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Guia de atualização terapêutica
Tratamento da anemia falciforme na infância
Sickle cell disease


João Targino de Araújo
Professor livre-docente - Hematologia - Instituto de Medicina Tropical de São Paulo / Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Rua Dr. Enéas de Carvallho Aguiar, 470 - CEP 05403-000 - Cerqueira César - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3066-7013 - Email: targino@usp.br - Site: www.imtsp.fm.usp.br/labhemat.htm

Guia de Atualização Terapêutica PM

Jul 06 V 42 Especial

Unitermos: anemia falciforme, tratamento, crianças
Unterms: sickle cell disease, treatment, children.

Numeração de páginas na revista impressa: 87 à 94

Resumo


Toda criança com anemia falciforme apresenta numerosas complicações clínicas: variável grau de anemia hemolítica, vasoclusão ou isquemia tecidual e hipertensão pulmonar. Os órgãos mais suscetíveis à isquemia são: pulmões, baço, rins, medula óssea, olhos, cérebro, cabeça do úmero e fêmur. A falcização pulmonar e a hipertensão local são indutores de outras complicações importantes. A doença cerebral vascular associada à neuropatia poderá ser catastrófica, resultando em hemiparesias, coma ou morte. A retinopatia não tratada pode desenvolver cegueira. Eventualmente, a insuficiência dos rins pode ser resultado do quadro de anemia falciforme. A osteonecrose da cabeça do fêmur é debilitante e substituição cirúrgica pode ser necessária. Esses são alguns aspectos da doença que devem ser rigorosamente monitorados pelo clínico.

James Herrick, competente médico de Chicago, foi o primeiro a identificar células falciformes (hemácias em forma de foice) no sangue de um estudante de cor preta, portador de anemia(10).

Emmel demonstrou que as células falciformes surgiam quando o sangue de um doente com esta anemia era colocado entre lâmina e lamínula, onde a falcização ocorria após alguns dias de encubação(7). Esta falcização ocorria em resposta a baixa tensão de oxigênio, como demonstrado pelos estudos de Hahn Gillespie, em 1927(8). Neel e Bett esclareceram a base genética da anemia falciforme, demonstrando que pessoas heterozigóticas representam o estigma sem nenhum sintoma clínico significativo, quando comparado com o homozigoto portador de anemia falciforme(5).

Em 1949, Pauling, Itano e cols. demonstraram que a hemoglobina em pacientes com anemia falciforme mostrava anormalidade que necessitava de melhores esclarecimentos. Posteriormente, numerosas hemoglobinas anormais foram descobertas, pela diferença da mobilidade, através da eletroforese(14).

A demonstração da decomposição dos aminoácidos desses peptídeos indicou que a anemia falciforme resulta da substituição da valina na globina da cadeia beta do ácido glutâmico. Esta descoberta estabeleceu que a substituição de um único aminoácido na cadeia polipeptídica altera a função do gene produtor, suficientemente para produzir todos os efeitos clínicos da anemia falciforme, fato este descrito por Ingrame(11-12). Portanto, a anemia falciforme se refere a um grupo de desordens genéticas que têm um comportamento comum: a hemoglobina S (HbS), isolada ou em combinação com outras hemoglobinas anormais, mostra que as células falciformes são herdadas de uma maneira codominante. Como ficou demonstrado, o defeito molecular da HbS é devido à substituição de valina por ácido glutâmico, na posição 6 da globina da cadeia beta. Esta substituição resulta em polimerização da hemoglobina e causa a transformação dos eritrócitos bicôncavos deformáveis em discos rígidos em forma de foice.

A hipóxia, acidose e hipertonicidade da formação de polímeros têm como conseqüência as mais comuns combinações das hemoglobinas, tais como hemoglobina SS (HbSS), hemoglobina SC (HbSC) e HbS com talassemia, SB+ ou SB0. Os indivíduos mais atingidos têm ambas, HbSS ou SB0, sem produção de beta-globina. Todos os genes para variantes da cadeia beta são alelos, isto é, genes que ocupam o mesmo locus gênico. Além disso, os genes que produzem talassemia beta e persistência hereditária da hemoglobina fetal (HbF) são alelos com aqueles que produzem as variantes estruturais da cadeia beta.

