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Guia de atualização terapêutica
A criança com tosse: do sintoma ao diagnóstico
The child with a cough


Jayme Murahovschi
Livre-docente em Pediatria Clínica. Membro titular da Academia Brasileira de Pediatria
Ana Cristina Miranda
Pediatra generalista, enfoque em Pronto-Atendimento.
Guia de Atualização Terapêutica PM

Jul 06 V 42 Especial

Unitermos: sintoma, tosse, criança
Unterms: symptom, couch, child.

Numeração de páginas na revista impressa: 65 à 68

Resumo


O autor analisa o sintoma tosse do ponto de vista de sua importância para o diagnóstico em Pediatria, apresentando um esquema prático que facilita o processo de identificação da patologia em causa, baseado no tipo de tosse, idade da criança, freqüência do sintoma e exame físico.

Tosse é o segundo sintoma mais freqüente na criança (só perde para febre).

Seu tratamento, freqüentemente, tem muita arte e pouca ciência.
É preciso identificar e tratar/afastar sua causa, fatores desencadeantes e fatores agravantes.

Relembrando os dados básicos

Tosse é uma resposta reflexa da estimulação dos receptores da tosse, inervados pelo nervo vago e localizados nas vias respiratórias - laringe, traquéia e grandes brônquios -também em outros locais - seio paranasal, faringe, diafragma, pleura, pericárdio, conduto auditivo externo e estômago.

Seu objetivo principal é o clearence do excesso de muco das vias respiratórias, expelindo-o, sob alta pressão, para diante em direção à saída.

"O diabo fez o catarro e Deus fez a tosse"

Seqüência

1) Ação de estímulos irritativos, inflamatórios ou mecânicos ou, ainda, oriundos do cérebro.
2) Estimulação dos receptores da tosse (nervo vago).
3) Desencadeamento da resposta reflexa - tosse:
a. Esforço inspiratório rápido e profundo;
b. Fechamento da glote;
c. Aumento da pressão intra-abdominal (e pleural);
d. Abertura súbita da glote com som explosivo;
e. Relaxamento da musculatura e reversão das pressões.

O que pode prejudicar a tosse, tornando-a ineficaz: aumento e endurecimento do muco (por infecção/inflamação); colapso das vias aéreas durante a inspiração (traqueomalácia); expiração prolongada (asma); pressão insuficiente (musculatura fatigada).

Investigação da tosse

Passo 1 - Qual a idade (faixa etária)

Neonatal

· Lembrar malformação congênita (fístula traqueoesofágica).
· Outros: TORCH (toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes) congênita.

Lactentes
· Tosse seca, estridente, afebril - sugere clamídia.

· Acessos de tosse terminadas com apnéia - sugere coqueluche.
· Tosse seca, irritativa passa a produtiva com expectoração mucosa e depois purulenta - sugere fibrose cística (bronquite permanente com crises de piora).

Pré-escolares
· Aspiração de corpo estranho (9 a 36 meses).
· IVAS de repetição (agravado por freqüência a creches/escolinhas) e exposição à fumaça de cigarro.
· Tosse de madrugada associada com chiado ou desencadeada pelo exercício - sugere hiper-reatividade brônquica/asma.
· Bronquite persistente (mais de 2 semanas) com queda do estado geral/pneumonia de evolução lenta não modificada por antibiótico - sugere tuberculose.
· Com fezes oleosas - sugere fibrose cística.

Escolares
· Com chiado - asma.
· Febre prolongada e tosse rebelde - sugere micoplasma.
· Tosse seca, seguida, sem causa, desaparece logo ao adormecer - sugere hábito/psicogênica.
· Com expectoração purulenta crônica; bronquite crônica com reagudizações; baqueteamento dos dedos - sugere fibrose cística.

Escolares/adolescentes
· Tosse de madrugada, sibilos, tosse de exercício, tosse por exposição ao frio - sugere asma.
· Quadro gripal com febre mais prolongada e tosse irritativa, persistente - sugere pneumonia intersticial (Mycoplasma).
· Tosse crônica com expectoração (purulenta) matutina em crianças de 5 a 6 anos - sugere bronquiectasia.
· Tosse em acessos (no início predomina a tosse noturna), que não é controlada com xarope e que se prolonga - sugere coqueluche (predomina dos 13-17 anos).
· Fumante - tosse irritativa.

Passo 2 - Qual é a duração da tosse

Até 3 semanas - aguda.
De 3 a 8 semanas - subaguda.
Mais de 8 semanas - crônica.
Pode ser persistente ou intermitente.

