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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



A prática clínica em doenças reumáticas
Infecção urinária na infância: aspectos atuais
Urinary infection in childhood: a review


Adriano Calado
Doutor pela Unifesp-EPM. Professor adjunto da Universidade Estadual de Pernambuco.
Antônio Macedo Jr.
Professor livre-docente e chefe do Setor de Urologia Pediátrica da Unifesp-EPM e coordenador do NUNEP (Núcleo de Urologia Pediátrica da Escola Paulista: www.nunep.orb.br).

Unitermos: infecção urinária, Pediatria, revisão.
Unterms: urinary infection, Pediatrics, a review.

Numeração de páginas na revista impressa: 151 à 162

Resumo


O importante tema da UTI em Pediatria é revisto em todos os seus aspectos, com ênfase na elevada freqüência, classificação, diagnóstico clínico, laboratorial e por exames de imagem, tratamento curativo e profilático. Os autores destacam, em especial, a importância do diagnóstico e da terapêutica precoces, visando garantir à criança melhor qualidade de vida.

Introdução

A infecção do trato urinário (ITU) é causa comum de febre em crianças e provavelmente a maior causadora de lesão renal. Por essa razão, os principais objetivos no manuseio da ITU são o diagnóstico precoce, tratamento adequado e identificação de fatores de risco para lesão renal, desde o primeiro episódio.

A prevalência de ITU em crianças de dois meses a dois anos de idade é alta (aproximadamente 5%). Varia de acordo com o sexo da criança, sendo de 8,1% em meninas e 1,9% em meninos, para crianças com idade entre um e dois anos. Durante o primeiro ano de vida a ITU ocorre com maior freqüência nos meninos, sendo que os não circuncisados apresentam de 5 a 20 vezes maior probabilidade de adquirir infecção urinária, quando comparados com os circuncidados.

Diversos estudos publicados comprovam que crianças menores, principalmente abaixo dos dois anos de idade, apresentam maior probabilidade de apresentar lesão renal como conseqüência de uma infecção urinária. A ocorrência de refluxo vesicoureteral (RVU) também é maior nesta faixa etária. Infelizmente, é nesta idade que o diagnóstico é mais difícil, pois os achados geralmente são inespecíficos.

Neste artigo os autores trazem uma atualização dos mais recentes conhecimentos sobre ITU e, de maneira sistemática, discutem aspectos com relação à detecção, tratamento e avaliação da infecção urinária. As referências foram cuidadosamente selecionadas baseando-se no conceito atual da Medicina baseada em evidências.

Classificação

Do ponto de vista prático, as infecções urinárias podem ser classificadas em dois tipos: infecção inicial e infecções recorrentes, sendo estas últimas subdivididas em bacteriúria não resolvida durante tratamento (tratamento inadequado), bacteriúria persistente e reinfecção. A Figura 1 demonstra a classificação funcional das ITU em crianças.

Diagnóstico

História e exame físico

O diagnóstico precoce da ITU é essencial para início do tratamento adequado e prevenção de lesão renal. Neonatos e crianças pequenas geralmente apresentam apenas sinais inespecíficos, como febre, irritabilidade, vômito, diarréia, inapetência. Sempre que houver suspeita de ITU nesta faixa etária deve ser colhida uma amostra de urina.

Crianças maiores podem apresentar sintomas específicos do trato urinário como disúria, polaciúria, dor suprapúbica, urgência e incontinência.

O exame físico geralmente não apresenta sinais específicos de infecção urinária. Em alguns casos pode ocorrer palpação dolorosa na região suprapúbica e lombar. Alguns achados podem sugerir patologias associadas, como cicatrizes ou alterações na região sacral, sugerindo bexiga neurogênica.


Figura 1 - Classificação funcional das ITU.



Exames complementares
Amostras adequadas de urina, que possibilitem o diagnóstico preciso de infecção urinária, podem ser difíceis de obter em crianças menores. Existem quatro maneiras principais de obter a amostra de urina: a) bolsa plástica adaptada à região perineal; b) micção espontânea, com coleta do jato médio; c) cateterismo uretral; e d) punção suprapúbica.

