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Prática Clínica
Fenômeno de Raynaud: do diagnóstico ao tratamento
Raynaud phenomenon: from diagnosis to treatment


Thelma Larocca Skare
Professora titular da Disciplina de Reumatologia do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.
Ana Maria Gori Gomes
Denise Torejane
Juliana Merheb Jordão
Rodrigo Fernando Ghiggi
Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.
Trabalho realizado pelo Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

Endereço para correspondência: Thelma L Skare - Rua João Alencar Guimarães, 796 - CEP 80310420- Curitiba - PR - E-email: tskare@onda.com.br
Recebido para publicação em 03/2006. Aceito em 05/2006.

Unitermos: fenômeno de Raynaud, trabalho repetitivo, exposição ao frio, tabagismo, vasodilatação
Unterms: Raynaud's phenomenon, repetitive work, exposure to cold, tobacco use, vasodilation.

Numeração de páginas na revista impressa: 100 à 110

Resumo


Fenômeno de Raynaud, uma desordem vascular desencadeada, sobretudo, pelo frio ou estresse, resulta de um vasoespasmo exagerado das arteríolas e capilares digitais. Os quirodáctilos e, menos comumente, os pododáctilos são afetados; lobo da orelha, lábios, nariz e mamilos podem também estar envolvidos. Esse artigo revê alguns aspectos de diagnóstico e manejo dos sintomas.

INTRODUÇÃO

Hipersensibilidade ao frio é fato corriqueiro. Um estudo observacional, envolvendo aproximadamente 7.000 pessoas, avaliou os relatos de hipersensibilidade a baixas temperaturas na população geral. Quase 88% dos avaliados responderam "sim" à pergunta: "As pontas dos seus dedos das mãos e pés geralmente são sensíveis a baixas temperaturas?"

O achado de pele fria e com cianose não demarcada nos dedos, mãos e membros é considerado como uma resposta normal à exposição ao frio e não deve ser superestimado. Inversamente, mais de 80% dos pacientes com fenômeno de Raynaud, avaliados por médicos inexperientes, são diagnosticados como portadores de uma simples resposta psicogênica exacerbada a baixas temperaturas. Todavia, o fenômeno de Raynaud pode representar uma manifestação clínica de uma doença subjacente grave ou ser o primeiro sinal de uma isquemia crítica de um dedo ou membro(1).

O quadro clínico típico de um paciente com fenômeno de Raynaud ocorre em um ou diversos dedos simultaneamente, após a exposição ao frio ou a uma situação de estresse emocional, e se espalha simetricamente a todos os dedos de ambas as mãos. A área afetada toma uma coloração branca, agora bem delimitada, seguida de cianose. O ataque termina com um reestabelecimento rápido do fluxo sangüíneo digital, que se manifesta por ruborização da pele (hiperemia reativa). Esses ataques são acompanhados de disestesias e o seu final é caracterizado por ocorrência de uma hipertermia dolorosa(2,3).

O termo "fenômeno de Raynaud" é usado atualmente para descrever esta seqüência episódica de vasoconstrição reversível das pequenas artérias digitais, arteríolas pré-capilares e junções arteriovenosas cutâneas. Estudos disponíveis constatam que o elemento fundamental ao desencadeamento das crises é a presença de um limiar de tolerância reduzido aos fatores desencadeantes (tais como frio, estresse emocional e vibração) nos indivíduos afetados quando comparados com o grupo-controle(1,2).

FENÔMENO, SÍNDROME E DOENÇA DE RAYNAUD

Fenômeno, síndrome e doença de Raynaud usualmente são apresentados em conjunto. Contudo, são situações distintas(3).

Fenômeno de Raynaud - como já foi comentado -, seja ele primário ou secundário, é o termo que representa as alterações tipicamente trifásicas (palidez, cianose e hiperemia) descritas por Maurice Raynaud, embora formas incompletas sejam aceitas como válidas(1).

Doença de Raynaud (também chamado de fenômeno de Raynaud primário ou idiopático) designa a ocorrência de vasoespasmo em casos nos quais não se detecta doença subjacente por pelo menos dois anos após o início dos sintomas. Caracteriza-se pela ausência de necrose ou ulcerações, ausência de uma causa secundária detectável com base na história clínica e exame físico geral do paciente, capilares periungueais normais, anticorpo antinuclear negativo, velocidade de hemossedimentação normal. Afeta pessoas com idade entre 15 e 45 anos. O diagnóstico é feito, em geral, dois anos após o início dos sintomas se não houver desordem causal subjacente. Pode estar associado com vasoespasmo coronariano ou hipertensão pulmonar primária. Não há alteração histológica detectável nas artérias digitais(2,3).