Interpretação inicial
· Aguda - IVAS, particularmentre rinossinusitte bacteriana aguda. Considerar ainda: rinite (rinossinusite) alérgica e exposição à fumaça de cigarro.
· Subaguda - rinossinusite bacteriana aguda e asma.
· Crônica - ver adiante.

Passo 3 - Como é a tosse

· Seca - irritativa.
· Rouca - laringite ("tosse de cachorro").
· Estridente - estridor laríngeo, hábito (tique).
· Produtiva, solta, descontínua - produção de catarro nos brônquios.
· Paroxística (em acessos) - coqueluche, corpo estranho, fibrose cística.
· Muco claro - viral ou alérgica.
· Muco espesso amarelo-esverdeado - indica retenção de secreção; se prolongada, sugere infecção bacteriana superposta.
· Presença de sangue - sugere tuberculose, pneumonia, câncer.
· Acompanhada de chiado - sugere asma.
· Em stacatto - sons curtos e separados - pneumonia por clamídia ou micoplasma.
· Tosse seca, várias vezes por minuto e que desaparece imediatamente com o sono - hábito (tique).

Passo 4 - Quando tosse

· Durante ou imediatamente após a refeição - sugere aspiração de alimento.
· Durante o dia e piora à noite - sugere rinossinusite aguda bacteriana.
· Logo após deitar - sugere corrimento retronasal, adenoidite.
· Pior durante a madrugada e pela manhã - sugere equivalente asmático.
· Após exercício/corrida - sugere hiperirritabilidade brônquica/asma.
· Após exposição ao frio/ar condicionado/sazonal - sugere hiperirritabilidade brônquica/asma.
· Após exposição à fumaça/cigarro - sugere irritabilidade das vias aéreas.
· Tosse seca seguida, sem causa, mas que desaparece quando adormece - sugere hábito/tosse psicogênica.
· Acesso matutino com grande expectoração - sugere bronquiectasia.

Passo 5 - O que observar no exame físico

· Comprometimento do estado geral.
· Olheiras (alergia).
· Mucosa nasal pálida (alergia).

· Secreção amarela na faringe posterior (visualizada quando se força a língua com o abaixador) - sugere rinossinusite (causa tosse ao deitar).
· Sibilos - sugere asma (estimular expiração forçada).
· Estertores subcrepitantes disseminados, roncos e sibilos - sugere bronquite - asma, fibrose cística.
· Alterações importantes na ausculta cardíaca - sugere cardiopatia.
· Dedos em baqueta de tambor - sugere bronquiectasia, fibrose cística, cardiopatia.

Passo 6 - Táticas

1. Estimular a criança (a partir dos 4 anos) a tossir; analisar o tipo de tosse e fazer ausculta concomitante.
2. Estimular a criança a inspirar fundo e fazer expiração forçada - provoca tosse, facilita a ausculta de sibilos.
3. Fazer compressão da traquéia logo acima da fúrcula esternal - provoca tosse; na coqueluche desencadeia acesso típico.
4. Criança que fica tossindo (seca) várias vezes por minuto (exame negativo) e mãe informa que a tosse cede logo ao deitar ou quando se distrai - hábito (tique).
5. Se a tosse é produtiva e a criança coopera, pedir para a criança escarrar ou, então, colher muco da faringe com a ponta da espátula, enquanto a língua é mantida para fora - observar o muco:
· Muco amarelado - pode ser asma (eosinófilos);
· Muco purulento amarelo-esverdeado - infecção bacteriana;
· Muco purulento abundante sem mau cheiro - pode ser fibrose cística;
· Muco malcheiroso - sugere infecção anaeróbia.

Passo 7 - Suspeitando o diagnóstico

Mentalizar a seguinte orientação seqüencial:
1º) Considerar as doenças (causas) mais comuns;
2º) Considerar apresentações clínicas pouco comuns de doenças comuns;
3º) Só se forem excluídas as anteriores, considerar doenças raras.

Causas mais comuns:
· Rinossinusites agudas recorrentes (pré-escolares);
· Asma - tosse variante de asma.

Causas menos comuns:
· Refluxo gastroesofágico;
· Coqueluche;
· Bronquiectasias;
· Tuberculose;
· Psicogênica (hábito);
· Malformações (primeiros meses de vida).

Passo 8 - Fazendo o diagnóstico

Classifique o caso em um destes grupos:

Grupo 1- Tosse como a queixa de URGÊNCIA.

1ª pergunta:
· Idade: neonatal, lactente, pré-escolar, escolar, adolescente;
· Condições socioeconômicas;
· Antecedentes familiares e pessoais: rinite alérgica ("vive resfriado"), chiado.

