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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



O generalista revisita:
Os aspectos básicos da análise do líquido sinovial
Daniele Castro
Médica assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira - HSPE - FMO
Renata F. Rosa
Médica assistente do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO

Numeração de páginas na revista impressa: 122 à 127

A análise do líquido sinovial (LS) é um importante exame laboratorial para o diagnóstico das artropatias. Desde 1951, os trabalhos de Ropes e Bauer demonstraram que os benefícios da artrocentese extrapolavam o mero efeito descompressivo da retirada de líquido da articulação(1).

Em muitos casos, o estudo do LS pode fornecer indicações preciosas, não só para o diagnóstico, como também para o prognóstico e terapêutica da artropatia em estudo. Como exemplo, lembremos que uma simples gota de LS pode ser suficiente para o diagnóstico diferencial entre uma sinovite infecciosa e uma sinovite por cristais(2).

O LS é um ultrafiltrado plasmático, acrescido de produto da atividade secretora das células da membrana sinovial, rico em mucina. É a estrutura química do ácido hialurônico que lhe confere viscosidade, característica com fundamental importância para o desempenho de sua função primordial, a lubrificação articular. É normalmente desprovido de fibrinogênio, o que explica a sua incoagulabilidade em condições normais(3).

O LS normal é amarelo-claro, estéril, viscoso, incoagulável, contendo menos de 200 leucócitos/ mm3 e um número de polimorfonucleares inferior 25%. Possui, ainda, em proporções variáveis, plasmócitos, linfócitos, monócitos, células sinoviais, fagócitos não classificáveis e células não identificadas(1,4).

Após a coleta do LS, o mesmo deve ser colocado em tubos estéreis a vácuo e levado para análise. O líquido destinado à cultura e coloração pelo Gram deve ser transferido sob condições assépticas para um tubo seco. Já o LS destinado à citologia e à pesquisa de cristais deverá ser colocado em tubo de hemograma(5).

AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA

Em função das características observadas, é possível tirar algumas conclusões sobre o líquido sinovial em estudo. Assim, o seu aspecto, particularmente a sua coloração, que em condições normais é amarelo-claro e límpido, apresenta-se turva nas artropatias inflamatórias. É francamente purulento nas artropatias infecciosas e hemorrágico ou xantocrômico nos processos traumáticos, nas artropatias hemorrágicas e neoplásicas(1,3).

Geralmente o número de leucócitos no líquido sinovial determina a sua transparência. Na doença degenerativa é límpido, enquanto nos casos de artrite reumatóide (AR) e lúpus eritematoso sistêmico (LES) se caracteriza por ser levemente turvo e na artrite séptica opaco. Dentre os materiais que podem opacificar o líquido sinovial se incluem os lípides, cristais (pirofosfato de cálcio, monourato de sódio ou hidroxiapatita) e debris que se acumulam nas formas destrutivas de artrite, como na artrite reumatóide severa e na artropatia de Charcot.

O LS normal é viscoso devido à presença de hialurano. Enzimas presentes nas artropatias inflamatórias digerem o ácido hialurônico, resultando na diminuição da viscosidade. A viscosidade pode ser apreciada pelo seguinte teste prático:
Colocando-se uma gota do líquido entre as polpas do polegar e do indicador e afastando-se os dedos progressivamente, pode-se inferir a sua viscosidade através da análise da consistência do líquido. Em LS normais e de processos não inflamatórios se espera uma consistência tipo clara de ovo(1,6).

O líquido (LS) normal não forma coágulos de fibrina devido à ausência de fibrinogênio. Ao contrário, os líquidos inflamatórios formam coágulos espontâneos, graças à exsudação do fibrinogênio. Isso pode ser constatado pelo teste da mucina que consiste em juntar 1 ml de líquido articular com de 4 ml de ácido acético glacial a 2%. Nos líquidos normais forma-se um coágulo estável; por outro lado, nos líquidos inflamatórios o coágulo irá se fragmentar facilmente, refletindo a perda da integridade do hilaruano(3,7).