Já a terminologia de síndrome de Raynaud (ou fenômeno de Raynaud secundário) é reservada para os casos associados a uma desordem primária reconhecida. Pode ser unilateral, assimétrico afetando, por vezes, apenas um ou dois dedos. Tem pior prognóstico e maior morbidade que a forma primária(2,3).

Essa diferença de nomenclatura traz implicações para o entendimento e o acompanhamento da doença, mas não pode ser considerada de maneira rígida. Há pacientes que desenvolveram esclerodermia 14 anos após o diagnóstico do fenômeno de Raynaud(2).


Figura 1- Fenômeno de Raynaud - fase isquêmica.

FISIOPATOLOGIA

A clássica mudança trifásica da coloração da pele, freqüentemente bem emarcada, segue os eventos fisiológicos do vasoespasmo arterial digital e sua resolução.

Na primeira fase o vasoespasmo arterial reduz o fluxo sangüíneo nos capilares digitais, causando isquemia e palidez. Surgem parestesias, dormência e dor local. Na segunda fase os capilares e as vênulas distais se dilatam reflexamente e o sangue, rico em carboxiemoglobina, produz a cianose. Com o reaquecimento o vasoespasmo se resolve e as artérias sofrem vasodilatação, permitindo que o sangue oxigenado flua pelos capilares e vênulas já dilatadas, gerando o rubor da terceira fase. Eventualmente, o tônus vascular e a coloração da pele dos dedos retornam ao natural(1,4).

A regulação normal do fluxo sangüíneo periférico depende de diversos fatores, incluindo o tônus vascular intrínseco, atividade nervosa simpática, substâncias neuroumorais circulantes e viscosidade do sangue(4).
A razão para uma resposta vasodilatora exacerbada nos pacientes com fenômeno de Raynaud é incerta, mas pode refletir uma anormalidade subjacente dos vasos sangüíneos superficiais, relacionada à fisiopatologia do vasoespasmo(4,5).

Em casos de fenômeno de Raynaud primário existem duas teorias principais para explicar o vasoespasmo que são: 1) uma atividade nervosa simpática aumentada; e 2) uma anormalidade local dos vasos digitais.
Hipersensibilidade dos receptores a2-adrenérgicos e serotoninérgicos dos vasos das extremidades seriam fatores contribuintes para este processo. Além disso, uma redução na pressão digital pode influenciar no vasoespasmo periférico em resposta a variação pressórica(1,5).

Já, em casos de fenômeno de Raynaud secundário, a fisiopatologia estaria relacionada à da doença subjacente, envolvendo oclusão das artérias digitais, diminuição da pressão arterial periférica, espessamento da parede vascular ou aumento na viscosidade sangüínea(6). A contribuição exata de cada um destes fatores permanece incerta. Conseqüentemente, o atual tratamento para esta desordem não fornece completo alívio dos sintomas(5,6).

A hipótese de hiper-reatividade vascular local aos estímulos simpáticos explica muito do processo fisiopatológico. Uma série de trabalhos de pesquisa demonstrou que a vasoconstrição adrenergicamente mediada e induzida pela exposição ao frio ocorre independentemente da depressão dos mecanismos contráteis ou da diminuída liberação de noradrenalina. Uma hipersensibilidade e um "up regulation" dos receptores a2-adrenérgicos (com uma depressão relativa da atividade dos receptores a1 em resposta ao frio) conduzem a uma resposta vasoconstritora exagerada com liberação de noradrenalina(1,6).

Em condições associadas com crioglobulinemia e crioaglutininas se estabeleceu bem o papel da hiperviscosidade sangüínea para as fases isquêmica e cianótica do fenômeno de Raynaud. Nessa situação, o mecanismo pode envolver a oclusão arterial franca ou uma diminuição do fluxo sangüíneo necessário para manter a pressão sangüínea. Isso explica achados de fenômeno de Raynaud em casos de policitemia vera e macroglobulinemia de Waldenstrom(1,2).

O papel dos fatores vasoativos das plaquetas, de neuropeptídeos e do endotélio, no fenômeno de Raynaud, pode fornecer informações úteis na elucidação desta patologia. O papel do endotélio pode ser de particular importância, pois o endotélio tem papel fundamental na regulação do tônus vascular, produzindo vários fatores, tais como o fator de relaxamento derivado do endotélio, prostanóides, endotelina etc. Anormalidades da função endotelial podem ser responsáveis pela disfunção vascular vista em várias outras doenças, tais como hipercolesterolemia, hipertensão e diabetes mellitus. Tais anormalidades endoteliais têm sido extensamente estudadas em outras áreas da medicina, como, por exemplo, na indução de vasoespasmos na artéria coronariana. Aliás, tem sido proposto que angina, migrânea e fenômeno de Raynaud podem estar associados com uma deficiência generalizada nesta função(2,5,6).
A influência de processos mecânicos sobre os vasos também têm sido extensivamente estudada, principalmente no contexto do trabalho. Fatores como trauma local repetido ou estresse causam vasoconstrição na circulação periférica(7-9).

