária ou secundária (Tabela 1). As cefaléias secundárias ou sintomáticas têm causas subjacentes identificáveis e estão relacionadas a abuso de medicamentos, trauma craniano, lesões expansivas, distúrbios vasculares (dissecção arterial, trombose do seio venoso, arterite de células gigantes) e distúrbios da pressão intracraniana. Por outro lado, nas cefaléias primárias não há associação da dor com alterações estruturais cranianas ou encefálicas ou, ainda, doenças sistêmicas.

As cefaléias secundárias requerem propedêutica clínica e complementar, incluindo exames laboratoriais e de neuroimagem, cuidadosa. Entre os sintomas clínicos de alerta estão: instalação súbita da dor ou após os 40 anos de idade, presença de sintomas sistêmicos (por exemplo, febre) e sinais neurológicos focais, incluindo edema de papila, rigidez de nuca, déficits motores acentuação ou alívio da dor conforme postura corporal, piora com manobra de valsalva.

Geralmente há grande dificuldade em se definir o verdadeiro papel do abuso de medicamentos na CCD, pois pode ser tanto fator causal como conseqüência. Portanto, os medicamentos usados em excesso devem ser sempre retirados antes da formulação final do diagnóstico.

Conforme a duração das crises, a CCD primária pode ser dividida em dois grupos: de longa duração (maior que quatro horas) e de curta duração (menor que quatro horas)(22) (Tabela 2). São causas primárias de CCD de longa duração: migrânea crônica, cefaléia do tipo tensional crônica, cefaléia nova diária persistente e hemicrânia contínua. Causas primárias de curta duração incluem: cefaléia em salvas crônica, cefaléia hípnica, hemicrânia paroxística crônica e cefaléia breve, unilateral, neuralgiforme com injeção conjuntival e lacrimejamento (Sunct).

Neste artigo discutimos as características clínicas e as formas de tratamento da migrânea crônica, da cefaléia do tipo tensional crônica e da cefaléia por abuso de medicamentos que são as principais causas de CCD na prática clínica.



Migrânea crônica

A migrânea crônica é caracterizada pela presença de cefaléia por mais de 15 dias por mês por, pelo menos, três meses, sendo que no mínimo oito dessas crises sejam tipicamente migranosas(23) (Quadro 1). Os sintomas típicos da crise migranosa incluem: dor de moderada a grave intensidade, localização unilateral, qualidade pulsátil, agravada por atividade física rotineira, associada a náusea e/ou vômitos, fotofobia e fonofobia.



Comumente há o relato de um lento processo de transformação de crises isoladas típicas de migrânea em episódios freqüentes de dor menos intensa e sintomas de fotofobia, fonofobia e/ou náuseas também atenuados ou ausentes. Portanto, os pacientes que inicialmente apresentavam migrânea episódica desenvolvem um padrão de cefaléia diária ou quase diária com características mistas de cefaléia do tipo tensional e migrânea(24). O termo "migrânea transformada" era previamente utilizado para classificar esse tipo de cefaléia(24).

A transformação da migrânea de episódica em crônica ocorre em geral, mas não exclusivamente, quando há abuso de medicamentos. Segundo os critérios da Sociedade Internacional de Cefaléia(2), o diagnóstico de migrânea crônica só pode ser estabelecido quando os sintomas persistirem após a retirada do abuso de medicamentos. Até o período mínimo requerido de dois meses de retirada, como o abuso pode ser tanto causa como conseqüência da CCD, o paciente recebe o diagnóstico transitório de "provável migrânea crônica" e "provável cefaléia por abuso de medicamentos".



Cefaléia do tipo tensional crônica

A cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC) é um distúrbio que evolui da cefaléia do tipo tensional episódica, com crises diárias ou muito freqüentes de dor que duram de minutos a horas. A dor é tipicamente bilateral, caráter em pressão ou aperto, de leve a moderada intensidade, freqüentemente na região occipital ou difusa, e não piora com atividade física rotineira. Náuseas leves ou fotofobia ou fonofobia raramente são presentes em pacientes com o diagnóstico de CTTC(24) (Quadro 2).

É interessante ressaltar que a cefaléia do tipo tensional, embora seja a forma mais comum de cefaléia na comunidade, é menos freqüente na prática clínica que a migrânea. Possivelmente os pacientes com esse tipo de cefaléia não buscam atenção médica dado o menor impacto da dor no cotidiano e na qualidade de vida(19).
Cefaléia por abuso de medicamentos

A cefaléia por abuso de medicação se refere à cefaléia atribuída ao consumo excessivo de medicamentos que, a princípio, seriam empregados justamente para tratar a dor de cabeça (Quadro 3). Pacientes com cefaléias freqüentes geralmente abusam de analgésicos, especialmente analgésicos que combinam aspirina, dipirona, acetaminofeno e cafeína opióides, ergotamina ou triptanos(20). Interessantemente tem sido observada variação no intervalo entre o início do uso excessivo do medicamento e o desenvolvimento da cefaléia por abuso conforme a droga: triptanos (1,7 ano) induzem cefaléia mais rapidamente que ergotamina (2,7 anos) e analgésicos (4,8 anos)(25).

