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Tema do Mês
Infecções das vias aéreas superiores
Respiratory tract infections


Antônio Vladir Iazzetti
Professor adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina e chefe da Enfermaria da Disciplina de Infectologia Pediátrica.

Unitermos: vias aéreas, infecções, Pediatria
Unterms: respiratory tract, infections, Pediatrics.

Numeração de páginas na revista impressa: 265 à 272

Resumo


O autor atualiza os aspectos etiológicos, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e evolução dos processos infecciosos das vias aéreas em Pediatria, revendo, em particular, a rinofaringite, as faringites agudas, otite média aguda, mastoidite, sinusites, laringites e epiglotite aguda.

Introdução

As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são seguramente as causas mais freqüentes de atendimentos pediátricos, tanto em prontos-socorros como em consultórios. Elas compreendem as rinofaringites, otites, sinusites e laringites.

São infecções que apresentam características comuns quanto à etiologia, faixa etária, sazonalidade e prognóstico. Quanto à etiologia, a grande maioria é provocada por agentes virais. Acometem principalmente as crianças entre seis meses e cinco anos de idade, com pico de incidência no outono e inverno e prognóstico favorável, sem complicações, na imensa maioria dos casos.

As IVAS apresentam, ainda, em comum alguns fatores predisponentes, como escolaridade precoce, alergia respiratória e prática de aulas de natação. A escolaridade precoce, a partir do quinto mês de vida, confina crianças suscetíveis e em fase de imunidade recebida da mãe em seu mais baixo nível, em ambientes de grande concentração de agentes virais e bacterianos. A alergia respiratória leva a inflamação e formação de muco, diminuindo as defesas locais das mucosas das vias aéreas e favorecendo a colonização das mesmas pelos agentes infecciosos.

A natação, indicada indiscriminadamente, sem nenhum tipo de critério, devido ao poder irritante do cloro sobre a mucosa, pode levar a um agravo da alergia respiratória, com conseqüente facilitação da instalação do processo infeccioso. Além desse fato, há ainda que levar em conta o choque térmico a que a criança muitas vezes é submetida, com conseqüente queda das defesas locais das mucosas e maior risco de instalação do processo infeccioso.

Rinofaringite

O termo rinofaringite é empregado, principalmente, em substituição a "resfriado comum". A infecção que afeta a rinofaringe é a mais freqüente em lactentes e crianças maiores, daí sua importância na prática pediátrica.

Etiologia
A rinofaringite é entidade infecciosa produzida por vários tipos de vírus entre os quais podemos citar: influenza, adenovírus, parainfluenza, rinovírus e outros. A fase purulenta, secundária, é produzida por bactérias invasoras, sendo as mais freqüentes o pneumococo, os estreptococos hemolíticos, o Haemophilus influenzae e os estafilococos.

Quadro clínico
O quadro clínico varia do lactente para a criança maior. Nos dois primeiros anos de vida a febre é sintoma predominante. A coriza está sempre presente, sendo hialina na fase inicial e podendo transformar-se em purulenta na fase final. Tosse e mal-estar, com irritabilidade e anorexia, completam o quadro, que evolui, quando não complicado, para a cura em três a cinco dias. Na criança maior o quadro é praticamente o mesmo, apenas a febre é que pode estar ausente ou, então, temos apenas um estado subfebril.

As complicações mais freqüentes são a otite média aguda, as bronquites e broncopneumonias e as sinusites agudas.

Tratamento
O tratamento é totalmente sintomático, não havendo necessidade de utilização de antibióticos, a não ser em casos com as complicações acima citadas. Utiliza-se o ácido acetilsalicílico para a febre, na dosagem de 50 a 70 mg/kg/dia, fracionado em quatro tomadas. Para a coriza se usa solução fisiológica instilada freqüentemente, duas a três gotas em cada narina, e nos casos de muita obstrução nasal e que causem muito desconforto à criança se emprega amoximetazolina 0,025%, no máximo três vezes ao dia.

Faringites agudas

As infecções agudas da faringe não são muito habituais no primeiro ano de vida, mas ocorrem, a partir daí, com bastante freqüência.