Outros elementos que podem atuar na exacerbação tanto do fenômeno de Raynaud primário como secundário são determinados medicamentos. A maioria deles promove vasoconstrição como os derivados da ergotamina, antagonistas b-adrenérgicos e contraceptivos orais. Alguns agentes quimioterápicos (especialmente a bleomicina) podem reduzir o fluxo sangüíneo por se associarem a fibrose perivascular. Estrógenos têm sido implicados em hiperviscosidade sangüínea e hiper-reatividade às catecolaminas(1-4).



EPIDEMIOLOGIA

A prevalência do fenômeno de Raynaud varia de 5% a 17%, de acordo com as populações estudadas, localização geográfica, clima, estação do ano e temperatura ambiental média(10). A duração, freqüência e severidade dos sintomas aumentam durante os meses mais frios(10).

Dos pacientes com Raynaud, 60% a 90% são mulheres. Estas têm mais comumente a forma primária de Raynaud ou a secundária associada com doenças do tecido conjuntivo. A idade média de início é 31 anos; 75% dos pacientes começam a ter sintomas antes dos 40 anos. O início dos sintomas ocorre primeiramente entre a menarca e a menopausa(2).

Homens com Raynaud geralmente são de idade mais avançada e têm uma incidência mais alta de arteriosclerose. Em crianças é uma condição rara e geralmente secundária(11,12).

História familiar de Raynaud primário ocorre em 14% a 36% dos pacientes(10,13). Poucas informações são disponíveis nesta situação, mas alguns sugerem um padrão de herança dominante. Um estudo sugere haver um aumento de cinco vezes na chance de um indivíduo vir a desenvolver o fenômeno se houver história familiar positiva(10). O fenômeno de Raynaud é mais prevalente nos pacientes com esclerodermia; relata-se sua ocorrência em 80% a 90% dos pacientes com esta doença(14). Além disso, a sintomatologia do Raynaud está presente em 33% dos pacientes no momento do diagnóstico da esclerodermia(14).

Certas ocupações aumentam o risco de desenvolver tal doença como é o caso de lenhadores e mineradores que usam equipamento vibratório. O Raynaud induzido por vibração se inicia pela manhã, anteriormente à jornada de trabalho. A freqüência dos ataques e extensão do número de falanges afetadas é proporcional ao tempo de exposição(9,15). Em casos avançados, os episódios de Raynaud podem ser substituídos por uma aparência cianótica contínua dos dedos que, em raros casos (menos de 1%), pode evoluir com atrofia cutânea, necrose e gangrena. Estudos epidemiológicos relatam que a palidez digital induzida por vibração tem prevalência de 5% em países de clima temperado e 80% a 100% nos países nórdicos, demonstrando um efeito sinérgico entre a vibração e o frio(5,10).

CONDIÇÕES ASSOCIADAS

Uma metanálise de pacientes com fenômeno de Raynaud primário revelou que somente 12%, dos 639 casos revistos desenvolveram uma desordem secundária. Em média, o intervalo de tempo entre o início do quadro de fenômeno de Raynaud e o aparecimento de uma desordem secundária foi de dez anos. Neste mesmo estudo, os melhores preditores dessa transição foram: capilaroscopia alterada, telangiectasias cutâneas, edema em dedos ou esclerodactilia. Curiosamente, a presença de úlceras digitais, um dos critérios diagnósticos da esclerodermia, não se mostrou um bom preditor dessa transição(1,16). A Tabela 1 lista as principais doenças associadas ao fenômeno de Raynaud.

Em uma série de 267 pacientes, apenas 13 portadores inicialmente da forma primária de Raynaud evoluíram para a forma secundária ao longo seguimento. Outros estudos demonstraram tanto freqüências mais altas (26%) quanto mais baixas (3%) para esta transição(17,18).

O tabagismo (fator comprovado apenas em homens); existência de desordem auto-imune ou do tecido conjuntivo, alcoolismo (fator comprovado apenas em mulheres) e terapia de reposição hormonal estrogênica estiveram associados à incidência aumentada do fenômeno(1).

Interessantemente foi relatada uma possível associação entre infecção por Helicobacter pylori e fenômeno de Raynaud. Gasbarrini e cols. analisaram 36 pacientes que apresentavam simultaneamente infecção por H. pylori e Raynaud. Após sete dias de tratamento convencional para erradicação da bactéria se observou desaparecimento completo das crises de Raynaud, durante 12 semanas de acompanhamento em 17% dos pacientes. Nos demais, o tratamento esteve associado com redução da freqüência e do desconforto(19).


