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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Elementos Básicos de Diagnóstico
Meralgia parestésica (síndrome de Bernhardt-Roth)
Wiliam Soltau Dani
Médico ortopedista e cirurgião de quadril da Clinitrauma- Lages - SC. Estagiário, em 2005, do Setor de Doenças Ósseas Metabólicas do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira - HSPE - FMO
Elaine de Azevedo
Médica assistente e responsável pelo Setor de Doenças Ósseas Metabólicas do Serviço de Reumatologia do - HSPE - FMO

Numeração d0e páginas na revista impressa: 99 à 101

Meralgia parestésica foi primeiro descrita por um neuropatologista alemão, Martin Bernhardt (1844-1915), em 1878, mas foi Wladimir Karlovich Roth (1848-1916), um neurologista russo, que cunhou o termo "meralgia" das palavras gregas meros para coxa e algos para dor. Curiosamente Sigmund Freud (1885) relatou que ele e um de seus filhos apresentavam esta condição(6). Apesar de sua descrição ainda no século XIX e de haver inúmeros artigos sobre o assunto, o diagnóstico de meralgia parestésica é obscuro e poucos médicos são capazes de reconhecer seus sintomas.

Classicamente a meralgia parestésica é descrita como uma síndrome disestésica ou anestesia na distribuição do nervo cutâneo femoral lateral (ncfl), isto é, trata-se de uma mononeuropatia compressiva do ncfl. É mais comum nos homens e se caracteriza freqüentemente por dor em queimação na face ântero-lateral da coxa. Na área acometida há uma sensação de desconforto, mas não se observam alterações motoras e/ou de força muscular. Os reflexos estão preservados diferenciando-se esta condição das radiculopatias(1).

A posição ortostática prolongada ou sentada com as pernas estendidas pode provocar os sintomas, pois a extensão do quadril aumenta a angulação e tensão sobre o ncfl, enquanto a flexão da coxa sobre a pelve melhora estes sintomas por diminuir estas forças. A incidência anual desta condição é estimada em 4/10.000 pessoas, predominando entre 30 e 65 anos de idade.


Figura 1 - Anatomia e distribuição sensitiva do nervo cutâneo femoral lateral (ncfl). (A) O ncfl é formado pelas raízes posteriores de L2 e L3. O nervo continua medialmente à espinha ilíaca ântero-superior e sob a porção inferior do ligamento inguinal. O nervo emerge da pelve e se divide em dois ramos: anterior e posterior. (B) O nervo é inteiramente sensitivo e inerva a face lateral da coxa.

Anatomia

O ncfl é primariamente um nervo sensitivo, mas também inclui fibras simpáticas eferentes que carreiam impulsos vasomotores, pilomotores e sudomotores. Ele é muito variável e pode ser formado de algumas diferentes combinações de raízes lombares, incluindo L2-L3, L1-L2, L2 isolado e L3 isolado (Figura 1). Situa-se atrás do músculo psoas, seguindo abaixo da fáscia ilíaca e cruzando a superfície do músculo ilíaco. Ao se aproximar da espinha ilíaca ântero-superior, ele penetra na fáscia ilíaca e emerge através de um túnel fibroso em direção à coxa. Roth notou que o ncfl é vulnerável à compressão em que ele emerge abaixo do músculo psoas, passa ao lado da espinha ilíaca ântero-superior e, especialmente, a traumas repetitivos quando ele passa no túnel fibroso e ao sair na fáscia lata(3).

O ncfl é mais freqüentemente encontrado sob a porção mais lateral do ligamento inguinal cruzando medial e inferiormente a espinha ilíaca ântero-superior. A posição em que o nervo emerge da pelve é variável e sintomas de meralgia parestésica foram descritos em cada uma destas variáveis (Figura 2).


Figura 2 - Ilustrações de quatro posições do ncfl em relação à espinha ilíaca ântero-superior. (a) o nervo passa acima da crista ilíaca há mais de 2 cm da espinha; (b) o nervo passa acima da crista há menos de 2 cm; (c) o nervo passa em nível da espinha; e (d) o nervo cruza abaixo do ligamento inguinal e anterior à espinha ilíaca.

Quadro clínico e abordagem terapêutica

Os pacientes que apresentam meralgia parestésica tipicamente descrevem sensação de queimação, frio, choque, dolorimento na musculatura da coxa, alteração na sensibilidade da pele, franca anestesia ou queda dos pêlos na porção ântero-lateral da coxa. Os sintomas podem ser leves e fugazes, desaparecendo espontaneamente ou intensos limitando o paciente por anos(4).