ESTUDO CITOLÓGICO

A contagem de leucócitos totais e o diferencial estão entre as características diagnósticas mais valiosas do LS, pois ajudam a distinguir entre condições inflamatórias e não inflamatórias.

Como mencionado anteriormente, o LS normal contém menos de 200 leucócitos/mm3, enquanto o LS da artropatia não inflamtória se caracteriza pela contagem de leucócitos superior a 2.000/mm3. Na artropatia inflamatória não infecciosa a contagem pode variar de 2.000 a 100.000 células/mm3 (8). Embora as artropatias auto-imunes geralmente apresentem a contagem de leucócitos entre 2.000 e 30.000 células/mm3, nos pacientes com AR a contagem acima de 50.000 não é incomum. Os indivíduos com artrite microcristalina apresentam a contagem acima de 30.000, alcançando valores como 75.000 células/mm3. Caso a contagem se aproxime de 100.000 células/mm3, maior será a possibilidade de nos depararmos com artrite séptica. No entanto, a contagem de leucócitos abaixo de 100.000 leucócitos/mm3 não exclui a possibilidade de infecção. Pacientes com artrite inflamatória crônica (AR, LES) têm um maior risco de apresentar infecção articular em decorrência ao dano articular e ao uso de imunossupressores no tratamento. Além disso, muitas drogas modificadoras da doença (metotrexato, ciclosporina, leflunomide, azatioprina, ciclofosfamida) podem abrandar a resposta leucocitária à infecção e incitar a redução da contagem de leucócitos no LS. Infecções indolentes, como tuberculose ou artropatia fúngica, podem não gerar contagem de leucócitos superior a 50.000 células/mm3 no LS.

O diferencial da contagem de leucócitos também pode acrescentar importantes informações(7). O LS na artrite séptica se caracteriza pelo predomínio de polimorfonucleares (PMNs), sendo este acima de 95%. A maioria das artrites inflamatórias também revela a preponderância dos PMNs. Freqüentemente, acima de 90% dos leucócitos no LS dos pacientes com artropatia induzida por cristal ou a AR serão granulócitos. Por outro lado, o diferencial da contagem de leucócitos no LS não inflamatório demonstra menos de 50% de granulócitos(3).

Outros elementos

· Os ragócitos são polimorfonucleares com inclusões distribuídas anarquicamente e em número variável. Surgem em 95% das poliartrites reumatóides, mas, ao contrário do que se acreditava, não são específicas da doença. A presença de ragócitos indica a natureza inflamatória do processo e a existência de um conflito imunológico(9).
· Mononucleares: àquelas com atividade fagocitária são particularmente importantes: células de Reiter, sinoviócitos e macrófagos(10,11).

PESQUISA DE CRISTAIS

A pesquisa de cristais à microscopia com luz polarizada é, particularmente, importante para o diagnóstico das artropatias microcristalinas. Nesse caso, a amostra de líquido deve ser examinada prontamente após a coleta para evitar o surgimento de artefatos ou a impossibilidade de observação dos cristais. Se isso não for possível, amostra deve ser conservada em refrigeração até a análise(12).

Os cristais podem ser identificados através de sua forma e das características de birrefringência. Os cristais de urato, patognomônicos de gota, tem forma de agulha e apresentam birrefringência negativa (amarelos quando paralelos ao compensador de luz vermelha) na microscopia de luz polarizada(13,14) (Figura 1).


Figura 1: Cristal de urato de monossódio fagocitado por PMN observado na microscopia de luz polarizada (acima) e microscopia óptica (abaixo) (Da coleção didática do Colégio Americana de Rumatologias).

Já os cristais de pirofosfato de cálcio diidratado (CCPD) são rombóides ou retangulares, com birrefringência fracamente positiva. Isso significa que os cristais de CCPD aparecem azuis quando visualizados sob luz polarizada com o eixo longo de cristal paralelo à direção de vibração lenta da luz na primeira seqüência do compensador de luz vermelha(15). Lumbreras et al. concluíram em estudo recente que a detecção e a identificação dos cristais no LS fornecem informações consistentes quando realizados por profissionais experientes(16) (Quadro 1).