O padrão-ouro no diagnóstico da ITU é a amostra obtida por punção suprapúbica (PSP). Este é um procedimento rápido e seguro, mesmo em neonatos. Qualquer quantidade de bactérias é sinônimo de infecção urinária (Tabela 1).

Apesar de todas as vantagens e da segurança, este ainda é um procedimento visto com restrições por pais e por alguns médicos.

A urina obtida através do cateterismo uretral, quando realizado por técnica asséptica, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 99%, comparada com amostras obtidas por punção suprapúbica. O cateterismo necessita de pessoal treinado, principalmente no caso de neonatos, meninas e meninos não circuncidados.

Nas crianças que já apresentam controle vesical pode ser obtida amostra de urina através de micção espontânea com coleta do jato médio em recipiente estéril. Este tipo de coleta apresenta boa sensibilidade e especificidade; no entanto, só pode ser realizado em crianças maiores.

Dentre as opções apresentadas, a coleta de urina através de bolsa plástica representa a opção com maior índice de falhas. A principal crítica a este método é o inaceitável índice de falso-positivos. Se considerarmos que a prevalência de ITU é de 5%, então 85% das culturas positivas obtidas através da coleta com bolsa plástica serão falso-positivas. A única justificativa para a permanência deste método de coleta de urina é o seu caráter não invasivo e a facilidade de realização.

A cultura quantitativa de urina é o principal exame no diagnóstico da infecção urinária. No entanto, como a interpretação do resultado leva no mínimo 24 horas, alguns outros testes indiretos podem ser realizados durante a análise de rotina (urina I) para determinar a presença de infecção. Existem quatro principais alterações que podem ocorrer no exame sumário de urina e sugerem ITU: 1) presença de leucocitúria (> 5 leucócitos por campo); 2) presença de bactérias; 3) estearase leucocitária urinária positiva; e 4) nitrito urinário (+). A combinação destes testes pode sugerir em qual paciente a possibilidade de ITU é mais provável, possibilitando o início do tratamento. Entretanto, o exame de urina não pode substituir a cultura urinária.

A sensibilidade e especificidade dos testes urinários têm sido objeto de investigação nos últimos anos, na tentativa de determinar qual ou quais os exames que apresentariam maior correlação com a cultura de urina. Huichio e cols. conduziram recentemente uma metanálise com o objetivo de elucidar esta questão. Foram selecionados 48 estudos clínicos que preencheram os critérios de inclusão e os autores concluíram que a combinação de piuria (definida no artigo como contagem de leucócitos acima de 10 por campo) e bacteriúria foram os exames que obtiveram melhor correlação, sendo mais fidedignos quando a amostra de urina era colhida através de punção suprapúbica ou cateterismo. A análise multivariada mostrou que a técnica de coleta da amostra de urina influenciava significativamente os resultados dos testes, sendo que as amostras obtidas por PSP ou cateterismo apresentavam menor índice de resultados falso-positivos em todos eles.


Figura 2 - Ultra-som demonstrando ureter retrovesical dilatado compatível com megaureter.

Exames de imagem
Dados epidemiológicos mostram que 5% a 10% das crianças com ITU apresentam obstrução do trato urinário como patologia associada e 21% a 57% apresentam refluxo vesicoureteral. Portanto, torna-se necessária a avaliação do trato urinário através de métodos de imagem, na tentativa de estabelecer se existem patologias associadas que atuem como fatores de risco para ITU.

Os exames de imagem que têm sido descritos no contexto da avaliação de infecção do trato urinário são: ultra-som, cintilografia renal com DMSA, cistografia radioisotópica e uretrocistografia miccional (UCM). A urografia excretora está atualmente em desuso, enquanto a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética nuclear (RNM) têm sido propostas por alguns autores.

