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Revisão
Cistectomia radical no idoso
Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia da UNIFESP.

numeração de páginas na revista impressa: 82 à 83

A cistectomia radical é considerada como o tratamento "regra de ouro" para o tumor vesical que invade a muscular própria da bexiga. Por ser uma cirurgia de grande porte e de longa duração, seguida de morbidade e mortalidade apreciáveis, alguns urologistas evitam essa operação em pacientes idosos. Tal temor é justificado?

Por outro lado, a melhor opção de tratamento alternativo à cistectomia radical inclui a RTU profunda do tumor, seguida de quimioterapia e radioterapia.

A quimioterapia produz morbidade e mortalidade consideráveis em idosos, enquanto que a radioterapia pode causar cistite e retite actínicas e redução da capacidade vesical. Ademais, nas maiores séries da literatura com tratamentos de preservação vesical, apenas 30% a 50% dos pacientes conseguiram preservar a bexiga ao longo do tempo.

Outra complicação importante desse tratamento é a recidiva local que pode evoluir com intensas hemorragias vesicais e grande sofrimento para o paciente.

Alguns argumentos atuais defendem a realização da cistectomia em idosos. Na década de 70, a mortalidade da cistectomia radical era de 12% para maiores de 65 anos e de 7% para menores de 65 anos. Como veremos a seguir, esses números foram reduzidos drasticamente nos últimos anos.

A expectativa de vida da população tem crescido rapidamente nas duas últimas décadas, o que implica num tempo de vida maior para os pacientes após o tratamento. Assim sendo, temos que oferecer a eles um tratamento que resulte numa maior chance de sobrevida longa.

Avanços em anestesia, no refinamento da técnica operatória, novos antibióticos, melhor suporte de UTI e melhores condições de saúde dos idosos fazem da cistectomia radical uma operação bastante segura nos dias de hoje, mesmo em idosos.

O conceito de idoso é tema de debate constante. Para o nosso Estatuto do Idoso, considera-se idoso aquele acima de 60 anos de idade. Os estudos de cistectomia radical comparam os resultados da cirurgia usando diferentes idades de corte: 65, 70, 75 ou 80 anos.

As séries contemporâneas de cistectomia radical em idosos mostram um índice de mortalidade que varia de 0% a 4,5%. Esses números se referem a 8 estudos realizados a partir de 1997 e incluem casuísticas que variam entre 25 e 53 pacientes.

Recentemente, Clark e col.(1) publicaram uma série grande de pacientes operados na UCLA e compararam a mortalidade em diferentes faixas etárias (Tabela 1). O que se verificou é que abaixo de 60 anos de idade, a mortalidade é de 1%, enquanto que entre 60 e 80 anos chega a 3% a 4%. Curiosamente, os 50 pacientes com idade acima de 80 anos apresentaram 0% de mortalidade.



A morbidade cirúrgica representa outra preocupação em pacientes idosos quando submetidos à cistectomia radical. Entre as possíveis complicações cirúrgicas podemos enumerar: hipotensão e arritmias intra-operatórias; ITU, pneumonia, TVP, TEP, infarto, hipotensão, arritmia, desorientação mental, íleo prolongado, fístulas e deiscências no pós-operatório precoce; estenose uretral e ureteral, hérnia incisional, ITU, TVP, TEP, obstrução intestinal, litíase e hidronefrose no pós-operatório tardio(2).

Na Tabela 2 estão enumerados os índices de complicações relacionados com a cistectomia radical em diferentes faixas etárias(1).

Verifica-se que não há diferença entre as diferentes faixas etárias, mostrando, mais uma vez, que a cistectomia radical é um procedimento cirúrgico seguro mesmo em octagenários.
Como considerações finais podemos afirmar que:

1. O escore da ASA é mais importante que a idade do paciente;
2. A avaliação cardiovascular deve ser mais intensa, sobretudo avaliando coronárias e carótidas;
3. Controle intra-operatório rigoroso da hipotensão e arritmias;
4. Cuidados pulmonares intensos no pós-operatório;
5. Prevenção de TVP com meias elásticas, anticoagulantes e deambulação precoce;
6. Controle do DM, correção da anemia e alimentação precoce;
7. Optar por Bricker e reservar a neobexiga ortotópica para casos selecionados.




Bibliografia
1. Clarck PE e col. - Câncer 2005; 104:36-43.
2. Peyromaure M e col. - Eur Urol 2004; 45:147-154.