A hereditariedade não alélica se refere a um gene que afeta a cadeia a e outro a cadeia b. Em tais árvores genealógicas os filhos dos pacientes duplamente heterozigóticos podem ser normais ou herdar uma ou ambas as anormalidades.

Devido a sua íntima ligação, as anormalidades da cadeia delta tendem a ser herdadas como uma anormalidade da cadeia beta em um mesmo cromossoma (CIS), mas em cromossomas opostos (trans) elas serão herdadas juntas. Indivíduos portadores de HbSB+ têm diminuição da produção de beta-globina e menor gravidade da doença.

As crianças as quais têm HbSC apresentam mais sintomas do que as crianças que têm HbSS. Este fenômeno ocorre porque existem muitas variações de expressão destas hemoglobinopatias, inclusive haplotipos, concentração de HbF e outros fatores que ainda devem ser definidos. Quanto à concentração da HbF, Platt(15) e Dover(6) não esclareceram porque muitos pacientes apresentam aumento de sua HbF, mais do que outros em resposta à terapia. Também não está claro quais taxas de hemoglobina fetal são necessárias para a redução da gravidade do quadro clínico da anemia falciforme. Geralmente, crianças que têm freqüentes episódios vasoclusivos e outras complicações têm baixo nível de HbF.

A anemia falciforme não é uma doença incomum. Em afro-brasileiros a freqüência do gene da HbS é de 8%, do gene para HbC 4% e o da talassemia beta 1%. Aproximadamente 1 em 600 afro-brasileiros têm anemia falciforme. Nos Estados Unidos da América do Norte a anemia falciforme tem a mesma estatística. Esta anemia também é encontrada em crianças do Oriente Médio, Índia, América Central e Caribe(9).

É importante estabelecer para cada paciente com HbSS ou associações o valor básico da hemoglobina em gramas por cento (Tabela 1).

Clínica da anemia falciforme

A síndrome torácica aguda é uma hipótese a ser investigada em toda criança que tem febre. O exame físico é essencial, pois são descritos 60% dos infiltrados pulmonares em crianças com doença falciforme.

Se existem outras possíveis fontes de infecção, culturas específicas devem ser solicitadas. Se uma criança aparecer doente, com temperatura de 38oC ou mais e tem uma contagem elevada de leucócitos com desvio à esquerda, o tratamento deverá ser feito imediatamente, com antibióticos de uso parenteral, monitorizado preferivelmente em um hospital. Se existir dificuldade com infecção grave, um antibiótico de amplo espectro deverá ser usado por via intramuscular, enquanto se consegue acesso hospitalar.

Criança que não apresentar quadro clínico de infecção e tiver mais de dois anos de idade poderá ser tratada como paciente externo, usando antibiótico IM, enquanto aguarda resultado da cultura e fazendo monitoramento que pode impedir riscos (os pais podem ser contatados por telefone). Se todas as culturas forem negativas, depois de dois ou três dias o antibiótico poderá ser suspenso, caso a criança não apresente quadro febril ou outros sintomas.

Todos os pacientes que apresentarem sintomatologia grave serão hospitalizados e tratados, por presumível infecção.



Febre e infecções da anemia falciforme

A suscetibilidade aos processos infecciosos é grande, principalmente devido aos infartos esplênicos que conduzem a anormalidades imunológicas adquiridas, resultando em episódios de sepse.

Muitas crianças com anemia falciforme são identificadas ao nascimento e entram no programa profilático depenicilina durante os dois primeiros meses de vida; a partir deste momento passam a ser monitoradas e tratadas ao menor sinal de infecção. Entretanto, com o aumento dos problemas de resistência bacteriana aos antibióticos, o médico deve permanecer atento aos sinais de doença. Streptococcus pneumoniae é responsável por mais de 80% da mortalidade na anemia falciforme. É sabido que aproximadamente 50% dos pneumococos isolados são resistentes à penicilina. Infecções podem precipitar a síndrome vasoclusiva da anemia falciforme, podendo ser fatal. As bactérias que causam maior morbidade, levando à morte são Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neisseria menigitidis, Mycoplasma pneumonia, Staphylococus aureus, Salmonella species, Escherichia coli e Streptococcus pyogenes.