Etiologia
Antigamente se acreditava que todas as infecções da faringe eram provocadas por bactérias, principalmente o estreptococo hemolítico do grupo b. Atualmente estudos epidemiológicos e microbiológicos demonstram que agentes virais estão envolvidos em grande número de faringites, sendo seus principais causadores.

Quadro clínico
A faringoamigdalite bacteriana é quadro agudo, com temperatura elevada (39 a 40oC), sendo que nas primeiras 24 horas praticamente não existem sinais ou sintomas faríngeos. Ao fim do primeiro dia começam a surgir os sinais de comprometimento faringoamigdaliano, com ardor e dor à deglutição. O aspecto local varia desde moderada congestão faringoamigdaliana até aspecto bastante avermelhado, com edema e lesões exsudativas, tanto da faringe como das amígdalas.

O quadro clínico da faringoamigdalite não bacteriana se apresenta como sintomatologia mais leve, com ardor e dor faríngea desde o início, bem como a duração dos sintomas é bem mais curta e quase sempre acompanhada de rinorréia e afonia. Apesar disso, o diagnóstico diferencial entre um quadro e outro só pode ser efetuado mediante culturas bacterianas e outras análises que permitam evidenciar a presença de agente viral.

As complicações mais freqüentes da faringoamigdalite são as linfadenites cervicais e otites médias; menos freqüentes são os abscessos amigdalianos e as pneumonias.

Tratamento
O tratamento específico consiste na administração de antibioticoterapia, a saber:

1. Penicilina benzatina IM, 50.000 U/kg em dose única;
2. Eritromicina 50 mg/kg/dia, via oral em 4 tomadas, por 7 a 10 dias em pacientes alérgicos à penicilina.
Além disso, usar antitérmico, ácido acetilsalicíclico 50 a 70 mg/kg/dia, em quatro tomadas.

Otite média aguda

As otites médias agudas são afecções freqüentes nas crianças entre 0 e 4 anos de idade, havendo depois dessa fase um decréscimo significativo em sua incidência.

Na grande maioria dos casos são processos infecciosos bacterianos e que surgem em conseqüência de infecções virais da rinofaringe. Podem ocorrer casos esporádicos em que o processo viral inicial não está presente, como acontece em lactentes jovens submetidos a posições errôneas de aleitamento e, menos freqüentemente, em casos de infecção bacteriana isolada do ouvido médio.

Etiologia
Os agentes infecciosos causadores da otite média aguda na criança são, em ordem de freqüência, o pneumococo, Haemophilus influenzae (capsulado ou não) e a Moraxella catharralis.

Quadro clínico
A otite média aguda, como o próprio nome indica, é um quadro agudo de início abrupto, caracterizado por dor intensa na orelha acometida, sendo de fácil identificação em crianças que falam e caracterizando-se por choro estridente e sem acalmia, em lactentes. Na imensa maioria das vezes é doença febril e atinge a criança durante ou imediatamente após um quadro de infecção viral da rinofaringe. A dor é provocada pela formação de um verdadeiro abscesso no ouvido médio, que por vezes rompe a membrana timpânica, drenando através do conduto auditivo e levando à chamada otite média supurada.

O diagnóstico é suspeitado pela história clínica e confirmado pela otoscopia que revela hiperemia do conduto auditivo, hiperemia e abaulamento da membrana timpânica e, nos casos de supuração, mostra saída de pus através do conduto auditivo.

Tratamento
O tratamento da otite média aguda compreende atender a dor do paciente, que é intensa, bem como o tratamento etiológico, a fim de resolver o processo. Para atender à dor usamos analgésicos, como paracetamol ou dipirona, bem como realizamos compressas quentes secas no ouvido, com resultado bastante satisfatório. O tratamento etiológico é por nós iniciado com o uso da amoxicilina, uma vez que o principal agente causal é o pneumococo e, no caso do hemófilos, a grande maioria é não capsulado e, portanto, com resistência bem menor aos derivados da ampicilina.

