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Revisão
Prognóstico e tratamento da vasculite reumatóide: uma revisão
Verônica Lopes Carneiro
Serviço de Reumatologia do Hospital Clementino Fraga Filho (UFRJ)

Numeração de páginas na revista impressa: 82 à 84

Introdução


A incidência anual estimada de pacientes com vasculite reumatóide é de 12,5/ milhão de pessoas, sendo mais freqüente no sexo masculino. Em um estudo foi estimado incidência de 15,8 casos/milhão em homens e 9,4 casos/milhão em mulheres, num período de seis anos de observação. É considerada uma doença altamente incapacitante com alto índice de recidivas. Apesar do tratamento com vários tipos de drogas, o prognóstico da vasculite reumatóide geralmente está associado a alta taxa de mortalidade.

Foi realizada, através do sistema MEDLINE, uma busca de artigos sobre o tratamento e o prognóstico das vasculites reumatóides cutâneas e sistêmicas, publicados entre 1953 e junho de 2006. Foram encontrados 21 artigos sobre este tema. Foi feita revisão de oito artigos (Tabela 1) que apresentavam as maiores casuísticas, em que são relacionados dados como utilização dos critérios de classificação de ACR, número de pacientes incluídos, tipo de vasculite, medicações usadas previamente e durante o estudo, tempo de observação, resposta terapêutica e prognóstico.

Comentários

Foram relatados vários fatores associados ao aparecimento da vasculite reumatóide (VR) num estudo incluindo 69 pacientes com vasculite reumatóide em comparação a 138 pacientes com artrite reumatóide, sem vasculite. Os fatores associados à VR foram: sexo masculino, presença de nódulos subcutâneos, número de drogas anti-reumáticas utilizadas previamente, principalmente D-penicilamina e azatioprina, presença de lesões extra-articulares um ano antes do diagnóstico de VR e tratamento com corticosteróides. (Voskuyl, 1986).

Em relação ao prognóstico, independente do tratamento, a presença de vasculite na biópsia retal e o envolvimento neurológico (Scott, 1984) prediziam um pior prognóstico. Wilkinson (1967) e Pallis (1965) encontraram um aumento da mortalidade em pacientes com neuropatia por vasculite rematóide.

A mortalidade, tanto na artrite (Vadenbroucke, 1985) quanto na vasculite reumatóide é maior do que a população em geral.

Existe uma diferença de mortalidade por artrite reumatóide por sexo, sendo 42% nos homens e 30% nas mulheres num período de observação de dez anos (Mutru,1985). Neste estudo, as causas de morte foram: doenças infecciosas, principalmente as respiratórias, neoplasias, doenças cardiovasculares, amiloidose e falência renal. A sobrevida em pacientes com vasculite reumatóide foi menor (Bywaters, 1963 e Wilkinson, 1967) em comparação a pacientes com artrite reumatóide, sem vasculite.

Foram encontrados vários tipos de lesões cutâneas e sistêmicas em pacientes que morreram com vasculite reumatóide como: gangrena digital, perfuração e úlceras intestinais, envolvimento cardíaco (Geirsson, 1987), perda de peso, neuropatia e biópsia retal positiva (Scott, 1982). Um estudo revelou que pacientes com vasculite fatal apresentavam mais lesões de sistemas e lesões críticas que levavam à falência de órgãos (Exley, 1998).

Em relação ao envolvimento de órgãos, 86% dos pacientes com vasculite reumatóide tinham algum envolvimento cutâneo, sendo que 33% tinham úlceras cutâneas (Scott, 1982).

A úlcera cutânea de membros inferiores por vasculite em pacientes com artrite reumatóide foi encontrada em freqüência variando de 18,2% a 37%. A presença deste tipo de úlcera esteve associada a doença nodular erosiva e soropositividade para fator reumatóide, lesões de polpa digital, neurite periférica, hipocomplementenemia, crioglobulinemia, imunecomplexos circulantes e anticorpos antinucleares. A presença deste último tipo de úlcera estava associado a uma maior morbidade nos pacientes com vasculite reumatóide.