A vacina do tipo B para Hemophilus influenzae tem resultado em poucos casos de sepse por estes organismos e prevê-se que um novo polissacarídeo da vacina pneumocócica terá um procedimento similar. Infecções virais, particularmente parvovírus B19, podem causar graves crises aplásticas, assim como a síndrome da crise torácica aguda. Crianças, jovens e alguns pacientes adultos com febre (> 38oC) têm de passar por completa avaliação, quando possuírem cateter venoso central para uso de antibiótico. Estudos de laboratório, incluindo hemograma completo, contagem de reticulócitos, hemocultura e cultura de urina, são necessários para uma análise completa do quadro clínico. A radiografia torácica deverá ser solicitada no sentido de esclarecer ou afastar pneumopatias. Meningites podem ocorrer em crianças portadoras de anemia falciforme, porém a punção lombar de rotina, sem sinais clínicos de meningite, é freqüente. Assepsia urinária é necessária em pacientes com anemia falciforme, de todas as idades. Todas as crianças ao serem admitidas devem iniciar terapia antibiótica durante 48 a 72 horas e se submeterem aos exames de cultura com a finalidade de diagnosticar possível infecção. Os pais deverão ser alertados durante todo esse período até as crianças se tornarem afebris. Crianças que têm febre seguem o mesmo procedimento.

Episódios vasoclusivos

Ossos e articulações são os principais locais de dor na anemia falciforme. Nos vertebrados um infarte pode ocorrer levando, às vezes, ao colapso do corpo vertebral, com sintomas de compressão discal. Aparência radiológica clássica é a imagem em "boca de peixe" dos espaços discais, mostrando depressão na parte central do corpo vertebral. A dor na coluna é um sintoma comum na anemia falciforme, como conseqüência de infartos e compressão discal. A osteomielite pode ocorrer comumente, merecendo avaliação clínica com culturas sangüíneas e, ocasionalmente, aspiração da área afetada. A radiografia não mostra alteração nos estágios iniciais, nem o exame da dor óssea pode ajudar a diferenciar um simples infarto de uma osteomielite.

Dactilites e síndrome mão e pé se referem ao edema doloroso nas partes citadas. É vista exclusivamente em crianças jovens (menos de cinco anos), cursando com dor, baixo grau de febre e edema difuso do dorso das mãos e pés, que se estende aos dedos. Uma ou mais das extremidades podem ser atingidas ao mesmo tempo. A radiografia mostra alterações, como elevação do perióstio das falanges ou metatarsianos, que podem aparecer uma semana ou mais depois do início do quadro clínico. A terapia é feita com analgésicos, hidratação e tranqüilizantes. O edema e o controle radiográfico podem persistir por semanas. A síndrome é bem delimitada. Transfusões e antibióticos não são necessários, a não ser que haja concomitância ou piora da condição clínica.

Ocasionalmente, há um evento precipitante que leva ao aparecimento do episódio vasoclusivo, como hipóxia, apnéia obstrutiva do sono, febre, doença viral e desidratação. Há poucas crianças que têm freqüentes episódios dolorosos. Não se deve admitir que cada episódio é similar ao outro e a fonte dolorosa deve ser esclarecida. Caso essas mudanças se tornem persistentes, a criança deve ser avaliada. Se uma criança jovem, que apresente um sintoma interpretado como dor, por exemplo, a recusa a andar ou flacidez, também deve ser considerado que a causa aguda pode ser oriunda do sistema nervoso central.