Tosse - quando ocorre/predomina:
· Logo que acorda;
· O dia todo;
· Logo ao deitar;
· O dia todo e piora ao deitar;
· No meio da madrugada;
· Quando corre ou se agita;
· Tosse há quantos dias (mais de 7)?;
· Acompanhado de coriza? Quantos dias (mais de 7)?;
· Líquida, muco claro, muco purulento (grosso amarelo-esverdeado; mais de 2 dias) acompanhado de febre? Há quantos dias (mais de 3)?;
· Desde o início (só primeiros 3 dias)?;
· Apareceu após mais de 3 dias depois do início da tosse?;
· Ultrapassou 39,5ºC ou veio com tremores de frio?

2º) Enquadre a tosse numa destas situações
1. Na vigência de um resfriado: tosse logo após deitar = corrimento retronasal.
2. Resfriado mais de 10 dias sem melhora: tosse o dia todo e às vezes piora ao deitar, com coriza prolongada (mais de 10 dias) = rinossinusite aguda (tipo resfriado prolongado).
3. Criança com antecedente de chiado: tosse insistente de madrugada e ao acordar / tosse ao exercício = equivalente asmático.
4. Criança asmática que pega um resfriado: segue-se tosse seca, irritativa, contínua = início (pródromo) de crise asmática.
5. Escolar com gripe sem coriza: tosse se torna intensa, contínua, incomodativa / febre persiste cinco dias ou mais com semiologia pulmonar negativa = pneumonia atípica primária por micoplasma.
6. Começou após forte engasgo/asfixia: tosse seca, rouca ou com sinais de bronquite (que nunca existiu antes) = aspiração de corpo estranho.

Grupo 2 - A tosse é uma preocupação por sua duração PROLONGADA

Tosse crônica: persistente ou recidivante
1. Quando iniciou (faixa etária)?
2. Qual é o horário predominante?
Ao despertar, dia todo, logo após deitar, durante a madrugada, após exercícios, durante a refeição/mamada.
3. O que desencadeia ou piora?
Atividade física, risada, choro, exposição ao frio, mudança de temperatura, exposição ao cigarro, ambiente empoeirado ou com mofo.
4. O que melhora?
Broncodilatadores, corticóide, antibiótico.
5. Qual o tipo (seca, produtiva, em acessos)?
6. A tosse é acompanhada de rinite alérgica, chiado, secreção nasal purulenta, chiado, otites de repetição?
7. Existem outras manifestações clínicas fora do aparelho respiratório?
Emagrecimento, déficit de crescimento, dedos baqueteados, diarréia gordurosa, regurgitação, azia, disfagia.

Tosse recidivante

1. Tosse como equivalente asmático
Atopia pessoal e familiar, tosse aos exercícios, de madrugada e após exposição a irritantes, história de "bronquites" ou "pneumonias" recorrentes.
2. Fumante passivo (até ativo).
3. IVAS (rinossinusite) de repetição ou sazonal.

Tosse persistente

Refluxo gastroesofágico
Lactente regurgitador, tussidor/chiador.
Criança com azia, disfagia.

Fibrose cística (mucoviscidose)
Lactente chiador com pneumonias de repetição.
Criança com expectoração purulenta (acompanham emagrecimento, fezes oleosas).
Bronquectasias
Tosse matutina com expectoração purulenta.

Tuberculose
Febre prolongada, tosse produtiva, emagrecimento.
Bronquite prolongada com queda do estado geral.
Solicitar Rx de pulmão e PPD.

Doença cardíaca
Dispnéia aos exercícios, ortopnéia.
Sopro, alterações do ritmo.
Solicitar Rx tórax.

Doenças malignas
"Bronquite" com perda de peso e queda do estado geral.
Prolongada

Imunodeficiência
Infecções recorrentes em vários sistemas
Fatores de risco para HIV.

Psicogênica/hábito/tique
Tosse seca, seguida, incomodativa enquanto a criança está sob atenção; desaparece assim que pega no sono.
Segue-se a uma IVAS e a criança não tem distúrbios emocionais evidentes.

Conduta terapêutica

· Depende da causa da tosse, pesquisada conforme a orientação expressa acima.
· Antibióticos, broncodilatadores, corticóides e lavagem nasal, conforme a indicação.
· Béquicos para aliviar tosse seca, irritativa especialmente noturna.
· Medicação caseira à base de mel ou açúcar queimado, guaco e própolis. Canja com alho.
Observação: Tosse produtiva não deve ser suprimida.