Segundo a Sociedade Internacional de Cefaléia, o diagnóstico de cefaléia por abuso de medicamentos pode ser realizado de forma retrospectiva, ou seja, somente dois meses após a suspensão do abuso da substância, quando ocorrer melhora clínica do paciente (2).




Tratamento

O controle da CCD é um dos maiores desafios da prática neurológica. Pacientes com CCD geralmente requerem tratamento complexo que inclui a suspensão dos medicamentos em uso excessivo, a combinação racional de drogas para alívio e prevenção da cefaléia, assim como terapêuticas não farmacológicas.

Apesar da carência de estudos controlados, mudanças no estilo de vida envolvendo redução no consumo de cafeína e álcool, a prática de atividades físicas e o estabelecimento de horários regulares para sono e alimentação podem ser benéficas para os pacientes. O treinamento em técnicas de relaxamento e biofeedback pode também contribuir em alguns casos(20). Dada a elevada comorbidade de CCD com transtornos do humor e do sono, esses distúrbios devem ser cuidadosamente investigados e tratados. Nesse sentido, em nosso Serviço, todos os pacientes com CCD são avaliados por equipe multidisciplinar composta por neurologista, dentista, psiquiatra e psicólogo.

A interrupção do abuso de medicamentos é importante para o sucesso terapêutico(22). Analgésicos simples, ergotamina, triptanos e as combinações de analgésicos devem ser descontinuados abruptamente. Opióides devem ser retirados de forma gradual no período de um mês. Ressalta-se que os antiinflamatórios não esteróides são considerados drogas com baixo risco para causarem cefaléia por abuso de medicamentos e, portanto, podem ser úteis no tratamento das crises que ocorrem no período de retirada do abuso(20).



Um recente estudo duplo-cego controlado com placebo avaliou o efeito de 100 mg/dia de prednisona por cinco dias na duração da cefaléia que ocorre no período de retirada(26). Observou-se uma redução significativa nesse parâmetro no grupo tratado com prednisona, confirmando observações anteriores derivadas de estudos anedóticos ou não controlados(26). Assim, em nosso ambulatório, concomitantemente à suspensão do medicamento relacionado ao abuso, iniciamos prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia durante cinco dias. Após esse período, empregamos antiinflamatórios não esteróides por período de uma a duas semanas, conforme a gravidade da cefaléia.

Em geral, a maior parte dos pacientes tolera bem a retirada dos medicamentos em regime ambulatorial. Em casos específicos, como na presença de abuso de grandes quantidades de opióides ou na vigência de sintomas intensos de descontinuação que incluem náuseas, vômitos, hipotensão e taquicardia, a internação pode ser necessária(25).

Imediatamente após a suspensão do abuso medicamentoso se inicia o tratamento profilático. A escolha terapêutica deve basear-se no tipo de cefaléia subjacente à CCD. Desse modo, pacientes com o fenótipo clínico de migrânea são tratados com medicação profilática específica, o mesmo ocorrendo para os portadores de cefaléia do tipo tensional.

A migrânea crônica deve ser preferencialmente tratada com politerapia em face da gravidade de suas manifestações e da multiplicidade de fatores envolvidos em sua gênese(22) (Tabela 3). Como drogas de primeira linha se têm os beta-bloqueadores (atenolol, propranolol), os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) e a flunarizina de segunda linha, o ácido valpróico e o topiramato. Metilsergida e pizotifeno são considerados de terceira linha, enquanto clorpromazina e quetiapina de quarta. Todos os medicamentos devem ser usados por tempo adequado mínimo de oito semanas e dose suficiente. A associação de drogas pode ser vantajosa, uma vez que o benefício terapêutico pode ser alcançado com doses menores das medicações e, conseqüentemente, com menos efeitos colaterais. Ainda que não tenhamos claros subsídios da literatura, a associação de drogas de primeira linha deve ser inicialmente tentada. A opção mais utilizada é beta-bloqueador (propranolol ou atenolol) associado a antidepressivo tricíclico (amitriptilina ou nortriptilina). O acréscimo da terceira droga, a flunarizina, pode ser considerado nos casos mais graves. No caso de falha terapêutica desse esquema, opta-se por uma das drogas de primeira linha com uma de segunda. A utilização de drogas de terceira e quarta linhas pode ser necessária nos casos de nova falência terapêutica.

A cefaléia tensional crônica tem sua fisiopatologia pouco conhecida e, conseqüentemente, as bases terapêuticas são essencialmente empíricas. O tratamento que aparenta oferecer melhores resultados inclui a amitriptilina associada ou não aos relaxantes musculares, como carisoprodol e tizanidina.




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