Figura 2- Fenômeno de Raynaud - fase cianótica.


Figura 3 - Fenômeno de Raynaud - lesões isquêmicas resultantes de vasoespasmo grave.

CLÍNICA

O fenômeno de Raynaud primário consiste em uma série intermitente de sintomas na ausência de mudanças tróficas. Ao exame físico o paciente se apresenta freqüentemente normal(6).

A descrição clássica é trifásica: palidez (pela vasoconstrição e diminuição súbita do fluxo arterial), cianose (as veias se relaxam mais rapidamente que as artérias e o sangue é dessaturado - Figura 2). No terceiro estágio, o que se vê é eritema e vasodilatação secundária. Essas três alterações ocorrem em dois terços dos pacientes. Nos demais, os achados são incompletos. A palidez é condição sine qua non para o diagnóstico. Ela deve envolver a área toda e não ser reticulada; além disso, deve-se estender até pelo menos a articulação interfalangiana distal(2).

O paciente costuma queixar-se de formigamentos, queimação e amortecimento na área afetada. O início é em geral abrupto e aparece após estresse psíquico ou exposição ao frio. Os dígitos das mãos são mais freqüentemente envolvidos, sendo raro o acometimento do polegar. Os dedos podem estar frios e pode haver transpiração excessiva. Os pulsos radial, ulnar e podálico estão facilmente palpáveis e normais. Esclerodactilia, espessamento e enrijecimento do tecido subcutâneo dos dedos podem desenvolver-se ao longo das falanges distais e leitos ungueais. Historicamente, 40% dos pacientes têm a participação progressiva dos dedos do pé; apenas 1% a 2% desenvolvem alterações exclusivamente nos dedos do pé. Em casos raros, o lóbulo da orelha, mamilos, a ponta do nariz e a língua estão envolvidos.

Se os sintomas do paciente são bilaterais e simétricos com envolvimento de múltiplos dígitos, existe uma chance maior de que o Raynaud seja primário. Se for assimétrico e envolver poucos dígitos, deve-se pensar no Raynaud secundário(1-3,6).

Quando a isquemia é prolongada ou intensa, podem ocorrer áreas de isquemia que resultam em cicatrizes estelares vistas nas pontas dos dedos(20).

Em uma série de 95 pacientes com Raynaud primário se observou que 31 queixavam-se de migrânea e que 37 tinham história familiar desta cefaléia: uma quantidade que oferecia diferença significativa em relação ao controle(13).

Uma causa secundária do fenômeno de Raynaud é sugerida pelos seguintes achados (Figura 4): início das manifestações após os 30 anos; episódios intensos, dolorosos, assimétricos ou associados com lesões cutâneas isquêmicas; características clínicas sugestivas de uma doença do tecido conjuntivo (por exemplo, artrite e função pulmonar anormal); presença de auto-anticorpos específicos, evidência de doença microvascular à microscopia dos capilares do leito ungueal, fotossensibilidade, lesões de pele, telangiectasias, artrite e medicações. História de angina ou de claudicação intermitente sugere arteriosclerose obliterante e a de tromboflebite migratória sugere tromboangeíte obliterante. Cefaléia, fadiga e estresse são queixas freqüentes em pacientes com Raynaud induzido pelo frio(2,6,21,22).

O exame físico deve incluir exame dos pulsos periféricos e manobras para a síndrome do desfiladeiro torácico(22). Os achados clínicos e laboratoriais do fenômeno de Raynaud primário estão descritos na tabela abaixo.


Figura 4 - Achados que sugerem uma causa subjacente para o fenômeno de Raynaud (no caso - esclerose sistêmica progressiva). A) Esclerose cutânea; B) Teleangiectasias na palma da mão.



EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares se dividem em dois grupos: os destinados a confirmar o diagnóstico de fenômeno de Raynaud e os destinados a procurar uma doença subjacente.

No grupo de exames destinados a fazer o diagnóstico do fenômeno de Raynaud se inclui a plestimografia, termocouple, ultra-som e arteriografia.

O termocouple é um teste destinado a medir as alterações da temperatura da pele do quinto dedo após sua imersão em água gelada por 20 minutos. Pacientes com Raynaud levam em média 30 minutos para recuperar a temperatura, ao passo que uma pessoa normal leva dez minutos. Um teste negativo não afasta a presença de doença, já que sua sensibilidade é baixa. Testes repetidos aumentam sua sensibilidade e especificidade. Tem a vantagem do baixo custo, da simplicidade na realização e da visualização direta dos ataques. Pacientes podem se queixar de dor pelo procedimento(15).