Pode haver queixa de dor no quadril, joelho ou panturrilha e, por isso, os pacientes tentam modificar suas atividades para minimizar os sintomas. Os sintomas podem piorar quando o quadril é estendido e os pacientes tendem evitar a posição ereta e referir dificuldade para dormir. Sentar pode aliviar as queixas em algumas pessoas e piorar em outras. Em casos mais intensos não há posição que alivie o desconforto(5).

Freqüentemente os pacientes são tratados para patologias do quadril ou joelhos, ou mesmo, para lombalgia antes do correto diagnóstico de meralgia parestésica. Como os doentes têm dificuldade para descrever os sintomas não é incomum acreditar tratar-se de distúrbio psiquiátrico(1).

Ao tornar-se superficial o ncfl é suscetível a traumas e compressão por causas diversas como: obesidade, gravidez, ascite, cintas, órteses, cintos apertados, trauma direto, escoliose, diferença no comprimento dos membros e espasmo muscular. Ele também pode ser lesado por incisões abdominais ou pélvicas, tais como apendicectomias ou retirada de enxerto ósseo ilíaco. A compressão também pode ocorrer dentro da pelve, havendo relato de casos associados a mioma uterino, abscessos, lipofibrossarcoma retroperitoneal e periostite do íleo. Cirurgias para reparo de hérnia inguinal via laparoscópica podem provocar lesão do ncfl(7).

O diagnóstico de meralgia parestésica é essencialmente clínico. A eletroneuromiografia pode ser utilizada, porém há dificuldade na obtenção de potenciais sensitivos o que prejudica a análise do mesmo. Ressonância magnética e tomografia computadorizada são ineficazes para a localização da compressão, mas devem ser utilizadas na determinação da sua causa e no diagnóstico diferencial.

A confirmação do diagnóstico deve ser feita através do mapeamento cuidadoso da área de disestesia, confirmando o envolvimento do ncfl, da infiltração com pequena quantidade de anestésico na área onde o ncfl emerge na pelve e, finalmente, através da exclusão de outras causas de envolvimento das raízes L1, L2 e L3(2). A anestesia do ncfl é útil para confirmar o diagnóstico e pode ser terapêutica em alguns casos. Também pode antecipar para o paciente os resultados da ressecção do nervo.

O tratamento inicial da meralgia parestésica é conservador e os pacientes podem beneficiar-se do uso de analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais, uso de roupas folgadas, perda de peso e o uso criterioso de esteróides e anestésicos locais. Na gravidez, o tratamento deve ser conservador, pois a sintomatologia tende a desaparecer após o parto(7).

Quando o tratamento conservador falhar, deve-se considerar a cirurgia entretanto não há consenso sobre o melhor procedimento: ressecção ou descompressão do nervo através da retirada da porção lateral do ligamento inguinal. Os casos operados podem apresentam alívio total definitivo ou parcial. Aqueles que inicialmente melhoraram podem, eventualmente, reapresentar a mesma sintomatologia. A literatura é escassa quanto ao seguimento e conduta nestes casos(1-7).




Bibliografia
1. Ivins, G.K.: Meralgia Paresthetica, the Elusive Diagnosis. Ann Surg. 232:281-286; 2000.
2. Erbay, Hakan: Meralgia Paresthetica in differential diagnosis of low-back pain. The Clin J Pain. 18:132-135; 2002.
3. Fabre, T.; Bébezis, I., Bouchain, J. et al: Meralgia Paresthetica: a rare cause of groin pain: surgical management of 119 cases between 1987 on 1999. J Bone Joint Surg [BR]; 86-B:SUPP I; 2004.
4. Haim, A.; Pritsh, T.; Ben-Galim, P.; Dekel, S.: Meralgia Paresthetica: clinical experience with 79 patients. J Bone Joint Surg [BR]; 87-B:SUPP III; 2005.
5. Hughes, R: Treatment of peripheral nerve disordes. Cur Opin Neurol. 18:554-556, 2005.
6. Pearce, J.M.S.: Meralgia Paresthetica: Bernhardt-Roth Syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry.77:84; 2006
7. Perry, P. Peripheral neuropathies and pelvic pain: diagnosis and management. Clin Obst Gynecol. 46:789-796; 2003.