O tipo mais comum de dor é a músculo-esquelética. A dor pode ser de configuração simétrica, migratória ou associada com eritema ou edema. Pode cursar com baixo grau de febre ou outros sintomas clínicos. Pode ser difícil distinguir a dor de uma infecção por sinusite ou outro processo patológico. As crianças são freqüentemente vistas com dor abdominal e problemas abdominais cirúrgicos. Crianças que têm anemia falciforme têm alta incidência de colecistite. O diagnóstico diferencial deverá ser considerado, também, com pancreatite, infecção do trato urinário, doença inflamatória da pelve e pneumonia, apresentando dor abdominal (raro).

A síndrome vascular oclusiva pode permanecer por muitos dias. Não é verdadeiro que o episódio seja controlado por analgésicos. Crianças com estes sintomas podem ter problemas médicos que necessitem de tratamentos agressivos para a dor. A síndrome vasoclusiva é um diagnóstico de exclusão. A dor necessita ser tratada enquanto existe uma causa. Deve ser realizada uma perfeita avaliação da anemia em relação ao nível da dor. Esse julgamento será modificado, dependendo da idade e do desenvolvimento mental da criança e considerando seu aspecto objetivo e subjetivo. O médico deverá estar familiarizado com o uso de analgésicos em relação ao quadro doloroso da anemia falciforme.

Os fatores de risco e complicações, além dos fenômenos vasoclusivos são os seguintes:

· Febre > 38oC e sinais de infecção;
· Sintomas pulmonares agudos;
· Vômitos persistentes;
· Dor abdominal intensa;
· Dor articular aguda;
· Cansaço extremo, com perda da função motora.

Tratamento da dor

Dor mediana:
1. Aumentar a ingestão de fluidos como água, suco de frutas e soda;
2. Acetominofen - 15mg por kg a cada 4 horas;
3. Ibuprofen - 50 mg/ml;
4. Aquecer a área dolorosa;
5. Exercícios relaxantes - a partir da meditação.

Dor intensa:
1. Corrigir a perda de líquidos, administrando dextrose a 5% por via venosa, gota a gota;
2. Não super-hidratar, principalmente se houver problema pulmonar. A super-hidratação poderá levar a edema pulmonar e precipitar uma crise aguda;
3. Analgésico: morfina 0,1 a 0,15 mg por kg a cada 3 ou 4 horas, em crianças com menos de dois anos não exposta a narcóticos. Usar 0,1 mg por kg. Esta dosagem da morfina difere para cada criança e a dose deverá ser calculada individualmente.

Tanto hipodosagem como superdosagem necessitam ser evitadas.Todo cuidado é necessário.

Hemorragia gastrointestinal tem sido referida e a dor causada poderá requerer morfina ou um antiinflamatório. Na analgesia não deverá ser usado por mais de cinco dias. A dor às vezes poderá ser torácica e repercutir no abdome.

a. Medidas que devem ser tomadas:

· Corrigir a perda de fluidos resultante da desidratação. Não hidratar em excesso, principalmente crianças que têm problemas pulmonares;
· Controle do fluido total administrado, tanto intravenoso quanto oral;
· Monitorar o peso diário, no ambulatório e fora dele; observar os sinais de super-hidratação;
· O paciente deve ser encorajado para andar, sentar, levantar-se da cama e fazer movimentos respiratórios profundos.
A investigação laboratorial deve incluir:
· Hemograma completo, com contagem de reticulócitos e hemácias falcizadas;
· Em caso de febre, solicitar radiografia do tórax, hemocultura, análise de urina e punção liqüórica, se necessário;
· Caso hajam sinais de síndrome torácica, solicitar radiografia do tórax, hemocultura, cultura de escarro e gasometria;
· Na suspeita de osteomielite ou artrite séptica: aspiração direta da área envolvida, para cultura e avaliação ortopédica.

b. Tratamento
Paciente com dor importante, que necessite de morfina parenteral, deve ser internado.