A aferição da pressão sistólica na falange média após exposição ao frio é um dos métodos mais efetivos na avaliação do fenômeno. Durante o ataque, a pressão local pode chegar a 0. É um método padronizado, com procedimento de resfriamento tolerável, boa sensibilidade e eficaz na avaliação do tônus arterial. Devido a sua confiabilidade é recomendado em casos de ações trabalhistas para confirmação do diagnóstico. Apresenta como desvantagens o alto custo, o tempo prolongado de execução do teste e a necessidade de profissionais experientes para sua realização(15).

A termografia, que mede o gradiente térmico ao longo do dedo, é uma variante desse procedimento.
A fotoplestimografia mede o aumento de volume do dedo pelo afluxo de sangue de cada pulsação. É útil na detecção de obstrução da artéria palmar ou digital. Um gradiente de pressão ³ 15 torr documenta a existência de doença obstrutiva, embora sintomas de Raynaud só aparecem com um gradiente maior que 30 torr.

O ultra-som pode ser usado para medir o fluxo sangüíneo. Ele e a plestimografia ajudam na localização e na determinação do grau de alteração do fluxo.
A arteriografia é raramente utilizada para diagnóstico do fenômeno de Raynaud. Só está indicada em pacientes com isquemia unilateral com o fim de diagnosticar uma possível obstrução orgânica potencialmente corrigível por cirurgia.

O laboratório no diagnóstico de Raynaud só é parcialmente bem-sucedido. Uma história bem documentada ainda é insubstituível. A anamnese se realizada adequadamente tem sensibilidade e especificidade próximas de 100%, sendo o melhor método diagnóstico(15).

Na pesquisa de uma desordem subjacente os principais exames laboratoriais a serem solicitados são: hemograma completo (avaliação de desordens policitêmicas, malignidade subjacente ou desordem auto-imune); uréia e creatinina (avaliar possível falência renal ou desidratação); TAP (para observar qualquer evidência de disfunção hepática); KPTT (para observar qualquer evidência de desordem do anticorpo antifosfolípide ou disfunção hepática); glicemia (para avaliar diabetes); TSH (para observar desordens da tireóide)(2,10).

Testes específicos são pedidos em casos selecionados e incluem: anticorpo antinuclear (pode ser positivo em desordens auto-imunes e é um teste a ser ordenado de rotina em pacientes com achados para estas doenças); viscosidade sérica (elevada em síndromes de hiperviscosidade tais como paraproteinemias); CPK (elevada em dano muscular como polimiosite e dermatomiosite); fator reumatóide (para artrite reumatóide, outras desordens auto-imunes e algumas formas de crioglobulinemia); sorologia para hepatite (positivo para B e C em muitos pacientes com crioglobulinemia); crioaglutininas (presente em infecção por micoplasma e linfomas); ácido vanilmandélico sérico, metanefrinas e catecolaminas (para avaliar feocromocitoma em pacientes selecionados); rastreamento de intoxicação com metais pesados (para observar pacientes com dor neuropática por envenenamento); GH (avaliar pacientes para acromegalia); fosfatase alcalina leucocitária (para avaliar leucemias em pacientes selecionados) (1,14,23).

Segundo os resultados de um estudo de metanálise realizada por Spencer-Green's, um anticorpo antinuclear positivo tem um valor preditivo positivo de 30% e um valor preditivo negativo de 93% para o diagnóstico das doenças do tecido conjuntivo(23).

A capilaroscopia periungueal é um teste fácil de ser executado e que fornece dados úteis quando se suspeita de uma doença do colágeno subjacente, principalmente a esclerodermia.
Essa técnica, originalmente descrita para uso de biomicroscópio, pode ser confortavelmente executada com um oftalmoscópio comum. Uma gota de óleo mineral é colocada na prega ungueal e o oftalmoscópio é colocado em quarenta dioptrias (+), resultando em um aumento de dez vezes. O instrumento é colocado perto, mas sem tocar no óleo. Em indivíduos normais, os capilares são vistos como alças regulares, finas, correndo perpendicularmente à base da unha.

Um indivíduo com esclerodermia possui o padrão capilaroscópico SD, que consiste em presença de capilares alargados, deformados, com dilatação da via aferente e eferente (aspecto em salsicha). Associado a isso existe desorganização marcante e áreas avasculares. Esse padrão não só auxilia no diagnóstico da esclerodermia, mas também ajuda a determinar o seu prognóstico. Quanto mais áreas avasculares, maior é a chance de que se trate de uma forma difusa da doença, que é mais grave.



As alterações capilaroscópicas podem preceder os sintomas da esclerodermia, ajudando a predizer quais os indivíduos com Raynaud que irão desenvolver essa doença.