Além destes, podem ser visualizados cristais de oxalato de cálcio, colesterol, corticóides e hidroxiapatita. Os cristais de fosfatos básicos de cálcio (BCP) individuais são tão pequenos que, em algumas situações, não podem ser visualizados. A microscopia óptica comum pode revelar agregados de cristais de BCP com aparência descrita como "moedas brilhantes". Os cristais de hidroxiapatita não são birrefringentes e não podem ser observados à miscroscopia de luz polarizada. As colorações especiais, como alizarina vermelha, confirmam a presença de cálcio no material aspirado, mas não estão amplamente disponíveis aos clínicos e não são específicos para BCP(14,15) (Figura 2).

Por final, a coexistência de gota e artrite séptica dificulta o diagnóstico. A aspiração e a análise imediata do LS são imperativas, principalmente na ausência de febre ou leucocitose. A cultura do líquido aspirado na crise aguda de gota, mesmo quando a contagem de leucócitos for baixa ou o Gram for negativo(17).


Figura 2 - Esquerda, cristais de oxalato de cálcio têm forma bipiramidal característica à microscopia de luz polarizada. Centro, cristais de colesterol com forma achatada com forte birrefringência quando visualizados sobre microscopia de luz polarizada. Direita, cristais de esteróides são pequenos, de forma irregular e podem ser positiva ou negativamente birrefringentes em um mesmo campo. Schumacher HR - Other crystals. In: Hochberg MC, Silman AJ et al (eds). Reumatology, 3rd ed., London Mosby, 2003. v. 2, p.1961.



ARTROPATIA HEMORRÁGICA

O trauma agudo é uma das causas mais comuns de artropatias hemorrágicas. Na ausência de história de trauma, o LS hemorrágico pode representar um acidente de punção. O sangue observado na aspiração traumática não é homogêneo na amostra e surge após procedimento dificultoso(3).

Caso o procedimento não seja traumático, a presença de LS hemorrágico deve alertar o reumatologista quanto às diversas doenças. Desordens hematológicas e doenças do colágeno geralmente se manifestam já na infância, enquanto que neoplasias prevalecem nos idosos.

A hemartrose recorrente é comum nos pacientes com distúrbios de coagulação (hemofilia, doença de von Willebrand), desordens plaquetárias ou em uso de anticoagulante(18). O LS na sinovite vilonodular pigmentada se caracteriza pelo aspecto hemorrágico ou xantocrômico. De fato, a pigmentacão decorre do acúmulo de hemossiderina, proveniente da recorrência do quadro hemorrágico(19). Outros exemplos que podem cursar com hemartrose são: artropatia de Charcot, artropatia tuberculosa, tumores articulares ou metastáticos, síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elasticum, anemia falciforme e escorbuto(5) (Quadro 2).

Caso a artrocentese revele a presença de hemartrose, o LS hemorrágico deve ser puncionado a fim de prevenir adesões que podem diminuir a amplitude da articulação acometida.



BACTERIOLOGIA

A artrite inflamatória monoarticular deve ser considerada de origem infecciosa até que se prove o contrário. Em infecções bacterianas, a coloração do Gram e cultura são componentes cruciais de análise, fornecendo valiosas informações diagnósticas(20).

Geralmente, o LS deve ser coletado em tubo de cultura estéril e transportado ao laboratório para análise de rotina. Infelizmente, alguns agentes infecciosos são difíceis de serem cultivados; logo, a coloração pelo Gram e a cultura negativas não excluem a possibilidade de infecção. Por exemplo, as culturas do LS são negativas em mais de dois terços dos casos de artrite gonocócica, mesmo que o meio de cultura utilizado seja o Ágar-chocolate(21). Além do mais, o diagnóstico definitivo de tuberculose osteoarticular é estabelecido pela demonstração do Mycobacterium tuberculosis no tecido ou no líquido sinovial, sendo a cultura negativa em 20% dos casos. De fato, meios de cultura e técnicas especiais são necessários para agentes anaeróbicos ou fúngicos. Em alguns casos, as infecções fúngica e micobacteriana podem ser detectadas apenas através da biópsia sinovial(22,23).