Crise de seqüestração esplênica
A crise de seqüestração aguda determina:

1. Rápido aumento do baço, quando comparado com a linha de base;
2. Queda da hemoglobina e, se muito baixa, é necessário o uso de transfusão;
3. Valor absoluto da hemoglobina menor do que 6 g/dl;
4. Queda da hemoglobina maior que 3 g/dl, comparado com o valor basal;
5. Elevada contagem de reticulócitos;
6. A terapêutica dos itens citados, na maioria dos casos, requer transfusão sangüínea.

Complicações do sistema nervoso central na anemia falciforme

1. Infarto cerebral.
2. Hemorragia do sistema nervoso central.
3. Convulsões.
4. Disfunção vestibular.
5. Diminuição da acuidade auditiva.
6. Coma de etiologia não determinada.
7. Infarto ou compressão da medula espinal.
8. Paralisia do nervo mentoniano.

Síndrome torácica aguda na anemia falciforme

A "síndrome torácica aguda" (STA) geralmente se caracteriza por doença de evolução rápida, associada a dor torácica, tosse, anemia progressiva, hipoxemia e infiltrado pulmonar aos Rx. É a principal causa de morte nos pacientes com anemia falciforme, assim como a segunda causa mais comum de hospitalização. A STA ocorre em 50% dos pacientes e é recorrente em 80%. Em metade dos pacientes a STA é precedida por crises vasoclusivas afetando os ossos longos, vértebras e parede torácica. Ocorre predominantemente em adolescentes e adultos, sendo que os mais afetados são os homozigóticos e os portadores de SB0-talassemia (S beta zero talassemia).

Altas concentrações de HbS e baixa concentração de HbF são outros fatores de risco.

A patogênese do infiltrado pulmonar na STA é conhecida parcialmente. O infiltrado poderá resultar de um ou vários processos concomitantes, que podem incluir atelectasia, infecção, embolia gordurosa, tromboembolismo e, mais comumente, oclusão microvascular na vascularização pulmonar por hemácias falcizadas. A embolia gordurosa é uma causa importante, porém pouco diagnosticada. Ela decorre de necrose da medula óssea. Os pacientes costumam ter dores ósseas mais intensas, dor torácica e alteração do estado mental. Os acometidos, na maioria das vezes, têm internações mais prolongadas e apresentam anemia mais grave e muitas vezes plaquetopenia. É mais comum os Rx detectarem infiltrado multilobar. A medida dos níveis de fosfolipase A2 secretória (sPLA2) pode ser útil, porque poderão estar elevados. A elevação precoce dos seus níveis precede o desenvolvimento da STA e pode ser um marcador preditivo da doença, pois os níveis estão correlacionados com a gravidade da doença. A sPLA2 libera ácidos graxos livres de fosfolípides. Acredita-se que esses ácidos graxos sejam responsáveis pela inflamação e dor pulmonar aguda na embolia gordurosa.

Os pacientes com STA apresentam dispnéia, calafrios e dor torácica tipo pleurítica, geralmente sem febre. Em alguns casos os sinais clínicos da doença surgem tardiamente e incluem dor na parede torácica (secundária a infarto dos arcos costais), semiologia de derrame pleural e crepitações pulmonares.

Os exames laboratoriais podem mostrar anemia com plaquetopenia ou plaquetose, leucocitose e sinais de hemólise, com aumento da deidrogenase láctica e bilirrubinas elevadas. Ao Rx do tórax se pode encontrar infiltrado segmentar, lobar ou multilobar, com ou sem derrame pleural. A correlação entre a extensão da consolidação e a intensidade da hipoxemia é pequena. No entanto, pode ser detectado infiltrado pulmonar bilateral com maior gravidade da doença, ocorrendo taquicardia, hipoxemia, febre e queda maior dos níveis de hemoglobina.

As causas da hipoxemia são múltiplas. A hipoxemia alveolar regional por qualquer etiologia pode conduzir à polimerização intrapulmonar das hemácias falcizadas. A hipoxemia também causa vasoconstrição pulmonar reativa, tornando lenta a perfusão e adesão endotelial das hemácias falciformes. A hipoventilação pode ocorrer por trauma direto da parede torácica, devido a infartos costais e esternais, assim como por crise abdominal ou por sedação por analgésicos e narcóticos
O shunt intrapulmonar ocorre devido a infarto pulmonar, quando a microvascularização pulmonar é ocluída por hemácias falcizadas in situ, determinando tromboembolismo venoso pulmonar.