A capilaroscopia pode ser de difícil visualização em indivíduos de cor escura ou naqueles que traumatizam a prega ungueal por trabalhos manuais ou técnicas de manipulação cuticular.
Um resumo dos testes usados para rastreamento de causa secundária do fenômeno de Raynaud está na Tabela 3.

TRATAMENTO

Existem muitas modalidades terapêuticas usadas no manejo do fenômeno de Raynaud. O tratamento desses pacientes deve ser adequado à severidade e à etiologia da doença.

A gravidade do fenômeno de Raynaud está relacionada ao número de fases observado. Assim, é mais provável que um fenômeno trifásico traga mais alterações tróficas para os membros do que um unifásico(3).

Medidas preventivas são benéficas para todos os pacientes e podem ser as únicas necessárias nos casos leves. Nestes, o uso da medicação oral deve se limitar aos episódios de vasoespasmo(2).

Medidas preventivas
Embora mais estudos sejam necessários para avaliar melhor o papel da temperatura e do ruído, ações preventivas no ambiente de trabalho devem ser enfatizadas. O Raynaud induzido por vibração pode ser revertido em 25% dos pacientes se eles mudarem de atividade no início dos sintomas. Enquanto não se fabricam máquinas mais adequadas, podem-se melhorar os efeitos destes instrumentos, segurando-os de maneira mais leve, usando-se velocidade mais baixa e usando-se luvas grossas e com propriedades anti-vibratórias(2,7,9).

Limitar a exposição a baixas temperaturas é o melhor método para impedir episódios do fenômeno de Raynaud. Manter o corpo inteiro aquecido durante o frio é uma estratégia chave(4,5). As terapias destinadas a reduzir o estresse emocional também podem ser úteis(10).

Evitar os agentes que causam a vasoconstrição também é importante (por exemplo, drogas simpaticomiméticas, clonidina, ergotamina e agonista dos receptores serotoninérgicos)(4).

Evitar o tabagismo é outra medida a ser utilizada, embora não existam estudos analisando o grau de evidência desta medida. O cigarro é deletério para qualquer portador de doença vascular periférica. Em indivíduos normais, fumar dois cigarros diminui o fluxo sangüíneo cutâneo em 40% ou aumenta a resistência vascular em 100%.

Treinamento com técnicas de biofeedback têm oferecido de ajuda, segundo vários investigadores, e pode ser útil em pacientes bem motivados. Existem certos pacientes que conseguem "abortar" um fenômeno de Raynaud usando manobras de rotação do braço: o paciente deve ficar de pé e balançar os braços continuadamente em círculos de 360° por um ou dois minutos(5,6). As principais medidas preventivas se encontram na Tabela 4.





Terapia farmacológica
Os principais medicamentos utilizados em Raynaud estão colocados de maneira resumida nas Tabelas 5 e 6.

Simpaticolíticos
As drogas simpaticolíticas são consideradas úteis no tratamento do fenômeno de Raynaud. Dos agentes simpaticolíticos atualmente disponíveis, somente o prazosin (bloqueador dos receptores a1-adrenérgico) foi bem estudado. Duas pesquisas demonstraram que o prazosin foi mais eficaz que o placebo. Os efeitos colaterais incluem palpitações, tontura, cefaléia, náusea e fraqueza(1,2,5).

Algumas das primeiras drogas a serem utilizadas para o tratamento do Raynaud foram a guanetidina e a reserpina. O uso dessas drogas é de eficácia questionável e tem como efeitos colaterais: depressão, hipotensão ortostática, úlcera péptica fadiga e impotência. A reserpina ainda tem sido usada, intra-arterial, em casos de necrose iminente de dígitos. Entretanto estudos controlados provam ser ineficaz.

A metildopa diminui a atividade simpática por ação periférica (causa depleção de catecolaminas e funciona como falso neurotransmissor) e centralmente (estimulando os receptores alfa-adrenérgicos os quais inibem estímulos simpáticos). Em doses de 250 a 1000 mg/dia tem sido descrita como capaz de trazer benefício sintomático, embora não tenha sido submetida a estudos controlados.

Estimuladores b-adrenérgicos
Tem sido utilizada a terbutalina ou agentes b2-agonistas, como bametan e isoxuprine oral, com efeitos aparentemente benéficos. A principal complicação desse tipo de terapia é a estimulação cardíaca(2).



Vasodilatadores
Os bloqueadores de canais de cálcio são os agentes mais extensamente usados para o tratamento do fenômeno de Raynaud. Não há nenhum estudo indicando a substituição de um bloqueador de canal de cálcio por outro em caso de falha terapêutica inicial. Embora os bloqueadores de canais de cálcio pareçam ser os melhores vasodilatores disponíveis para o tratamento do fenômeno de Raynaud, poucos estudos os compararam com outros vasodilatadores(1,6).

