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Revisão
Atualização em cistos renais complexos: avaliação e conduta
Rodrigo K. Krebs, Cássio Andreoni, Cristiano Paiva, Oskar G. Kaufmann, Nélson Gatás, Walid Khalil, Valdemar Ortiz
Grupo de Tumores de Rim e Laparoscopia. Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

Numeração de páginas na revista impressa: 68 à 72

Cistos renais são freqüentemente encontrados na população após 50 anos e são, em geral, benignos sem causar sintomas(1). No entanto, quando os cistos renais apresentam septos, paredes espessadas ou calcificações existe o risco de malignidade e são chamados de cistos renais complexos. O diagnóstico desses cistos normalmente provoca apreensão nos pacientes e, muitas vezes, dúvida nos médicos quanto à conduta adequada para cada caso. Portanto, uma correta avaliação com exames de imagem leva a uma adequada classificação feita por Bosniak e, conseqüentemente, leva o urologista à conduta apropriada. Neste artigo faremos uma revisão dos conceitos mais atuais relacionados aos cistos renais complexos, para ajudar os urologistas ao correto manejo desses casos e torná-los simples.

Etiopatogenia

Cistos renais são comumente observados na população em geral e aumentam sua incidência com a idade(1). Os cistos podem desenvolver-se a partir da camada profunda do córtex ou na sua superfície(3). Geralmente, tem forma oval com bordos finos e lisos, formados por uma camada de epitélio cubóide preenchido por líquido claro tipo-transudato(3). Embora não haja consenso sobre sua origem, acredita-se que se deva a presença de pequenos divertículos nos túbulos convolutos distais ou coletores. Esses divertículos aumentam em número com a idade e se aglutinam, provavelmente, como resultado de uma fraqueza na membrana basal tubular(4).

Classificação

A principal questão clínica consiste em distinguir os cistos simples dos cistos complexos que são em sua maioria neoplásicos. Utiliza-se a classificação de Bosniak(5) como ferramenta para diagnóstico e manejo dos cistos renais. Baseada em características morfológicas e de realce na tomografia (TC) foi inicialmente proposta em quatro categorias (I, II, III e IV). Atualmente foi revista, sendo incluída uma categoria intermediária entre II e III, chamada de IIF ("follow-up"). A característica mais importante para diferenciar uma lesão entre benigna e maligna é o realce ao contraste na TC, como demonstrado na Tabela 1(2).

Epidemiologia

A prevalência de cistos simples varia de acordo com a população estudada e o método de imagem empregado. Os cistos ocorrem mais freqüentemente em indivíduos com mais de 50 anos, como demonstrado por achados de necropsias, ultra-som e tomografia abdominal(6).

Em dois estudos nos quais pacientes foram submetidos a ultra-som por outras causas não urológicas revelou a prevalência dos cistos, conforme a idade, demonstrado na Tabela 2.

Outro estudo de 617 indivíduos submetidos à tomografia de abdome não relacionado a queixas renais encontrou cistos renais em 213 (12%), com aumento significativo no número e tamanho com a idade(7).

Características clínicas

Os cistos simples podem ser únicos ou múltiplos e bilaterais(6). Habitualmente não produzem sinais ou sintomas. Num estudo comparativo entre indivíduos com cistos e grupo-controle sem cistos não houve aumento na incidência de hipertensão, dor lombar, hematúria ou proteinúria(9).

Os cistos não comprometem a função renal, exceto quando promovem compressão extrínseca sobre o sistema coletor determinando obstrução. Há consenso que cistos renais têm pouca significância clínica. Entretanto, raramente eles podem causar: ruptura (hemorragia), hematúria, dor, massa abdominal, infecção ou hipertensão.

A ruptura (hemorragia) de um cisto simples pode causar hematúria e dor lombar. Uma série de 25 pacientes que apresentaram ruptura, 21 tiveram hematúria e 17 dor lombar. Em 21 pacientes a ruptura foi espontânea e nos remanescentes estava associada a trauma abdominal fechado ou causa iatrogênica. Comunicação com a via excretora se resolveu espontaneamente em 11 e permaneceu em dois(10).

Infecção de um cisto, embora rara, pode ocorrer e clinicamente é indistinguível de um abscesso renal.