*Este foi o único estudo que não preencheu os critérios da ARA.

Nos estudos com casuísticas maiores, Heurkens (1991) referiu óbito em 10,7% num período de seguimento de 44 meses. Scott (1984) referiu 26,6% de mortalidade em três anos e Vollertsen (1986) encontrou 50% de óbitos em seis anos. Em todos os estudos foram incluídos pacientes com vasculites cutânea e sistêmica, com ou sem manifestações extra-articulares. Os medicamentos usados incluíram corticóides, azatioprina, D-penicilamina, clorambucil, infusão de prostaglandina, metrotrexate e terapia com radiação, mas a porcentagem de pacientes que receberam imunossupressores foi variável nos diferentes estudos.

No estudo de Heurkens, (1991) foi observado que tanto os pacientes com vasculite reumatóide sistêmica que representavam 32,2% dos pacientes estudados quanto aqueles com vasculite reumatóide cutânea apresentaram remissão da doença após três meses de seguimento, tendo sido tratados com azatioprina 2 mg/kg/dia e prednisona 60 mg/dia.

Já no estudo de Scott (1984) foi encontrado mortalidade maior (26,6%) em pacientes com vasculite reumatóide sistêmica, durante um período de observação de três meses a três anos. O tempo de remissão do quadro de infartos digitais e úlceras cutâneas vasculíticas foi menor (de 0 a 4 meses) nos pacientes que receberam metilprednisolona e ciclofosfamida, sendo que apenas um quarto daqueles que receberam outras drogas citotóxicas tiveram esta resposta. Recidivas, principalmente cutâneas (infartos digitais), ocorreram após os quatro primeiros meses de observação, em 10% dos que receberam ciclofosfamida e metilprednisolona e em 50% dos que receberam outras drogas citotóxicas. Alguns estudos indicaram que o uso isolado de ciclofosfamida também foi associado a resposta favorável em pacientes com vasculite reumatóide (Weissman, 1975 e Scott, 1981).

No estudo de Vollertsen (1986) somente um quinto dos pacientes com vasculite reumatóide sistêmica recebem citotóxicos ou terapia de radiação. O corticóide foi utilizado em 80% dos pacientes. O tempo de observação foi de seis anos e pode ser observado que os pacientes com vasculite e artrite reumatóide clássica apresentaram menor sobrevida.

Discussão

Como pode ser observado, a sobrevida de pacientes com vasculite reumatóide, na literatura, é variável. Fatores como biópsia retal positiva, envolvimento neurológico, neuropatia, perda de peso e envolvimento do sistema nervoso central e visceral estão associados a menor sobrevida.

Embora a terapia com corticóides e agentes citotóxicos seja apontada como associada à predisposição a infecção em pacientes com vasculite reumatóide, em nenhum dos artigos estudados foi citada a infecção como causa de morte.
Scott (1984) citou que os pacientes com vasculite cutânea apresentam maior morbidade por úlceras. E este é o tipo de lesão, junto aos infartos digitais, mais freqüentemente encontrado nas recidivas. Porém, foi observado neste estudo que com o uso de ciclofosfamida e metilprednisolona estas recidivas podem ser minimizadas.

Conclusão

Esta revisão permite concluir que os estudos com vasculite reumatóide foram realizados com casuísticas relativamente pequenas, visto a baixa freqüência desta manifestação. O prognóstico da vasculite reumatóide depende do tipo de vasculite, se sistêmica ou cutânea. A realização de biópsia retal, avaliação neurológica detalhada e a investigação de possível acometimento de outros sistemas, como o respiratório e o renal é importante, pois o envolvimento visceral está associado a pior prognóstico.

Embora não exista nenhum estudo controlado, o tratamento da vasculite reumatóide com corticosteróides e imunossupressores, sobretudo a ciclofosfamida, o clorambucil ou a azatioprina, parece estar associado a melhor prognóstico.




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