Em casos de otites médias recidivantes ou naquelas cuja resposta terapêutica não é satisfatória, podendo sugerir a presença da moraxela, usamos a associação amoxicilina/clavulanato ou amoxicilina/sulbactam ou, então, uma cefalosporina de segunda geração, como o cefaclor. Gotas otológicas somente são indicadas em caso de supuração e enquanto esta perdurar. O uso de descongestionantes nasais sistêmicos, bem como de corticosteróides é extremamente controvertido, embora seja defendido por alguns otorrinolaringologistas.

Mastoidite

Mastoidite é uma infecção supurativa das células aeradas da mastóide. É potencialmente uma complicação de todos os casos de otite média, devido à continuidade da linha mucoperiostal da mastóide com aquela do ouvido médio. A doença mastoidite pode ser assintomática, com resolução espontânea, chegando até doença progressiva grave, mesmo com tratamento. Com o advento da antibioticoterapia no tratamento dos processos infecciosos auditivos, houve uma diminuição muito grande na freqüência da mastoidite, fato que tornou os pediatras menos capazes de fazer seu diagnóstico.

Etiologia
Os agentes etiológicos mais freqüentemente envolvidos na mastoidite são, em primeiro lugar, o Streptococcus pyogenes (estreptococo hemolítico do grupo A); o S. pneumoniae (pneumococo) é o segundo mais freqüentemente isolado e em terceiro lugar vem o Staphylococcus aureus. O H. influenzae é muito menos isolado nos casos de pacientes com mastoidite e otite média do que quando só existe infecção do ouvido médio.

No caso de mastoidite crônica muda o quadro bacteriológico, sendo, por ordem de freqüência, mais comumente encontrados o S. aureus e bacilos gram-negativos, em particular Pseudomonas aeruginosa e, menos freqüentemente, organismos anaeróbios.

Quadro clínico
O quadro clínico da mastoidite, na grande maioria das vezes, é representado por uma doença febril aguda, dor de ouvido, na grande maioria dos casos com otite média aguda. Após dias, às vezes semanas, do início desse quadro surgem na região retroauricular, descendo até a apófise mastóide, edema, calor e rubor de extensão variável.

Dentre as complicações mais freqüentes provocadas pela mastoidite, podemos citar: abscesso subperiostal, paralisia facial, meningite, abscesso cerebral, empiema subdural, tromboflebite dos seios venosos, osteomielite do temporal e perda de audição.

Diagnóstico
O diagnóstico da mastoidite é baseado principalmente nos dados clínicos e auxiliado por radiografia específica. Atualmente, a tomografia computadorizada tem sido o exame de escolha dos especialistas, visando confirmar o diagnóstico clínico de mastoidite. A cintilografia com tecnésio não é indicada de rotina, mas pode ser utilizada em casos de dúvida.

Tratamento
Utilizamos a antibioticoterapia empírica, visando cobrir todos os principais agentes causadores de mastoidite. Assim sendo, utilizamos uma associação de oxacilina e ceftriaxone, nas dosagens de 200 mg/kg/dia e 100 mg/kg/dia, respectivamente. A duração do tratamento nunca é inferior a 14 dias, podendo inclusive prolongar-se por mais tempo.

A necessidade de drenagem cirúrgica deve sempre ser avaliada conjuntamente com o especialista.

Nos casos de mastoidite crônica usamos duas associações: clindamicina (50 mgkg/dia) e ceftriaxone, a fim de cobrir, inclusive, a possibilidade de agente anaeróbio, sendo que nesses casos devemos considerar a eventual substituição do ceftriaxone pela associação ceftazidime (100 mg/kg/dia) e amicacina (15 mg/kg/dia) em caso de suspeita de Pseudomonas aeruginosa.

Sinusites

As sinusites agudas são patologias infecciosas bacterianas dos seios paranasais. Elas eram muito pouco diagnosticadas há 10 ou 15 anos, sendo naquela época até questionada sua existência. Dessa época para cá com o avanço dos meios diagnósticos, seu diagnóstico passou a ser feito com mais freqüência e hoje o que se vê é que a sinusite é superdiagnosticada em Prontos-Socorros de Pediatria, seguramente muitas vezes erroneamente e com prejuízo para o paciente. Como veremos, a sinusopatia pressupõe, primeiro, seios aerados para ocorrer e, em segundo lugar, apresentar clínica e não deve basear-se exclusivamente em um achado radiológico.