Adaptado de (1,7)

A compressão do parênquima raramente causa hipertensão dependente de angiotensina. Em uma revisão de 22 casos da literatura a remoção ou aspiração do cisto normalizou ou reduziu os níveis pressóricos em 15 e 2 pacientes, respectivamente. A queda na pressão foi atribuída a redução da atividade do sistema renina-angiotensina dos rins envolvidos, uma vez que todos apresentavam grandes cistos(11).

Apesar dessa observação, a presença de hipertensão em pacientes com cistos renais é resultado de um processo não relacionado com o cisto, já que cistos e hipertensão são freqüentemente observados na população mais velha.
Cistos raramente causam obstrução calicial ou piélica.

Diagnóstico

Os cistos simples apresentam diferentes características no ultra-som e na tomografia (TC). Como a maioria dos cistos é assintomática a maior parte dos diagnósticos é feita através de um ultra-som solicitado por queixa não urológica. Se os critérios no ultra-som permitem informar que o cisto é simples (Bosniak I) não é necessária nenhuma investigação. A TC deve ser realizada nos casos em que ou ultra-som é duvidoso, detecta calcificações ou septos, ou ainda se múltiplos septos estiverem agrupados e possam mascarar um carcinoma subjacente.

Ultra-som
Existem três critérios pelo ultra-som que permitem diferenciar um cisto simples de carcinoma ou abscesso:

· A massa é redonda e bem circunscrita por tecido mole;
· A massa é anecóica;
· Há eco na parede posterior (indicando boa transmissão através do cisto e aumento da transmissão além do cisto).
Quando estes critérios estiverem presentes não é necessário continuar a investigação.

Tomografia computadorizada
Como dito anteriormente, deve ser solicitada quando o ultra-som for duvidoso ou indicar alterações nos cistos. As imagens devem ser de cortes < 5 mm e obtidas antes e após a injeção de contraste. Por definição é considerado cisto simples, pela tomografia, o que preencher os seguintes critérios:

· Cisto demarcado por parede fina e circundado por parênquima;
· O fluido dentro do cisto é homogêneo com densidade < 20 unidades Housfield (UH), entretanto conteúdos com densidade superior a 20 UH podem corresponder a cistos conteúdo protéico ou cisto hemorrágico;
· Não há realce após o contraste.
Já os seguintes critérios são altamente sugestivos de lesão neoplásica:
· Paredes espessas e irregulares;
· Septo espesso ou com realce no interior da massa;
· Realce da massa após a injeção de contraste;
· Massa multilocular.


Figura 1 - Cisto renal Bosniak I causando compressão do sistema coletor e hipertensão arterial.


Figura 2 - Cisto renal Bosniak II evidenciado por fino septo (seta) em seu interior sem realce.

Tratamento

A grande maioria dos cistos não requer tratamento, sendo qualquer intervenção reservada para casos específicos.

- Dor: geralmente tratamento conservador com analgésicos (paracetamol) e se função renal preservada antiinflamatório não esteróide (AINE) por três a cinco dias.
- Infecção: cistos infectados geralmente são refratários ao tratamento com antibióticos, já que alguns destes não penetram no interior do cisto. Em situações em que a terapia por via oral não apresenta efeito é necessário tratamento parenteral intra-hospitalar. Em casos reservados pode-se realizar a punção aspirativa do cisto e em casos extremos a nefrectomia pode ser considerada(1).

Manejo dos cistos de acordo com a classificação de Bosniak

Cisto I e II

Nenhuma avaliação complementar é necessária. Se não for possível diferenciar entre II e IIF estará indicado o acompanhamento com exames de imagem. Pode ser feito incialmente após seis meses e, se não houver mudança, uma vez por ano.

Cisto IIF
Apesar de ser considerada benigna esta lesão deve ser monitorada e sua estabilidade documentada. O seguimento com TC é uma maneira efetiva de manejar estes cistos, já que se a lesão permanecer estável é altamente sugestiva de doença benigna, ao passo que qualquer alteração indica um processo neoplásico. Num estudo conduzido em 42 pacientes que tiveram acompanhamento por dois anos, dois pacientes tiveram alterações nas lesões (espessamento dos septos) e foram submetidos a cirurgia com achado de neoplasia cística(2).