Ultra-som
A ultra-sonografia (US) é um exame absolutamente seguro, não invasivo e barato, que pode demonstrar alterações significativas do trato urinário superior e inferior, como hidronefrose, dilatação ureteral, redução do parênquima renal, hipertrofia da parede vesical, ureteroceles etc. Entretanto, estudos recentes têm questionado o papel do US na avaliação das crianças portadoras de ITU. Hoberman e cols., avaliando crianças portadoras de ITU submetidas a ultra-sonografia, relataram 12% de exames anormais. Baseados neste achado, os autores concluem que em crianças portadoras de ITU que realizaram ultra-som pré-natal com resultado normal, um novo ultra-som não trará nenhuma informação adicional.
Esta conclusão deve ser considerada com parcimônia, devido a diversas razões, principalmente pelo fato de ser um exame operador dependente, a qualidade do exame pré-natal pode deixar dúvidas quanto à presença de alterações no trato urinário. Além do mais, o ultra-som se mostra eficaz no diagnóstico de outras patologias que podem acompanhar o quadro de ITU, como a litíase. E, por último, no neonato em sepse urinária o ultra-som pode determinar a presença de um abscesso renal e/ou pionefrose.

Na avaliação especificamente da pielonefrite aguda o papel do ultra-som é controverso. Porém, sabe-se que mesmo em condições ótimas apresenta acurácia menor que a cintilografia com DMSA, a tomografia computadorizada e a RNM.
Mesmo considerando estas ressalvas, o ultra-som permanece como o primeiro exame de imagem na avaliação da criança com infecção urinária, podendo ser realizado a qualquer momento após o diagnóstico da ITU.

Uretrocistografia miccional (UCM)
A UCM permanece como um exame fundamental na avaliação da criança com ITU, pois permite o diagnóstico preciso do refluxo vesicoureteral. Além disso possibilita a visualização da uretra masculina em toda a sua extensão e o detalhamento anatômico da bexiga. Seus principais inconvenientes são a radiação e a necessidade de sondagem vesical.

A realização precoce da UCM (uma semana após início da ITU) apresenta segurança e eficácia comparáveis aos estudos realizados após três a seis semanas. McDonald e cols. recomendam a realização precoce da UCM, inclusive para diminuição da perda de seguimento dos pacientes portadores de ITU.


Figura 3 Uretrocistografia miccional
mostrando refluxo vesicoureteral bilateral.


Cistografia radioisotópica
A cistografia radioisotópica direta apresenta vantagem sobre a UCM convencional por não submeter o paciente a radiação; entretanto permanece a necessidade do cateterismo vesical. Pelo detalhamento anatômico precário que fornece, em geral fica reservada para o acompanhamento das crianças portadoras de refluxo vesicoureteral.


Figura 4 - Cistografia radioisotópica demonstrando refluxo vesicoureteral à direita.

Cintilografia renal com DMSA
A cintilografia renal com DMSA é considerada o padrão-ouro na detecção de lesões renais ocasionadas pela pielonefrite, tendo substituído a urografia excretora com vantagens. Alguns autores têm sugerido que a cintilografia com DMSA também pode apresentar vantagens quando realizada durante o quadro de pielonefrite aguda (PNA); entretanto não existe consenso quanto a esta indicação.

Quando utilizada para detecção de lesões renais pós-pielonefrite, é recomendado que o exame seja realizado seis meses após o episódio de PNA.

Tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM)
A TC e RNM têm demonstrado bons resultados na avaliação da pielonefrite aguda e na detecção de cicatrizes renais. Porém o uso destes exames é restrito na avaliação da criança com ITU, devido ao seu alto custo e necessidade de sedação anestésica para sua realização.

Dentre todos os exames apresentados a ultra-sonografia (US) e a uretrocistografia miccional (UCM) são os principais exames de imagem nos pacientes portadores de ITU. A Figura 5 demonstra o algoritmo de avaliação das crianças portadoras de ITU adotado no Serviço de Urologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina - Unifesp.

Deve-se ressaltar que para a realização da UCM e/ou cistografia radioisotópica se deve aguardar o término do tratamento antibiótico e início da profilaxia.