Pelo fato das infecções bacterianas resultarem na rápida destruição articular, a introdução da antibioticoterapia se torna essencial. O tratamento deve ser iniciado, baseando-se nos resultados da contagem de leucócitos e seu diferencial (Gram) e adequado procedimento de acordo com a cultura.

BIOQUÍMICA

A dosagem de glicose, proteínas totais e da desidrogenase lática dificilmente fornecem informações além daquelas obtidas com os exames citados e não devem ser necessariamente realizadas de rotina(24).

CLASSIFICAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL

De forma prática, o LS pode ser classificado em quatro subtipos, considerando-se: análise macroscópica; contagem total de leucócitos e diferencial; presença ou não de sangue; e resultados do Gram e cultura. O LS classe I (não inflamatório) é límpido, amarelo e viscoso. A contagem de leucócitos é menor que 2.000 com predomínio de mononucleares. Esta classe é típica da osteoartrose ou artropatia pós-traumática.

Já o LS classe II (inflamatória) caracteriza-se pela coloração amarela, translúcido e de baixa viscosidade. A contagem total de leucócitos geralmente oscila entre 2.000 e 75.000, podendo alcançar 100.000 células. Acima de > 50% das células são PMN. A artropatias microcristalinas, soronegativas e auto-imunes são exemplos de LS classe II, assim como, artropatias pós-virais, fúngica, micobacteriana e artrite de Lyme.

O LS classe III (séptico), presente nas infecções bacterianas, é definida pela coloração amarela, opaca e de baixa viscosidade. A contagem de leucócitos excede 100.000 células com predomínio de PMN (acima de 95%). A coloração de Gram e a cultura revelam o agente bacteriano responsável pelo quadro.

Por final, o LS classe IV (hemorrágico) pode ser observado nas artropatias pós-traumática, distúrbio hemorrágico, sinovite vilonodular pigmentada e doença articular metastática. Deve-se esclarecer que as características do LS podem ser extremamente variáveis, sendo alterado com a terapêutica instituída. Logo, esta categorização do LS representa um guia para o diagnóstico de artrite(3) (Quadro 3).


PMN: polimorfonuclear
Primer on the Rheumatic Diseases.12nd edition, Klipple JH (editor), Arthritis Foundation, Atlanta, 2001. p.142.


Em conclusão, as indicações mais freqüentes para artrocentese e análise do líquido sinovial são:

1) Suspeita de infecção. Uma pequena quantidade de LS é o suficiente para a realização do Gram, cultura e contagem de células brancas. A coloração de Gram positivo permite o início terapêutico rápido e apropriado. Ademais, a cultura positiva conferirá o diagnóstico definitivo. Como mencionado previamente, uma falha em iniciar prontamente o tratamento adequado pode ser desastroso na artrite séptica;

2) Suspeita de artrite induzida por cristal. A sensibilidade do microscópio com luz polarizante em identificar os cristais birrefringentes alcança 90% na gota aguda e 79% na pseudogota. Os benefícios da aspiração articular nestes casos incluem a exclusão da infecção concomitante e os efeitos terapêuticos da aspiração;

3) Suspeita de hemartrose. O líquido articular hemático é característico da artrite traumática, distúrbio da coagulação e sinovite vilonodular pigmentada;

4) Diferenciar a artrite inflamatória de não inflamatória. O grau de elevação da contagem de leucócitos no LS pode ser útil para diminuir a lista de possíveis causas de monoartrite em determinado paciente.
Perspectivas futuras

Nas artropatias inflamatórias o derrame articular pode ser uma manifestação precoce da doença. A análise criteriosa do LS, através de imunofenotipagem das células inflamatórias, pode no futuro acrescentar dados capazes de antecipar o diagnóstico e melhor direcionar o tratamento.

Na artrite reumatóide, por exemplo, a caracterização da população de linfócitos e de seus co-estimuladores pode optimizar a terapêutica.




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