Edema pulmonar intersticial é causado por permeabilidade capilar aumentada, por sobrecarga do volume intravascular ou insuficiência cardíaca, secundária à anemia.

Eventual distúrbio ventilação-perfusão é possivelmente causado por doenças que acompanham ou resultam na síndrome torácica aguda: pneumonia, impactação de muco, aspiração, broncoespasmo, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

Tratamento
Identificar todos os fatores precipitantes.

Administração de líquidos

Se o paciente for incapaz de ingerir líquidos por via oral, soluções hipotônicas, como soro glicosado a 5% isoladamente ou associado a solução salina a 0,25%, deverão ser administradas para manter a volemia normal.

A desidratação deve ser corrigida, pois pode resultar em aumento da osmolaridade plasmática e desidratação das hemácias. Nestas condições as hemácias podem falcizar.

Transfusões
Transfusões simples de concentrado de hemácias estão indicadas para pacientes com quadro leve a moderado, devendo atingir Hb de 10g/dl. Exsanguino-transfusão é reservada para crises graves, quando há necessidade de reduzir rapidamente a concentração de HbS. A exsanguino-transfusão evita problemas de aumento da volemia e da viscosidade. Está indicada quando a PaO2 for menor que 60 mmHg, ocorrendo deterioração clínica ou piora radiológica. O objetivo é reduzir a concentração de hemoglobina S para 20%-30% e o hematócrito para 30%.

Terapia com O2
A oxigenoterapia não parece afetar a evolução dos pacientes com STA quando a PaO2 é normal. O oxigênio deve ser administrado apenas se houver hipoxemia, até atingir PaO2 entre 70-100 mmHg. Na insuficiência respiratória grave é necessário o uso de ventilação mecânica. A espirometria estimulada, assim como os métodos ventilatórios têm como objetivo prevenir a atelectasia.

A oximetria de pulso não é muito confiável, pois pode subestimar a oxigenação arterial verdadeira do paciente. A curva de dissociação de O2 pode estar alterada na anemia falciforme.

Drogas
Muitos pacientes com STA necessitam de narcótico, por via parenteral, para controlar a dor e impedir o trauma do tórax. É importante evitar hipersedação, para não provocar hipoventilação e falcização intrapulmonar.

Albuterol e corticóide podem ser utilizados. Albuterol, por via inalatória, deve ser usado em todos os pacientes mesmo na ausência de sibilos. Há estudos em crianças mostrando que a dexametasona venosa pode reduzir o tempo médio de internação, a quantidade de analgésicos, assim como a necessidade de transfusão.

Priapismo

Aproximadamente 40% dos homens que são homozigotos para HbS têm priapismo na adolescência ou na idade adulta, com grande ocorrência entre 10 e 30 anos de idade. O priapismo é definido como ereção dolorosa do pênis em 30 minutos; pode ser precipitado por coito prolongado ou masturbação. Freqüentemente ocorre à noite e pode ser diferenciado de uma ereção noturna pela duração e dor. Crianças podem ter disúria na primeira ocorrência do priapismo. O prognóstico é ruim em adolescentes e adultos que têm priapismo prolongado e recorrente. Se o tratamento não tiver sucesso poderá ocasionar impotência. Crianças com priapismo geralmente têm melhor prognóstico, com duração menor e não requerem longo tratamento. O priapismo não ocorre com febre e sepse; pode ser um episódio rápido ou permanecer por horas, dias ou semanas, com dor de moderada a intensa ou alternando com melhoras e pioras, tornando-se crônico em alguns casos.

Devido ao fato de que o priapismo causa impotência, deve ser feito tratamento imediato. Urologista com experiência em priapismo deverá ser consultado. O tratamento inclui hidratação e exsanguino-transfusões contínuas, no sentido de manter a HbS abaixo de 30%. Injeções intravenosas de hidrocortisona poderão ser úteis.
O tratamento cirúrgico consiste em incisão direta do corpo cavernoso, ligadura das artérias dorsais do pênis e "shunting" safenocavernoso.