Tratamento

O tratamento das ITU na infância apresenta dois principais objetivos: terapêutica rápida e eficiente para minimizar a possibilidade de lesões renais decorrentes da infecção e estabelecer fatores de risco para novas infecções determinando condutas para controle.

O tratamento da infecção urinária estabelecida depende, inicialmente, da idade da criança e da gravidade do quadro. Pacientes com aparente toxemia, desidratados ou incapazes de manter uma ingesta oral adequada devem iniciar o tratamento com antibioticoterapia parenteral. Geralmente estes pacientes apresentam melhora do quadro dentro de 24 a 48 horas, sendo então possível a mudança para terapia oral. A Tabela 2 demonstra os principais agentes utilizados no tratamento das ITU em crianças. Neonatos com provável quadro de pielonefrite aguda também são candidatos à terapia parenteral.

Nos casos mais leves e nas crianças maiores, o tratamento oral deve ser preconizado desde o início. Agentes que apresentam excreção urinária, mas que não apresentam níveis séricos adequados, como o ácido nalidíxico e a nitrofurantoína devem ser evitados, principalmente nos quadros febris. Na maioria dos casos o tratamento com antibióticos é mantido por 7 a 10 dias (casos não complicados). Nos casos graves o tratamento deve ser mantido por 14 dias.

Hoberman e cols. comprovaram, em estudo prospectivo e randomizado, que não existe diferença estatisticamente significativa no resultado do tratamento da ITU febril (pielonefrite) quando as crianças são tratadas com terapia oral ou parenteral.

No início deste ano o grupo Cochrane realizou revisão sistemática acerca do tratamento da pielonefrite em crianças. Foram selecionados 18 estudos clínicos que incluíam 2.612 crianças. Os autores chegaram à conclusão de que não existe diferença estatística na eficácia do tratamento parenteral durante três dias, seguido de terapia oral (com duração total do tratamento de 10 a 21 dias), quando comparada à terapia parenteral durante 7 a 10 dias, seguida de terapia oral. Portanto, quando a criança apresenta quadro de pielonefrite com necessidade de terapia parenteral, não existe consenso sobre a melhor duração deste esquema. Outras duas conclusões desta revisão sistemática merecem menção são: a) a terapia com aminoglicosídeos em dose única diária é igualmente segura e eficaz, comparada ao mesmo tratamento com doses a cada 8 horas; e b) até o momento não existe evidência da superioridade dos aminoglicosídeos com relação as cefalosporinas de terceira geração, no tratamento parenteral da pielonefrite.

Após o término do tratamento a criança é mantida em profilaxia até completar a avaliação radiológica.



Tratamento profilático

Nas crianças que apresentaram anteriormente algum episódio de ITU o risco de novas infecções é elevado, podendo chegar até 30%. Os fatores de risco para recorrência mais conhecidos são o refluxo vesicoureteral e a disfunção do trato urinário inferior (disfunção miccional). Nesses casos é recomendado que a criança permaneça utilizando antibióticos em baixa dosagem, visando de evitar novas infecções.

Williams e cols., no início deste ano, realizaram revisão sistemática da literatura na tentativa de determinar a eficácia da profilaxia na prevenção de infecções urinárias recorrentes. A primeira constatação desta revisão foi que apenas quatro estudos preenchiam os critérios de inclusão e mesmo assim apresentavam baixa qualidade metodológica. Um estudo foi classificado como grau de recomendação "C", dois com grau de recomendação "B" e apenas um tinha grau de recomendação "A". Os autores concluem que, embora os quatro estudos demonstrem significativa redução na taxa de novas infecções urinárias com a utilização da profilaxia, a evidência de que esta prática seja realmente responsável pela redução das ITUs é pequena. Portanto, sugerem que novos estudos sejam realizados com melhor metodologia (estudos clínicos randomizados, duplo-cegos, placebo controlados).

Conclusão

O conhecimento a respeito da infecção do trato urinário em crianças vem passando por constante evolução. A realização de revisões sistemáticas e metanálises sobre o assunto tem demonstrado que várias condutas correntes apresentam poucos estudos com bom nível de evidência que possam comprovar seus reais benefícios.




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