Desenvolvimento dos seios paranasais
Os seios etmoidais se localizam em ambos os lados da linha média do osso etmóide, que se apresenta limitado lateralmente pela órbita, fato esse que permite a extensão da etmoidite até a região periorbitária. Eles apresentam aeração parcial já ao nascimento.

Os seios maxilares ao nascimento estão pouco aerados, apresentando uma aeração mais diferenciada a partir do segundo semestre de vida e vão completando-se a partir do quarto ano de vida.

O seio frontal está presente ao nascimento, mas não se acha aerado, fato esse que só ocorrerá a partir do oitavo ano de vida.

Os seios esfenoidais apresentam desenvolvimento lento e, por serem isolados, ficam preservados de infecções freqüentes. Sua aeração só se inicia em torno do terceiro ou quarto ano de idade.

Patogênese
Acredita-se que a obstrução dos óstios de drenagem seja a primeira manifestação a ocorrer nas sinusites. Por isso, na maioria das vezes, a rinite ou resfriado comum precedem, invariavelmente, a instalação de uma sinusite.

Etiologia
A etiologia das sinusites é semelhante à das otites, sendo representado pelo pneumococo, Haemophilus influenzae (capsulado ou não), Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, e muito raramente anaeróbios.

Nos quadros de sinusite que se cronificam a ordem de freqüência se modifica, passando a etiologia a ser representada por Streptococcus alfa-hemolitico, Stafilococcus aureus, Moraxella catarrhalis e, por último, pneumococo e Haemophilus influenzae.

Quadro clínico
O quadro clínico das sinusites é definido pela sua patogenia, obstrução de vias de drenagem e formação de secreção mucopurulenta que passa a ser eliminada. Por isso, na grande maioria dos casos, temos tosse produtiva, principalmente noturna, impedindo a criança de dormir e secreção mucopurulenta nasal constante, principalmente pela manhã. A febre nem sempre está presente e, portanto, sinusite não é diagnóstico diferencial de febre de algumas horas e sem achados clínicos. Em lactentes com etmoidite poderemos ter o edema periorbitário, devido à contigüidade com a órbita como único sinal da doença. A célebre cefaléia só ocorre após os oito anos, pois é só nessa época que o seio frontal se pneumatiza e podemos ter sua infecção.

Assim, vemos que sinusite tem clínica, tem epidemiologia e tem sinais clínicos, não sendo diagnosticada com base exclusivamente em febre ou em um achado radiológico que poderá apenas significar uma infecção pregressa, já curada, mas ainda sem a restituição total da aeração do seio em questão.

As complicações mais freqüentes e graves das sinusites são as celulites periorbitárias pós-septais e a propagação intracraniana da infecção, podendo ocorrer meningite, empiema subdural, abscessos parenquimatosos e a mais temida, trombose do seio cavernoso.

Diagnóstico
A suspeita clínica deve ser confirmada através do RX, realizado por técnico experiente; caso contrário teremos muita margem de erro, dado que existem posições específicas para se visualizarem os seios da face. Deve-se, também, levar em conta a época de pneumatização dos seios, para não incorrer em erros. A tomografia é o método de escolha para confirmar o diagnóstico de sinusite, mas, dado seu alto custo, só deverá ser realizado em casos de muita dúvida.

Tratamento
O tratamento da sinusite aguda é feito com antibioticoterapia, semelhante à usada na otite média, uma vez que os agentes são praticamente os mesmos. O que muda e é importante é a duração do mesmo, que não deve ser inferior a 15 dias. Muitos dos insucessos no tratamento das sinusites ocorrem por serem curtos, levando às vezes à cronificação do processo. Nos casos crônicos, a duração da terapêutica se estende por três a quatro semanas e, nos casos em que haja suspeita de anaeróbio, deve-se associar a clindamicina.

A exemplo do que ocorre na otite média aguda, o tratamento com descongestionantes (tópicos ou sistêmicos), bem como o uso de corticóide, é controverso.