Acidente cerebrovascular

O acidente cerebrovascular pode ser comum em crianças homozigotas para HbS. Ocorre em 10% a 15% das crianças entre dois e nove anos com anemia falciforme de alto risco. O acidente cerebrovascular em crianças com anemia falciforme causa estenose e oclusão de grandes artérias cerebrais, inclusive carótidas. Os sintomas de acidente cerebral podem ser dramáticos e agudos, como coma, hemiparesias, hemianestesia, defeitos visuais e afasia. A presença de intensa cefaléia e vômitos, com ou sem achados neurológicos, é sintomática de hemorragia intracraniana.

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste poderá normalizar-se seis horas depois do acidente cerebral. Esta regra não se adapta à hemorragia intracerebral, abscessos, tumor ou outra patologia que dependa dos sintomas neurológicos. A ressonância magnética e a angiografia por imagem são métodos muito mais sensíveis para demonstrar infarto extracranial, porém pode permanecer normal por duas a quatro horas depois do evento. Todo evento neurológico catastrófico é avaliado com TC, porque é geralmente mais evidente e, em regra, afasta uma patologia aguda. Arteriografia cerebral é realizada para documentar anormalidades vistas em angiografia ou ressonância magnética.

Prioritariamente, para definir o diagnóstico por imagem, a criança é submetida a exsanguino-transfusão, para que a anemia falciforme fique menor que 30%. A pressão arterial deve ser continuamente monitorada, durante a exsanguino-transfusão, porque crianças com anemia falciforme são hipotensas. O diagnóstico de acidente cerebral em crianças poderá ser feito pelos achados de exame e tratado como emergência. As crianças serão monitorizadas até que estejam estabilizadas pela documentação com eletroforese da hemoglobina. Aquelas que tiveram acidente cerebral requerem terapia transfusional crônica, por tempo indeterminado.

Crianças com anemia falciforme têm mais freqüentemente cefaléias intensas do que outras crianças; elas podem ter manifestação cerebral de hipóxia e vasodilatação. Em crianças que têm cefaléias intensas, testes neurocerebrais e neurofisiológicos devem ser feitos como acompanhamento.
O doppler transcranial tem mostrado incrível aumento do risco para acidente cerebral, quando aumentam a velocidade do fluxo cerebral das artérias. A lesão vasculocerebral pode ser detectada por tomografia computadorizada e por ressonância magnética em 25% a 30% das crianças com anemia falciforme. Nenhum fator clínico, com exceção da tomografia computadorizada, prediz a ocorrência de acidente cerebral. Nesses estudos houve correlação entre o primeiro acidente cerebral e uma crise transitória, como acidente vascular agudo, elevação da pressão sistólica e anemia grave. Toda criança que tem condições de cooperar com a tomografia computadorizada poderá ter uma avaliação anual. A velocidade arterial média normal em crianças com anemia falciforme é de aproximadamente 120 cm/s. Crianças que têm velocidade circulatória de 170 a 190 cm/s são de alto risco. Aquelas com velocidade sangüínea acima de 300 cm/s são consideradas de extremo risco. Quando a velocidade é muito intensa, obrigatoriamente deve instituir-se o regime transfusional.

A hemorragia intracerebral ou subaracnoidiana pode ocorrer sem sintomas neurológicos e, neste caso, a exsanguino-transfusão está indicada. A arteriografia é usada para identificar hemorragia cerebral e quando o paciente necessitar de cirurgia cerebral urgente.

Retinopatia e hipema(9)

O olho é particularmente sensível a hipóxia. A vasoclusão dos vasos da retina e hipóxia causam danos retinianos permanentes. O sangue na câmara anterior do olho (hyphema) se torna rapidamente desoxigenado e permanentemente falcizado, obstruindo o fluxo do humor aquoso.