Cisto III
Em caso de dúvida, se a lesão for IIF ou III, poder-se-á utilizar a ressonância magnética (RNM). A RNM, apesar de não detectar calcificações, é especialmente útil para caracterizar o conteúdo interno do cisto, como sangue ou mucina, e é mais sensível que o ultra-som e a CT para mostrar o realce dos septos internos. A combinação de irregularidade da parede com realce intenso da mesma tem uma alta correlação para malignidade, respectivamente, 71% e 78%(9). Em caso de incerteza, pode-se ainda realizar RMN seriada em 3, 6 e 12 meses. Nos casos enquadrados como categoria III está indicada a remoção cirúrgica.


Figura 3 - Cisto Bosniak III caracterizado por septos grosseiros com realce, mas sem realce do conteúdo.


Figura 4 - Cisto Bosniak IV caracterizado pelo aparecimento de nódulo sólido dentro do cisto com realce (seta), evidenciado macroscopicamente pelos nódulos sólidos amarelados que confirmam carcinoma de células renais (produto de nefrectomia parcial).

Cisto IV
Devido à alta taxa de malignidade 85%-100% está indicada a remoção cirúrgica.

Técnica cirúrgica

Quando existir a determinação por imagem de cisto complexo Bosniak III ou IV a remoção cirúrgica é indicada pelo risco de malignidade. O cirurgião deve fazer o possível para preservar o rim desses pacientes, pois os indivíduos acometidos com carcinoma renal variante cística têm uma evolução relativamente "benigna". Uma análise recente de carcinoma renal relacionado a cistos renais revelou que possuem grau nuclear médio de 1.1, possuem tamanho médio de 3,4 cm e com seguimento médio de 43 meses houve 100% de recorrência; isso mesmo para tumores maiores(12).

A cirurgia preservadora de parênquima renal pode ser realizada através da enucleação, ressecção em cunha (tumores mesorrenais) e ressecção polar. A enucleação deve ser evitada pelo maior risco de margem positiva em caso de comprometimento da cápsula tumoral e mais ainda pelo risco de ruptura do cisto durante a remoção. Uma pequena margem de pelo menos 1 mm deve ser deixada ao redor da lesão.

A via laparoscópica é uma opção atual e proporciona os benefícios aos pacientes em termos de menos dor pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar, menos sangramento, estética e retorno mais rápido às atividades normais em relação à cirurgia convencional aberta. Na Disciplina de Urologia da Unifesp, de novembro de 2000 a junho de 2006, 76 nefrectomias parciais laparoscópicas, para tumores foram realizadas, sendo 13 indicadas por cisto complexo Bosniak III ou IV e 4 casos (31%) revelaram lesão benigno na análise histológica final. Nenhum caso teve margem positiva e todos os pacientes estão livres de recorrência naqueles que revelaram carcinoma de células renais.

Conclusão

A prevalência dos cistos renais varia de acordo com a idade e a população estudada. Contudo são lesões freqüentes, em sua maioria benigna e assintomáticas. Podem ocorrer isoladamente, múltiplos ou bilaterais. Raramente evoluem para ruptura, hemorragia, dor, infecção ou causam hipertensão. Os cistos apresentam características bem definidas na tomografia computadorizada e são classificados, segundo Bosniak, quando apresentam categoria III ou IV se recomenda a remoção cirúrgica de preferência com preservação do rim; a nefrectomia parcial laparoscópica é hoje uma opção segura e proporciona benefícios aos pacientes com relação a cirurgia convencional.




Bibliografia
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2. I srael G, Bosniak MA. An Update of the Bosniak Renal Cyst Classification System. Urology 2005; 66: 484-488.
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4. Darmandy EM, Offer Y, Woodhouse MA. The Parameters of the Aging Kidney. J Urol 1973; 109:195.
5. Bosniak MA. The Current Radiological Approach to Renal Cysts. Radiology 1986; 158: 1-10.
6. Clayman RV, Surya V, Miller RP et al. Pursuit of the Renal Mass. Is Ultrasound Enough? Am J Med 1984; 77:218
7. Ravine D, Gibson RN, Donlan J, Sheffield LJ. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Study: Specificity data for Inherited renal Cystc Disease. Am J Kidney Dis 1993; 22: 803.
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