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Revisão
Há indicação de excisão da banda neurovascular na prostatectomia radical?
Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia da EPM-Unifesp.

Numeração de páginas na revista impressa: 81 à 83

A prostatectomia radical apresentou, nos últimos 20 anos, um grande avanço técnico graças aos estudos anatômicos realizados pelo dr. Walsh. Tais estudos permitiram definir com certa precisão a localização anatômica dos nervos cavernosos e, sobretudo, o trajeto dos mesmos junto à próstata.

A primeira questão a ser respondida é: por que devemos preservar as bandas neurovasculares (BNV)?

Vários estudos na literatura mostraram que a preservação anatômica das bandas contribuiu para a preservação da função erétil no pós-operatório da prostatectomia radical. Quando ambas as bandas são preservadas, o índice de recuperação das ereções após a cirurgia varia de 32% a 76%. Quando a preservação é realizada em apenas um lado, esse índice cai para 13% a 56% e se aproxima de 0% quando ambas são excisadas(1).

Portanto, a preservação das bandas contribui para diminuir o risco de disfunção erétil pós-operatória.

A segunda questão a ser respondida é: como diagnosticar invasão das BNV?
Existem métodos pré-operatórios e a avaliação intra-operatória do cirurgião. Como métodos pré-operatórios temos: toque retal, US transretal, RNM com bobina intra-retal, biópsia da região das BNV e alguns nomogramas sob a forma de tabelas que nos informam o risco de doença extraprostática.

No toque retal, o urologista poderá detectar um nódulo tumoral próximo à região da BNV ou mesmo palpar uma área endurecida periprostática. O US transretal e a RNM com bobina intra-retal poderão mostrar infiltração tumoral extraprostática na região da BNV. Uma biópsia dirigida a essa alteração detectará o comprometimento tumoral da BNV(1).

Os nomogramas, como o de Partin e o de Kattan, são úteis para prognosticar doença extraprostática(2,3). Se baseiam em dados clínicos e da biópsia para definir uma porcentagem de risco. Em nosso meio, o dr. Crippa, da Unifesp, criou um nomograma baseado em cerca de 900 prostatectomias radicais e levou em consideração o PSA, o Gleason da biópsia e o percentual de fragmentos positivos(4).

Recentemente, Steuber e col. criaram um nomograma que deve ser aplicado para cada lado da próstata separadamente e que mostrou uma acurácia de 84%. Leva-se em conta o PSA pré-operatório, o estádio clínico, o Gleason da biópsia, a porcentagem de fragmentos positivos e a porcentagem de câncer presente nos fragmentos(5).

Embora existam esses recursos, segundo os cirurgiões mais "experientes", o melhor meio de se identificar comprometimento tumoral da BNV é a palpação local no intra-operatório. Essa é a opinião dos doutores Scardino, Walsh e Zincke(2,6,7).

Mesmo para Steuber e col., criadores do mais recente nomograma, "para urologistas menos experientes os nomogramas podem representar a melhor ferramenta para decidir pela preservação ou não da BNV, porém sua importância é muito menor para cirurgiões experientes"(5).

A terceira e última questão a ser respondida é: ressecar a BNV diminui o risco de margem positiva?

A pergunta tem sua lógica porque, quando sacrificamos a BNV, estamos tentando curar nosso paciente. Para tanto, desejamos margens livres no espécime cirúrgico.

Existem dois estudos que compararam os índices de margem positiva em cirurgias com e sem preservação das BNV. A conclusão de ambos mostrou que preservar as BNV não diminui a incidência de margem positiva(7,8).

Soloway e col. encontraram margem positiva em 24% dos pacientes com preservação das BNV contra 31% para aqueles com excisão(8). O mesmo foi constatado por Zincke e col., 34% e 42%, respectivamente, para preservação e excisão das BNV(7).

Para o dr. Zincke (Mayo Clinic), "a sobrevida e o estado da margem cirúrgica representam um comportamento biológico do tumor e independem da preservação ou não das BNV durante a prostatectomia radical" (7).




Bibliografia
1. Scardino PT e col. - J Urol 2000; 164: 1929-934.
2. Partin AW e col. - Urology 2001; 58: 843-48.
3. Kattan MW e col. - J Clin Oncol 1999; 17: 1499-507.
4. Crippa A e col. - Int Braz J Urol 2006; 32: 155-64.
5. Steuber T e col. - J Urol 2006; 175: 939-44.
6. Walsh PC - Campbell´s Urology 2002.
7. Zincke e col. - J Urol 2004; 172: 1328-332.
8. Soloway M e col. - J Urol 2002; 167: 2453-457.