O acúmulo de humor aquoso na câmara anterior do olho aumenta a pressão intra-ocular, diminuindo o fluxo sangüíneo na retina até a pressão de perfusão do globo ocular ser aumentada. Isso leva a rápida estase e cegueira. Este evento ocorre no hyphema, podendo também acontecer não só nas crianças portadoras de anemia falciforme, como naquelas que têm apenas estigma falciforme. A oclusão vascular retiniana inicialmente verifica-se nos vasos periféricos sem seqüela significativa. Eventualmente, leva a neovascularização da retina no vítreo. Estes vasos anormais são frágeis e pode haver sangramento no vítreo, causando "flutuação" ou cegueira, se a hemorragia for grande. Se o sangramento obscurecer a visão, pode causar colapso do vítreo, tração sobre a retina e, eventualmente, descolamento da retina. A doença da retina ocular é comum na anemia falciforme.

O tratamento da retinopatia da anemia falciforme requer conhecimento especializado. As lesões nos vasos periféricos não são evidenciados pelo exame oftalmoscópico direto e requerem exame oftálmico-esteroscópico. A hemorragia no vítreo em "sea-fan" e o descolamento da retina podem ser observados pelo exame oftalmoscópico direto. Avaliação oftamoscópica anual pode iniciar-se aos dez anos, em todas as crianças que têm anemia falciforme. O tratamento da neovascularização requer fotocoagulação por laser. O ato cirúrgico é empregado para as lesões avançadas.

O hyphema é uma emergência médica da doença falciforme. Requer imediata avaliação oftalmoscópica e transfusão (exsangüíneo ou transfusão direta) para reduzir a falcização e melhorar a oxigenação. Se a atitude conservadora não tiver sucesso, é realizada paracentese da câmara anterior do olho para aliviar a pressão intra-ocular e remover o hyphema.

Ao nos referirmos aos novos horizontes na terapia da anemia falciforme é imprescindível citar os resultados dos estudos de Dalton Chamone(2), que menciona que o PAF (Platelet Activating Factor) explicaria a ineficácia do ácido acetilsalicílico e de outras drogas antiinflamatórias não esteróides e inibem a participação das plaquetas nesses casos. Romero e cols.(16) descobriram que o óxido nítrico é essencial para manter o tônus vascular, produzido pela argenina vascular que é sintetizada pelo óxido nítrico. As taxas de argenina são baixas na anemia falciforme e a suplementação de argenina reduz a quantidade de células vermelhas falcizadas, nesta anemia.

Pfaffia paniculata (PP) é uma planta que cresce na América Latina e tem sido usada pelos índios sul-americanos. Está sendo usada no Brasil por Araújo e cols.(1) na anemia falciforme. Ballas(4) acha que sua ação ainda não é conhecida, mas melhora muito sua deformação e aumenta o teor de sódio.

Elliott Vichinsky(17) acha que a anemia falciforme pode ser curada pelo transplante de células tronco, desde que exista uma família com doador compatível. Nicola Conran e cols.(3) acreditam que a ativação da guanosina monofosfato cíclica (GMP), ao provar a estreita relação de níveis elevados da GMP e hemoglobina fetal, permite concluir que os níveis dessa molécula influenciam o aumento da HbF de portadores desta disfunção, melhorando o quadro clínico.




Bibliografia
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2. Chamone DF. Anemia por hemácias falciformes: interação vasos-plaquetas e fatores de coagulação sangüínea. Tese de Docência Livre. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1984.
3. Conran N, Oresco-Santos C, Acosta HC, Fattori A, Saad ST, Costa FF. Increased soluble guanilate cyclase activity in the red blood cell of sickle cell patients. British Journal Heamatology, 124:547-554, 2003.
4. Ballas SK. Hydratation of sickle erythrocytes using a herbal extract (Pfaffia paniculata) in vitro. Britsh J. Hematology, 111, 359, 2002.
5. Beet, EA. The genetics of the sickle cell trait in a Bantu tribe. Ann Eugen (London) 14, 279, 1949.
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