A nifedipina, dentre os bloqueadores de canais de cálcio, é a que tem maior efeito periférico e tem sido considerada eficaz em estudos controlados na dose de 10 a 20 mg, três vezes ao dia. Analisando-se cinco estudos comparando placebo com o uso de nifedipina no tratamento de Raynaud secundário à esclerodermia em pacientes com a forma primária da doença, observou-se que este medicamento é realmente eficaz, porém a magnitude do seu efeito é reduzida na forma secundária(24). Isto ocorre provavelmente devido à proliferação intimal concomitante ao vasoespasmo arterial na esclerodermia(24). Existe, no entanto, suspeita que possa ocorrer taquifilaxia com o uso de nifedipina. Pacientes com o fenômeno de Raynaud idiopático respondem melhor. Efeitos colaterais incluem rash facial, cefaléia, sensação de cabeça leve e edema(3,6). De maneira similar, o diltiazem também é efetivo em doses de 90 a 180 mg/dia. Verapamil, o bloqueador de canais de cálcio mais antigo, exerce uma função mais vigorosa em coração e não é efetivo em Raynaud. A nicardipine - um bloqueador de canal de cálcio mais recente com estrutura química similar a da nifedipina - também tem sido demonstrado como eficiente em pacientes com Raynaud primário, porém sem ter efeito na forma secundária(24).

Uma variedade de vasodilatadores de ação direta (nitroglicerina, hidralazina, papaverina, minoxidil, e niacina) está disponível, mas não foram estudados adequadamente em pacientes com fenômeno de Raynaud. O uso de combinações de vasodilatadores (por exemplo, um bloqueador de canais de cálcio associado com nitroglicerina) ainda não foi estudado.

Griseofulvina, ácido nicotínico, ciclandelato e papaverina são conhecidos como produtores de vasodilatação direta. Eles têm sido utilizados em um pequeno número de pacientes.

Descreve-se também o uso de nitratos tópicos, que melhoram a temperatura dos dedos, aumentam o fluxo sangüíneo e têm sido úteis para abortar ataques severos. Entretanto o seu uso tem sido questionado e fica difícil lançar mão de aplicações freqüentes. A nitroglicerina sublingual tem sido recomendada para pacientes que têm poucos ataques(1).

Outra classe dos agentes vasodilatadores são os inibidores da enzima de conversão da angiotensina I (IECAs), como o captopril. Esses agentes relaxam a musculatura lisa por diminuir a conversão de angiotensina-1 em angiotensina-2. A angiotensina-2 aumenta o cálcio intracelular dentro de células de músculos lisos. A dose usada é 25 mg, três vezes ao dia. Existe evidência de que a inibição da ECA pode reduzir os níveis de produção de endotelina(25).

Embora muitas destas drogas sejam utilizadas no tratamento do Raynaud, existem poucos estudos que consigam realmente provar a sua ação benéfica. Para constatar o nível de evidência de cada uma destas formas terapêuticas consulte a Tabela 6.

Medicações fibrinolíticas e drogas que inibem a viscosidade sangüínea
Os análogos da prostaciclina influenciam o metabolismo das prostaglandinas. PGE2 e I (prostaciclina) são vasodilatadores potentes e têm propriedades antiagregantes. Vários estudos foram feitos usando iloprost, um análogo da prostaciclina, o qual mostrou efeito em Raynaud de pacientes com esclerodermia. Quando comparado aos bloqueadores de canais de cálcio não demonstrou vantagem significativa(24). Efeitos colaterais incluem hipotensão, cefaléia, náuseas, vômitos.

Dentre as drogas que aumentam a fibrinólise, o estanazol é um esteróide anabólico que aumenta a fibrinólise e tem sido considerado útil por alguns investigadores. Efeitos colaterais incluem mal-estar, retenção de líquidos, amenorréia, acne, hirsutismo e hepatoxicidade(6,10).

Miscelânea
Um único estudo com pacientes portadores de esclerodermia evidenciou que o antagonista dos receptores tipo I da angiotensina (losartan) foi superior em reduzir a severidade dos ataques, quando comparado com a nifedipida de liberação prolongada(20).

Um estudo controlado constatou que a fluoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, melhorou os sintomas do fenômeno de Raynaud(26).

A pentoxifilina aumenta a deformabilidade da célula vermelha; a triiodotironina produz hipertireoidismo e isso melhora o Raynaud(3).

O óxido nítrico, que é um vasodilatador, inibidor de agregação plaquetária e inibidor da proliferação de células de musculatura lisa, vem sendo utilizado experimentalmente. Tem um efeito em pressão da artéria pulmonar quando utilizado em aerossol(25).