Laringites

As infecções agudas da laringe têm importância pela freqüência com que acometem as crianças, principalmente os lactentes, e pelo risco potencial de levar a insuficiência respiratória obstrutiva aguda, com risco de vida.

Laringite estridulosa
A laringite estridulosa acomete preferencialmente crianças de um a cinco anos de idade. Geralmente é precedida por um resfriado comum, mas na verdade sua etiologia é desconhecida, admitindo-se principalmente o comprometimento alérgico, pessoal ou de familiares. Ela é sazonal e ocorre com freqüência nos meses de inverno, principalmente em noites com queda brusca de temperatura e quetenham sido precedidos por um dia mais quente.

O quadro é agudo e se instala em criança previamente hígida e que acorda no meio da noite com estridor, cornagem, dificuldade respiratória e tosse rouca, envoluindo afebril. Após algumas horas o processo regride e a criança se encontra novamente bem.

A conduta nesses casos, embora controversa na literatura, que acredita na remissão espontânea, é o uso de vapor quente e corticoterapia, tentando evitar o edema de glote e a necessidade de intubação e/ou traqueostomia. Raramente há necessidade de recorrer ao uso de adrenalina, por via inalatória ou subcutânea.

A doença evolui em surtos, recidivando a cada ano por uma a três vezes, até que, por volta de cinco anos de idade, o processo desaparece definitivamente.

Laringite viral
A laringite viral é a forma mais comum de acometimento da laringe em crianças e se inicia, geralmente, por um quadro respiratório mais alto que depois acomete a laringe e também a traquéia. É a causa mais comum de obstrução respiratória alta na infância, sendo que em torno de 5% a 10% dos casos necessitam de hospitalização e desse número de 1% a 2% necessitam de intubação.

Etiologia
Os agentes mais comuns são os vírus parainfluenza tipo I e II e, ocasionalmente, os vírus influenza A e B e o vírus sincicial respiratório.

Quadro clínico
O quadro se inicia como um resfriado comum, com tosse seca, febre e rinorréia hialina; com a evolução surge a tosse rouca, pelo edema inflamatório das cordas vocais. Surgem o estridor, a cornagem e obstrução alta, que será tanto mais grave quanto menor for a idade da criança, dado o menor calibre da laringe.

Tratamento
Apesar da eterna controvérsia, a partir da década de 80 a literatura mostra o benefício para o paciente na utilização da terapia com corticóide por via sistêmica, tanto dexametasona quanto prednisolona, sendo que o emprego precoce dessas drogas reduz o número de pacientes que necessitam de UTI e ventilação assistida.

Epiglotite aguda

É um processo infeccioso da epiglote e dos tecidos vizinhos, de instalação abrupta e rapidamente progressiva, constituindo-se em emergência médica, pelo risco de obstrução respiratória, que pode levar à morte.

Acomete crianças de dois a cinco anos de idade, com pico em torno de 3,5 anos.

O agente etiológico é o Haemophilus influenzae capsulado do tipo b, sendo uma doença que se instala através de bacteremia.

O quadro clínico é febril, agudo, não há pródromos de infecção de rinofaringe, ocorrendo rapidamente dor à deglutição, estridor, cornagem e letargia, o que dá à doença o motivo para ser chamada "falso crupe". Por vezes, na fase inicial, ao examinarmos o "cavum" podemos ver a epiglote edemaciada, com coloração vermelho intenso e brilhante.

Quando a criança nos chega em fase mais avançada ela se acha irritada, com a boca aberta, sialorréia intensa e a expressão ansiosa, com o pescoço estendido e a cabeça inclinada para frente. Deve-se colher hemocultura, que apresenta em torno de 50% a 80% de sensibilidade, para confirmar o diagnóstico.

Tratamento
É consenso que na suspeita de epiglotite deve proceder-se a intubação a fim de preservar a via respiratória e a vida do paciente. A seguir se inicia a antibioticoterapia, hoje instituindo-se o ceftriaxone, que é uma cefalosporina de terceira geração, uma vez que não há descrição na literatura de Haemophilus influenzae tipo b resistente a ela.

Com o tratamento, geralmente o paciente é extubado em 48 a 72 horas e recebe a antibioticoterapia por sete a dez dias, com recuperação total.




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