Acredita-se que inibidores da fosfodiesterase, como o sildenafil, devido à sua ação na redução da hipertensão pulmonar, possam ser eficazes no tratamento de isquemia digital severa. Ele atua gerando aumento dos níveis de guanosina cíclica monofosfato nas células musculares dos vasos, promovendo vasodilatação em uma hora. Kumana e cols.(27) utilizaram o medicamento em três mulheres portadoras de doença auto-imune e Raynaud e observaram melhora subjetiva e objetiva imediata após o início da terapia.

Sibell e cols. descreveram o uso de eletrodos estimulantes da medula espinhal (no tratamento de Raynaud avançado e refratário. O tratamento, aplicado em uma paciente com isquemia importante, resultou em melhora imediata da perfusão digital e alívio da dor. Após meses de acompanhamento a melhora se manteve, inclusive com regressão das úlceras preexistentes e da distrofia ungueal. A recorrência dos sintomas ocorreu após oito anos(28).

Intervenção cirúrgica

Simpatectomia

O papel da simpatectomia torácica no tratamento do fenômeno de Raynaud ainda não está bem estabelecido(1,2).

A simpatectomia digital localizada, que envolve técnicas microcirúrgicas, é considerada segura e pode melhorar a circulação sangüínea digital imediatamente, mas seu uso deve ser limitado aos pacientes com isquemia digital severa que não responde ao tratamento conservador(5,6).

Esse procedimento pode ser substituído por infiltração do simpático cervical com anestésico local em dias alternados por uma a duas semanas(2,5,6).

Outra técnica proposta é a simpatectomia digital acompanhada de "descascamento" da adventícia das artérias digitais(1,2).

As principais técnicas e indicações cirúrgicas estão listadas na Tabela 7.

Tratamento das crises isquêmicas agudas
Em uma crise isquêmica aguda, um bloqueador de canal de cálcio de ação rápida, tal como a nifedipina (10 a 30 mg de 8/8 horas), deve ser administrado juntamente com um agente antiagregante plaquetário, como a aspirina. Um bloqueio anestésico do dedo ou do punho com lidocaína ou bupivacaína (sem vasoconstritor) alivia não somente a dor, mas produz também uma simpatectomia química localizada que reverte o quadro de vasoconstrição aguda. Anticoagulação de curta duração (48 a 72 horas) com heparina é usada em casos de isquemia crítica persistente, na evidência de doença oclusiva de grandes artérias ou ambos. A simpatectomia digital localizada é utilizada em casos refratários(2).

Tratamento das úlceras e da necrose
Quando ocorre infarto digital e gangrena, o melhor é esperar pela demarcação dos tecidos viáveis (auto-amputação). Entretanto, se existir superinfecção bacteriana, a intervenção cirúrgica poderá estar indicada.

PROGNÓSTICO

O Raynaud primário tem prognóstico muito bom, com mortalidade nula e pequena morbidade(10,14).

No Raynaud secundário, o prognóstico está relacionado ao da doença subjacente, ao curso prolongado, a episódios de recorrentes de isquemias e ulcerações, à severidade da isquemia e efetividade do manejo em restaurar a circulação. A doença subjacente à causa do Raynaud influi de maneira decisiva no prognóstico do paciente.

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Todo o paciente com fenômeno de Raynaud deve ser avaliado em busca de sinais e sintomas sugestivos de doença subjacente. Os portadores do fenômeno de Raynaud com menos de 20 anos de idade que não apresentam sintomas ou sinais de causa secundária (ectoscopia digital e a microscopia dos capilares do leito ungueal) podem ser seguidos sem submeter-se a outros testes específicos.

No manejo inicial destes pacientes se inclui evitar exposição ao frio e o estresse. O tratamento farmacológico deve ser instituído apenas em ataques persistentes, muito freqüentes e/ou incapacitantes. A presença de úlceras digitais dita a intervenção com terapia vasodilatadora. Os bloqueadores dos canais de cálcio são medicamentos de primeira escolha. A dose deve ser aumentada até que os benefícios sejam notados ou até a dose máxima tolerada ser alcançada. O tratamento da doença auto-imune subjacente pode reduzir a freqüência e a severidade dos ataques do fenômeno de Raynaud, embora o padrão e o ritmo dos ataques sejam freqüentemente independentes do comportamento da doença de base.

Os pacientes que têm uma crise isquêmica aguda devem rapidamente ser avaliados para determinar a causa subjacente e iniciada terapia vasodilatora e antiagregante plaquetária. A chave do tratamento da isquemia crítica é a intervenção precoce.

No seguimento desses pacientes a monitoração visa o manejo das úlceras nas pontas dos dedos, incluindo tratamento de infecções; contínua observação dos sinais de doenças associadas, uma vez que Raynaud pode preceder o desenvolvimento de manifestações destas condições por muitos anos.




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